Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия

Паралитическое косоглазие – обусловлено нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, при этом ограничено или отсутствует движение глаза в сторону пораженной мышцы.

Содружественное косоглазие – постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения.

Признаки

Содружественное косоглазие

Паралитическое косоглазие

Этиологический фактор

Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины

Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция

Сроки возникновения

Обычно до 3 лет

Неопределенные

Движения глазных яблок

В полном объеме

Ограниченны

Симметричность поражения

Чаще альтернирующее

Моно – или билатеральное

Соотношение первичного и вторичного углов отклонения глаза

Первичный угол равен вторичному

Вторичный угол больше первичного

Диплопия

Обычно отсутствует

Выражена

Конвергенция

Сохранена

Нарушена

Положение головы

Не изменено

Изменено

Головокружение

Отсутствует

Выражено

Восстановление функции

Обычно полное

Чаще неполное

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза, Вторичный угол отклонения – здорового.

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действи­тельное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории1.

Ортофория2 — правильное положение глазных яблок, когда центры ро­говиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал­лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

Мнимое косоглазие — означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии со­храняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) — означает тенден­цию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории — выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предваритель­но пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Одна­ко при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по про­фессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации от­клоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное от­клонение то одного, то другого глаза.

Способы определения угла косоглазия

Самым простым и ориентировочным спо­собом является определение угла косо­глазия по Гиршбергу (рисунок 16.3). На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно от­ражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положе­нии отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки — 45, между ними — 30, за лимбом — 60 градусов, и более

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор (рисунок 16.4) — прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе. Рисун-

ки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном — кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом — с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различны­ми). При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С. С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор — компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения —угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения —угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста. Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым — зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один — красный, два — зеленых и один — белый. Если пациент видит все четыре кружка — у него бинокулярное зрение, только два красных — монокулярное зрение правым глазом, два зеленых — левым, пять кружков — у него наличие одновременного зрения.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и пред­ставляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность. Распространен­ность содружественного косоглазия — 6-8% среди населения детского возраста. Основными признаками содружественного косоглазия являются:

  1. движение глаз в полном объеме;

  2. угол вторичного отклонения равен первичному;

  3. отсутствие двоения.

Классификация содружественного косоглазия

По направлению отклонения глазных яблок:

  1. сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;

  2. расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;

  3. вертикальное.

Термины «эзофория», «экзофория» означают тенденцию к отклонению глаз­ного яблока, «эзотропия», «экзотропия» —явное отклонение.

У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации воз­никает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кну­три.

У 60% людей при расходящемся косоглазии — миопия, так как ослабление ак­комодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз от­клоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.

По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и на­рушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции на­рушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при мио­пии—недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зре­ния, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатераль­ным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головно­го мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.

Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.

Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодацион­ному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении оч­ков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливает­ся. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рожде­ния ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом вы­ражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомода­ционного содружественного косоглазия — аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связан­ные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнаталь- ном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопро­вождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в кли­нической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению — аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.

Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анор­мальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.

Скотома торможения — подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэ­тому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При моноку­лярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено парезом или параличом одной или не­скольких глазодвигательных мышц, связанным с травмой, опухолью, инфекцией и т.д.

Отличить паралитическое косоглазие от содружественного позволят следующие признаки: отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (второй больше первого), наличие двоения (диплопии).

Диплопия бывает часто очень тягостной, и больные предпочитают закрывать один глаз. Ее наличие связано с тем, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные (разноименные) точки сетчатки. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение кося­щего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устране­ние причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (ликвидация последствий травмы, удаление опухоли и т. д.).

Консервативное лечение заключается в стимуляции пораженной мышцы ме- дикаментозно или с использованием физиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к хирургическому. Оно также заключается в усилении пораженной мышцы и ослаблении антагониста. Иногда вмешательство выполняется на двух и более мышцах. В решении вопроса о сроках хирургическо­го лечения принимают участие соответствующие специалисты — онколог, невро­патолог и т. д.

Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, а также в результате повреждения этих нервов в мышцах или собственно мышц. 

Ядерные параличи наблюдаются преимущественно при кровоизлияниях, опухолях в оболочке ядер, нейросифилисе, прогрессирующем параличе, множественном склерозе, травмах черепа. 

Базальные и стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, заболеваний сосудов мозга. 

Орбитальные, т. е, мышечные, поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, миозиты), после ранений и т. п. 

Дифференциальную диагностику паралитического косоглазия нужно проводить с формами, которые не сопровождаются параличом наружных мышц глазного яблока. Такое состояние наблюдается при аномалиях прикрепления мышц, фиброзных или объемных процессах в глазнице. С этой целью проводят тракционный тест (табл. 1). 

Таблица 1

Правила определения пораженной мышцы при ограничении подвижности глаз 

Направление ограничения подвижности глаза

Пораженная мышца правого глаза

Пораженная мышца левого глаза

Вправо

Наружная прямая

Внутренняя прямая

Влево

Внутренняя прямая

Наружная прямая

Вверх

Верхняя прямая или ниж­няя косая

Верхняя прямая или ниж­няя косая

Вниз

Нижняя прямая или верх­няя косая

Нижняя прямая или верх­няя косая

Вверх—вправо

Верхняя прямая

Нижняя косая

Вверх—влево

Нижняя косая

Верхняя прямая

Вниз—вправо

Нижняя прямая

Верхняя косая

Вниз—влево

Верхняя косая

Нижняя прямая

Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия приведена в табл. 2. 

Таблица 2
Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия

Признак Содружественное косоглазие Паралитическое косоглазие
Объем движений глазного яблока Полный Ограничен в сторону пораженной мышцы
Угол косоглазия Первичный и вторичный углы отклонения одинаковые Первичный и вторичный углы отклонения разные
Двоение Отсутствует, характерна амблиопия Харктерно
Вынужденное положение головы Отсутствует Характерно

Лечение паралитического косоглазия начинается с лечения основного заболевания, которое обусловило возникновение косоглазия (последствия травмы, нейроинфекция, опухоль и пр.). Такие пациенты должны пройти обследование у невролога, при необходимости — у нейрохирурга. Важную диагностическую информацию врач получает после проведения электромиографии. Этой категории пациентов показаны электростимуляция пораженной мышцы, мускулотренер (упражнения на развитие подвижности пораженной мышцы), магнитостимуляция, иглорефлексотерапия. Не ранее чем через 6—12 мес. интенсивной терапии рекомендуется хирургическое вмешательство, которое включает пластику глазодвигательных мышц, усиление или ослабление мышечного баланса. В случае некомпенсированной гетерофории и астенопии назначают очки с призматическим стеклом. 

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология