Этапы лечения косоглазия и амблиопии

Лечение косоглазия и его осложнений

Поскольку косоглазие развивается на фоне других патологических состояний органа зрения, и симптомы обнаруживаются при уже развившемся заболевании, то, довольно часто, регулярное обращение к офтальмологу позволяет избежать и возникновения самого косоглазия и сопровождающих его осложнении.

Лечение косоглазия начинают с момента установления диагноза и устранения основного заболевания, следствием которого оно явилось. После устранения первопричины больным с косоглазием проводят комплексное многоэтапное лечение.

Оптическая коррекция

На первом этапе выясняется причина возникновения косоглазия, и создаются условия для нормальной зрительной работы. При выявлении нарушения рефракции назначается ее коррекция правильно подобранными очками или контактными линзами, которые подбираются после проведения многодневной циклоплегии с использованием раствора атропина в возрастной концентрации. Данная процедура необходима для выявления скрытой части дальнозоркости или исключения ложной части близорукости, созданной напряжением цилиарной мышцы, отвечающей за четкое зрение вблизи (спазм аккомодации).

Плеоптическое лечение косоглазия

Плеоптическое лечение косоглазия включает в себя целый комплекс мероприятий, цель которых — повысить и уровнять остроту зрения обоих глаз до возрастной нормы. Если функциональное снижение зрения (амблиопия) имеется или больше выражено на одном глазу, то назначается окклюзия (выключение из зрительной работы с помощью заклеивания) лучше видящего глаза. При постоянном косоглазии режим окклюзии попеременный, хуже видящий глаз заклеивается на один день, а лучше видящий на два и более, в зависимости от разницы остроты зрения. Лечение амблиопии – трудный и длительный процесс, для ускорения которого используются различные виды стимуляции сетчатки. В домашних условиях это засветы с помощью фотовспышки, перифовеальная пенализация, тренировки резервов аккомодации. В условиях офтальмологического отделения данному контингенту больных могут быть проведены более эффективные способы – компьютерные методики, лазеростимуляция. электростимуляция. магнитостимуляция. паттернстимуляция, цветолечение, при неправильной фиксации — макулотестер, монокулярное пространственное переориентирование с использованием засветов по Кюпперсу на безрефлексном офтальмоскопе.

Предоперационное ортоптическое лечение

Предоперационное ортоптическое лечение косоглазия начинается после создания относительного равенства зрения обоих глаз. Симметричное положение глаз возможно лишь при условии правильного пространственного восприятия объектов каждым глазом и создания мозгом единого зрительного образа путем совмещения изображений, полученных от каждого глаза. Хирургическое исправление косоглазия приводит к ортофоричному положению глазных яблок в орбите, но для правильного восприятия изображения у пациента до операции должно быть сформировано бинокулярное зрение. Во-первых, до излечения косоглазия строго обязательна попеременная окклюзия. Это позволяет избежать возникновения в головном мозге патологических механизмов борьбы с двоением: функциональной скотомы подавления и аномальной корреспонденции сетчатки. Начинают с самого простого – создания последовательных зрительных образов с помощью засветов по Чермаку, а также с помощью специальных приборов. При лечении на синоптофоре видимые объекты помещены в окуляры, которые устанавливаются под углом, равном углу косоглазия. Поэтому пациент с косоглазием воспринимает увиденное как человек с ровным положением глаз. Во время занятий на четырехточечном цветотесте или при фиксации источника света через стекла Баголини несимметричность зрительных осей исправляется призмами, призменными компенсаторами или эластичными призмами Френеля. На этом этапе лечения формируют способность включать бинокулярное зрение при переводе взгляда в стороны, с одного объекта на другой, таким образом, развиваются фузионные резервы.

Хирургическое исправление косоглазия

Оперативное исправление косоглазия проводят только при недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения содружественного косоглазия. Хирургическое исправление косоглазия у детей лучше проводить в возрасте 3-4 лет, когда у ребенка сформирована способность включать бинокулярное зрение. Раннее оперативное исправление косоглазия у детей без предварительных ортоптических упражнений показано в основном при больших углах отклонения глаза при врожденном косоглазии. У взрослых пациентов операция по исправлению косоглазия может проводиться в любое время в зависимости от желания больного.

Операция по исправлению косоглазия при паралитическом косоглазии. При паралитическом косоглазии показания и сроки оперативного лечения определяются лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист).

Оперативное исправление косоглазия может преследовать несколько целей:

  • уменьшение угла косоглазия перед плеоптическим или ортоптическим лечением,
  • предотвращение развития контрактуры наружных мышц глаза при большой величине косоглазия,
  • с целью функционального излечения от косоглазия,
  • с косметической целью при невозможности улучшить зрение или научить правильному бинокулярному зрению.

    Нарушение зрения всегда ухудшает качество жизни — при близорукости или дальнозоркости человек не имеет возможности чётко рассмотреть мелкий текст или далеко расположенные предметы. Косоглазие, помимо таких неудобств, приносит человеку ещё и психологические страдания, так как проявляется очевидным дефектом.

    Что представляет собой косоглазие

    Косоглазие, или страбизм, — патология, при которой происходит отклонение одного или двух глаз от точки фиксации. У здорового человека при фокусировании взгляда движения глаз скоординированы и симметричны, а картинки, которые видят разные глаза, складываются в одно трёхмерное изображение. Это называется бинокулярное зрение.

    При страбизме взаимодействие глаз нарушено, нормального изображения не получается, часто присутствует двоение в глазах. Вследствие этого развивается амблиопия (синдром ленивого глаза), которая возникает из-за компенсаторного выключения нервной системой косящего глаза из процесса зрения, при этом второй, хорошо видящий, вынужден взять на себя всю нагрузку. Страбизм проявляется видимым дефектом — один глаз (или оба) смотрит в сторону (вверх, вниз).

    этапы лечения косоглазия и амблиопии

    Страбизм легко заметить — один или оба глаза отклонены от зрительной оси

    Виды патологии

    В зависимости от того, как рано возникло заболевание, различают следующие его виды:

    • Врождённое (инфантильное) косоглазие. Диагностируется с самого рождения или в течение первого полугода жизни. Причиной болезни чаще всего выступают наследственность, аномалии развития глазных мышц, заболевания, перенесённые матерью во время вынашивания ребёнка.этапы лечения косоглазия и амблиопии

      Врождённое косоглазие можно диагностировать с первых дней жизни ребёнка

    • Приобретённый страбизм. Выявляется, как правило, в 2–3 года. Развивается по причине нарушений со стороны нервной системы, перенесённых инфекций, травм, ослабления зрительной функции одного из глаз.

    Страбизм бывает:

    • преходящим или постоянным;
    • монолатеральным (косит один глаз) или альтернирующим (оба глаза).

    Различают также:

    • скрытое косоглазие, или гетеротрофию;
    • компенсированное, выявляемое только во время обследования;
    • субкомпенсированное, то есть поддающееся контролю со стороны пациента;
    • декомпенсированное, которое не зависит от прилагаемых со стороны больного усилий синхронизировать глазные движения.

    Исходя из причин возникновения, патологию разделяют на две большие группы:

    • Косоглазие паралитическое, связанное с различными травмами, сосудистыми и неврологическими нарушениями. Может возникать как у детей, так и у взрослых, при этом поражается, как правило, один глаз, который не может двигаться в сторону повреждённой мышцы. Наблюдается двоение и нарушение синхронизированного зрения.
    • Содружественное, когда страдают оба глаза, причём смещены они на равное расстояние. Движения глаз во все стороны сохранены полностью, диплопии нет, нарушено бинокулярное зрение. Диагностируется, как правило, у маленьких детей, возникает вследствие прогрессирующих глазных патологий.

    Содружественный страбизм, в свою очередь, бывает нескольких видов:

    • аккомодационный, возникающий из-за сильных нарушений зрения (близорукости, астигматизма, дальнозоркости) у малышей двух-трёхлетнего возраста;
    • неаккомодационный, который обычно выявляется в первые месяцы после рождения, причинами его могут выступать помутнение роговицы, атрофия зрительного нерва, общие заболевания;
    • частично-аккомодационный, который диагностируется у детей 1–2 лет и характеризуется нарушениями рефракции различной степени, причиной часто бывает внутриутробное поражение ЦНС.

    В зависимости от направления скашивания глаза различают такие виды болезни:

    • эзотропия, или конвергирующий страбизм, — глаз скошен к носу (встречается чаще всего);
    • экзотропия — дивергирующий страбизм, при этом глаз отклонён в сторону (составляет 15–20% заболеваемости);
    • вертикальный страбизм, при котором глаз скошен кверху (суправергирующий) или книзу (инфравергирующий).

    этапы лечения косоглазия и амблиопии

    Косоглазие может проявляться скашиванием одного или обоих глаз к носу, к вискам, вверх или вниз

    Видео: причины косоглазия у детей и взрослых

    Гетеротропия — не только видимый дефект, она сопровождается сбоем нормальной работы всех участков зрительного анализатора и вызывает целый ряд расстройств зрения. Косоглазие становится психологической проблемой, влияет на самооценку, негативно сказывается на психоэмоциональном развитии, ограничивает выбор профессиональной деятельности, ухудшает качество жизни.

    Страбизм при грамотном подходе хорошо поддаётся коррекции в детском возрасте, но и у взрослых вылечить патологию возможно. При этом достигается косметический эффект. Бинокулярное зрение, к сожалению, в зрелом возрасте вернуть практически невозможно. Основным методом избавления от косоглазия у взрослых является хирургическая операция.

    Этапы лечения

    Терапия любой формы заболевания включает в себя комплекс различных мероприятий. Главная цель лечения — восстановление остроты и синхронности зрения, симметрии положения глаз.

    Этапы устранения гетеротропии:

    • Плеоптика — назначается при амблиопии и заключается в стимуляции больного глаза с целью восстановления его зрительных функций. Повышение нагрузки на косящий глаз достигается посредством окклюзии (закрывания) здорового глаза, стимуляции с помощью аппаратов, тренирующих программ, офтальмологического массажа.
    • Ортоптика — направлена на развитие бинокулярной способности. Для согласования работы зрительных органов применяют синоптические аппараты и компьютерные программы.
    • Диплоптика — применяется на последнем этапе для тренировки объёмного бинокулярного зрения. Для этого используют занятия на конвергенцтренере, упражнения с призмами, линзами.

    Видео: как лечить страбизм

    Методы коррекции страбизма

    Офтальмолог обследует больного и устанавливает точный диагноз. Учитывая первопричину и степень выраженности заболевания, врач назначает лечение, которое может заключаться либо в применении консервативных методов, либо в проведении хирургической операции. Лечение паралитического страбизма проводится совместно с невропатологом, который назначает препараты для устранения патологии в центральной нервной системе.

    Консервативные методы

    Лечение начинается с оптической коррекции, назначения препаратов, затем переходят к аппаратным методикам и специальным упражнениям.

    Медикаментозное воздействие

    Перед тем как выписать пациенту очки или контактные линзы, врач проводит атропинизацию — двукратное закапывание в глаз 1% раствора атропина на протяжении 5–7 дней. Иногда при амблиопии пациенту применяют метод пенализации, который заключается в искусственном ослаблении зрения нормального глаза с целью стимулирования к активной работе косящего. Оно достигается длительной (до 4–6 месяцев) атропинизацией — закапыванием в здоровый глаз 0,5% раствора атропина по 1 капле утром каждый день на протяжении первого месяца, а затем 1 раз каждые 3–7 дней.

    этапы лечения косоглазия и амблиопии

    Раствор атропина применяют с диагностической целью, а также для проведения пенализации — искусственного ослабления зрения здорового глаза с целью стимулировать косящий

    При травматических поражениях глаз показан препарат Ретиналамин. Средство является иммуномодулятором, улучшает и регулирует обменные процессы в тканях глаза, ускоряет восстановительные процессы в сетчатке, уменьшает воспалительные явления, нормализует работу сосудистой системы глаз.

    этапы лечения косоглазия и амблиопии

    Ретиналамин применяют с целью улучшения питания глаз, нормализации обменных процесов в их тканях, восстановления сосудистого тонуса

    При гетеротропии, вызванной нарушениями со стороны центральной нервной системы, пациенту назначаются препараты для улучшения кровообращения и обменных процессов в головном мозге — Кортексин, Винпоцетин, Фенибут. Эти средства выписывает невропатолог.

    Оптическая коррекция

    После выяснения причин девиации (неправильного положения глаз) пациенту с любой формой заболевания подбираются линзы или очки. Особенно это необходимо при аккомодационном страбизме, который сочетается с дальнозоркостью, близорукостью, нарушениями аккомодации. Иногда правильно подобранные очки при такой форме болезни полностью восстанавливают синхронное зрение.

    этапы лечения косоглазия и амблиопии

    Оптическая коррекция — первый этап комплексного лечения косоглазия

    Основой плеоптической терапии является окклюзия — устранение здорового органа из зрительной работы, что стимулирует косящий глаз к активному функционированию. С этой целью применяют пластиковые плотные или полупрозрачные окклюдеры, которые крепят к оправе очков. По мере того как острота зрения больного глаза повышается, увеличивают прозрачность окклюдера, что способствует закреплению бинокулярного зрения. Режим применения окклюзии назначается лечащим врачом.

    Иногда с той же целью (включение слабовидящего глаза в зрительную работу) применяют пенализацию. Пенализационные очки снижают остроту зрения здорового глаза путём гиперкоррекции, в результате ведущий глаз видит хуже, а слабый включается в работу, так как для него подобрана необходимая линза. Этот метод имеет преимущества перед окклюзией, потому что сохраняется возможность смотреть обоими глазами и не развивается навык к монокулярному зрению. Пенализацию чаще применяют у трёх-пятилетних детей, иногда в сочетании с атропинизацией здорового глаза.

    Окклюзия — важнейшая составляющая плеоптического лечения, направленного на повышение остроты зрения косящего глаза

    Применение специальных аппаратов

    Аппаратное лечение назначается на разных этапах терапии с целью стимуляции больного глаза при амблиопии (плеоптика) или для восстановления бинокулярной способности (ортоптика).

    Для стимуляции применяют приборы:

    • Амблиокор — аппарат, восстанавливающий остроту зрения посредством компьютерного тренинга. В основе его работы лежит технология, позволяющая развить нормальную способность мозга восстанавливать искажённое на сетчатке изображение, при этом преодолевается привычный навык подавления зрения косящего глаза. Обычно назначается не меньше 20 ежедневных получасовых сеансов.

      Амблиокор — аппарат, способствующий стимуляции слабовидящего глаза

    • Амблиотренер АРТ-1 — аппарат для восстановления правильной монокулярной фиксации, назначается при амблиопии. Сочетает в себе зрительные раздражения с тактильными, звуковыми и кинестетическими.

      Амблиотренер АРТ-1 применяют для лечения амблиопии, сопровождающей косоглазие

    • Амблиопанорама — прибор, принцип действия которого основан на методе тренировки «ленивого глаза» фиксацией на различных фигурах, при этом сетчатка засвечивается вспышкой, после чего пациенту нужно отыскать на экране фигуры, аналогичные тестовой. Процедура проводится в тёмной комнате, с закрытым здоровым глазом. Занятия с помощью аппарата назначают при содружественном косоглазии, амблиопии.

      Амблиопанорама способствует повышению остроты зрения косящего глаза

    • Очки Сидоренко — производятся в двух разновидностях:
      • Очки Сидоренко-1 (вакуумные), которые улучшают обменные процессы и микроциркуляцию в тканях глаза, тонизируют, восстанавливают нервные волокна;
      • Очки Сидоренко-2, в которые встроены светодиодные излучатели, обеспечивающие цветотерапию, эффективную для устранения амблиопии.

        Очки Сидоренко — уникальный прибор, разработанный для стимуляции слабовидящего глаза посредством вакуумного массажа

    • Аппарат Ручеёк используется для тренировки аккомодации (приспособительной способности глаза чётко видеть предметы, расположенные от него на разных расстояниях). Занятия назначают для устранения амблиопии. Они заключаются в наблюдении пациентом через специальную призму символов, поочерёдно освещаемых и расположенных на различном расстоянии.

      Прибор Ручеёк создан с целью лечения амблиопии и применяется для стимулирования слабовидящего глаза при страбизме

    Существуют также другие методы стимуляции косящего глаза:

    • Электроокулостимуляция. Назначается для устранения амблиопии, при атрофии зрительного нерва, изменениях сетчатки. Прибор имеет два электрода, которые фиксируются на закрытом глазе и на запястье. Слабые токи стимулируют кровообращение и обменные процессы в тканях глаза, а также улучшают проводимость в зрительном нерве.

      Электроокулостимуляция проводится с целью нормализации кровообращения и обменных процессов при амблиопии

    • Стимуляция лазером. Осуществляется посредством аппаратов Сокол или МАКДЭЛ. Во время процедуры здоровый глаз закрывается, а второй смотрит в объектив прибора, подающего лазерное излучение. Эффект от такого лечения — противовоспалительный, восстановительный, рассасывающий, трофический (улучшающий питание тканей).

      Лазерная стимуляция — эффективный метод лечения при амблиопии, сопровождающей страбизм

    • Фотостимуляция. Назначается при различных степенях амблиопии и заключается в воздействии на глаз разноцветных вспышек. Цветовые сигналы посылаются в определённой последовательности, с разной продолжительностью и частотой. Вспышки стимулируют разные участки глаза и усиливают нейтронные связи в головном мозге — таким образом происходит тренировка ослабленного глаза. Фотостимуляция часто назначается в сочетании с магнитостимуляцией.

      Фотостимуляция часто применяется в сочетании с магнитостимуляцией для лечения ленивого глаза

    • Магнитная стимуляция. Проводится посредством разных приборов (например, АМО-АТОС) и назначается при амблиопии, различных сосудистых и нервных поражениях. Магнитное поле оказывает на ткани человеческого организма обезболивающее, регенерационное, противовоспалительное и противоотёчное действие.

      Магнитостимуляция улучшает работу слабовидящего глаза при косоглазии

    • Стимуляция ультразвуком. Эффективный метод, однако, подходит не всем, так как имеет много противопоказаний. Основан на воздействии звуковых волн, которые стимулируют биохимические процессы, ускоряют обмен веществ, улучшают кровообращение и питание обрабатываемых тканей.

      Ультрозвуковая стимуляция показана для ускорения обменных процессов в тканях больного глаза

    Ортоптическое лечение страбизма необходимо для восстановления согласованной работы обоих глаз (бинокулярной способности). Для этого применяются аппараты:

    • Синоптофор — используется при содружественном косоглазии. С помощью прибора выполняются ортоптические упражнения, которые помогают устранить ассиметричность зрения, развить подвижность глазных яблок, улучшить фузионные резервы, то есть способность коры головного мозга соединять картинки от обеих сетчаток в одно бинокулярное изображение.

      Синоптофор — аппарат, применяемый для развития бинокулярного зрения при косоглазии

    • Аппарат Мираж — применяется для тренировки синхронизации зрения. Глаза пациента засвечивают по отдельности, затем ему предлагается «слить» два изображения в одно.

      Аппарат Мираж предназначен для тренировки бинокулярного зрения по методу Кащенко

    На последнем этапе терапии применяют диплоптические методы с использованием аппаратов для выработки объёмного бинокулярного зрения:

    • Устройство Форбис — предназначено для восстановления синхронизации зрения путём попеременной нагрузки и расслабления глазных мышц. Упражнения с помощью прибора сочетают в себе тренировку аккомодации, стимуляцию зрительного аппарата лазерным излучением и восстановление фузионных способностей. Такое лечение часто назначают после проведения хирургической операции.

      Устройство Форбис предназначено для тренировки стереоскопического бинокулярного зрения

    • Аппарат Диплоптик — разработан для тренировки бинокулярного зрения при содружественном страбизме.

      Устройство Диплоптик применяется для закрепления бинокулярного зрения и расширения фузионных резервов

    • Устройство Каскад (конвергенцтренер + амблиотренер + аккомодотренер) совмещает в себе несколько направлений: стимулирование глаз по отдельности и обоих одновременно (лечение амблиопии), тренировку синхронного зрения, коррекцию нарушения рефракции.

      Аппарат Каскад применяется для тренировки рефракции, бинокулярного зрения, стимуляции амблиопичного глаза

    Упражнения для глаз

    Специальные упражнения для глаз рекомендуются на разных этапах лечения. Основная цель тренировок — выработать привычку фиксировать предмет обоими глазами, соединять отличающиеся друг от друга изображения, получаемые здоровым и косящим глазом, в единое целое.

    Для таких занятий отлично подходит метод засветов. Тренировку можно проводить в домашних условиях.

    1. На двух листах картона нужно вырезать кружок с полосками — горизонтальной и вертикальной.
    2. Упражнение проводится в тёмной комнате. Картон нужно прислонить к глазам, при этом кружки должны совпасть со зрачком. На секунду включается настольная лампа, направленная в лицо пациенту, и сразу выключается.
    3. Нормально видящий человек увидел бы блики в виде креста, при косоглазии можно увидеть только полоски, направленные в разные стороны. Задача состоит в том, чтобы, напрягая глазные мышцы, слить две картинки в единое целое и увидеть крест.

    Регулярные тренировки приучают глазные мышцы быть в правильном положении и стимулируют развитие синхронного зрения.

    Метод засветов применяется для тренировки бинокулярного зрения

    Для выработки фузионных способностей и объёмного зрения применяют диплоптические «провокационные» методики. Например, метод, разработанный Кащенко и Аветисовым, подразумевает использование призмы, которую приставляют к одному глазу на 2 секунды с короткими интервалами. При этом пациент находится от тестового объекта на разном расстоянии, в очках или без них. Используемая призма вызывает двоение изображения, которое пациент должен преодолевать (стимулировать фузионный рефлекс). Силу призмы постепенно увеличивают.

    Ещё один метод, обучающий синхронному зрению, — способ диссоциации. Суть метода в создании нагрузки на глаз отрицательными линзами с последующим расслаблением положительными линзами. Пациент при этом учится преодолевать двоение изображения.

    Диплоптический метод цветных светофильтров заключается в применении линеек-светофильтров разной плотности. Перед пациентом ставят такую линейку и просят фиксировать светящийся тестовый объект, расположенный на расстоянии 1–2 метров. Цветной фильтр провоцирует двоение картинки и пациент должен попытаться соединить изображения в одно. Постепенное увеличение плотности светофильтров тренирует способность к синхронному слиянию зрительных образов.

    Тренировка аккомодации

    Как было сказано выше, аккомодация — это способность глаз чётко видеть предметы, расположенные на разных расстояниях. Такая функция обеспечивается нормальной работой цилиарной, или ресничной, мышцы, расположенной вокруг хрусталика. Если она ослаблена, зрение не будет чётким.

    Для улучшения аккомодации офтальмологи рекомендуют специальные упражнения. Особенно они необходимы при косоглазии с амблиопией и дальнозоркостью.

    1. Первое упражнение — для усиления аккомодации. Проводится у окна. Нужно закрыть здоровый глаз рукой, взять открытку или календарь с некрупным текстом и не торопясь приближать к фиксирующему глазу, пока буквы не станут двоиться. После этого текст отодвигать до тех пор, пока он снова не станет хорошо читаем. Цикл повторить — приближать и отодвигать текст в течение 2–3 минут. Затем необходимо сделать минутный перерыв, во время которого рекомендуется смотреть в окно на дальние предметы.
    2. Второе упражнение направлено на повышение аккомодационной устойчивости. Оно проводится похожим образом, при этом текст нужно расположить на оптимальном расстоянии от глаз, на котором он будет легко читаться. Смотреть на текст в течение 2 минут, расстояние от глаза не менять. Затем надо сделать минутный перерыв, в течение которого рассматривать дальние предметы в окне, после этого цикл повторить.
    3. Упражнение для развития мобильности аккомодации нужно делать, повернувшись лицом к окну. Календарь держат так, чтобы виден был и горизонт. Текст необходимо рассматривать до 10 секунд, затем столько же смотреть вдаль, на горизонт, стараясь чётко рассмотреть дальние объекты.

    Каждое занятие нужно проводить 2–3 раза в день от 3 до 5 минут для каждого глаза.

    Занятия по методу Бейтса

    Метод был разработан около ста лет назад и многие люди смогли избавиться от амблиопии благодаря таким простым упражнениям:

    1. Пальминг для расслабления глазных мышц. Нужно повторять несколько раз днём и перед сном в течение 3–5 минут. Потереть ладони друг о друга (согреть) и приложить к глазам, чтобы не было щелей. Глаза нужно полностью расслабить и представить глубокий чёрный цвет.

      Пальминг способствует полному расслаблению глазодвигательных мышц и подготавливает орган зрения к эффективной работе

    2. Воспоминания. С закрытыми глазами нужно попытаться вспомнить что-то приятное — любимые объекты, счастливые события. Это упражнение хорошо расслабляет мимические и глазные мышцы.
    3. Повороты. Глаза, закрытые ладонями, нужно несколько раз зажмурить и расслабить. Затем руки убираются, но глаза не открываются. Несколько раз сделать быстрые повороты головой в разные стороны, движения вверх-вниз, затем глубокий вдох-выдох и, открыв глаза, быстро поморгать. Это упражнение помогает насытить кислородом сетчатку.
    4. Соляризация. Можно проводить при солнечном свете или с помощью свечи. Необходимо встать у окна и поворачивать голову (глаза не меняют зрительную ось), при этом окно должно находиться то справа, то слева. Со свечой можно проделывать то же самое, при этом расположить её нужно на расстоянии 2 метров от себя.

    Видео: упражнения по методу Бейтса

    Стереограммы

    Методика с использованием стереограмм особенно нравится детям. Специальные изображения складываются в объёмные картины при синхронизированном зрении. Упражнения со стереограммами направлены на активацию фузионной способности, тренировку глазных мышц и восстановление стереоскопического бинокулярного зрения.

    Стереограмма — изображение, которое становится объёмным при определённой фокусировке зрения на нём

    Применение компьютерных программ

    Программы и игры можно использовать дома для лечения страбизма только по рекомендации лечащего врача, в противном случае они могут принести больше вреда, чем пользы. Метод применяют для стимуляции при ленивом глазе, для восстановления объёмного бинокулярного зрения и фузионной способности.

    Программы «Контур», «еУе» основаны на разделении зрительных полей и применяются для тренировок в комплексном диплоптическом лечении. Воздействие на слабовидящий глаз происходит посредством динамичных разноцветных стимулов разной формы, яркости и содержания. В играх «Крестики», «Тир», «Цветок», «Погоня», «Паучок» развивается координированная работа обоих глаз.

    Программа «Клинок» применяется для диагностики и коррекции косоглазия у пациентов, начиная с 4 лет. Специальный режим «мелькания» тренирует глазодвигательные мышцы и позволяет развить синхронное зрение. В основе лежит тот же принцип, что и при использовании синоптофора.

    Видео: компьютерная игра для лечения страбизма и амблиопии

    Лечение у остеопата

    Посттравматическое детское косоглазие успешно лечат остеопаты. Применяемые специалистом мануальные техники исправляют полученные нарушения (в том числе, и после родовых травм), и нормальное зрение восстанавливается. Метод мануальной терапии эффективен в раннем возрасте, когда кости малыша ещё окончательно не сформировались и черепная коробка податлива.

    Микрополяризация

    Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) эффективен за счёт направленного воздействия постоянного малого тока на корковые и подкорковые структуры головного мозга. Такое воздействие модулирует нейродинамические процессы в разных звеньях нервной системы, способствует образованию и укреплению новых нейронных связей в головном мозге. Микрополяризация эффективна при косоглазии, причиной которого выступают патологические процессы в центральной нервной системе.

    Метод микрополяризации предусматривает локальное воздействие на определённые зоны головного мозга, из-за чего электроды можно прикреплять там, где необходима импульсная стимуляция

    Оперативное исправление страбизма

    Хирургическое вмешательство применяется, если эффекта от медикаментозной и аппаратной терапии нет в течение 1–1,5 лет с начала лечения. Оптимальный возраст для проведения операции — 3–4 года, когда у малыша уже сформировалась способность к бинокулярному зрению.

    Показания к проведению вмешательства:

    • желание пациента избавиться от внешнего дефекта;
    • неэффективность консервативного лечения;
    • высокая степень страбизма, при этом лечащий врач полагает, что хирургическая коррекция — наиболее целесообразный метод исправления недостатка.

    Операции бывают двух типов:

    • для ослабления чрезмерно напряжённой глазодвигательной мышцы:
      • рецессия (рассечение и перемещение мышцы);
      • миотомия (удаление некоторых мышечных волокон);
      • удлинение мышцы;
    • для усиления ослабленной мышцы:
      • резекция (укорочение мышцы путём иссечения её участка с последующей фиксацией);
      • тенораффия (формирование складки в области мышечного сухожилия);
      • антепозиция (изменение места фиксации мышцы).

    Хирургическая коррекция косоглазия заключается в укорочении или удлинении глазодвигательных мышц

    В некоторых случаях применяется сочетание методик оперативного вмешательства. У взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей оправдано применение общего наркоза. После операции на глаз накладывается стерильная повязка, которую обычно снимают на второй день. Взрослые пациенты не нуждаются в госпитализации, дети остаются в больнице под наблюдением врача.

    Хирургическая коррекция косоглазия обеспечивает высокий косметический эффект в любом возрасте

    Восстановительный период длится от 1 до 4 недель, у детей он короче. Повторное вмешательство при рецидиве возможно не раньше 6–8 месяцев после операции.

    Возможные осложнения:

    • гиперкоррекция — может случиться из-за погрешности в расчётах, при этом происходит излишнее удлинение или укорочение глазодвигательной мышцы и прооперированный глаз скашивается в сторону, противоположную той, что была до операции; в качестве профилактики накладывают регулируемые швы;
    • грубые рубцы на мышце, лишающие её подвижности;
    • повреждение блуждающего нерва, отвечающего за работу сердечной мышцы, лёгких, органов пищеварения (очень редко);
    • инфекция, кровотечение, потеря зрения (крайне редкие возможные осложнения).

    Успешность хирургической коррекции гетеротропии составляет около 80–95%.

    После вмешательства обязательно проводится курс терапии, направленной на закрепление симметричного расположения глазных яблок, развитие бинокулярного объёмного зрения, улучшения аккомодации. Косоглазие считается излеченным, если удалось добиться правильного положения глаз, стойкого бинокулярного зрения, значительного повышения зрительных способностей больного глаза.

    Отзывы о лечении косоглазия

    Избавиться от косоглазия невозможно очень быстро. Лечебный процесс требует большого терпения и правильного психологического настроя. Рано начатое лечение и неукоснительное выполнение врачебных рекомендаций — залог успешности проводимой терапии.

    (Visited 759 times, 1 visits today)

    Имею среднее медицинское образование. Занимаюсь фрилансом около трёх лет. Оцените статью:

    (0 голосов, среднее: 0 из 5)

    Современные представления о патогенезе амблиопии.

    Амблиопия представляет собой оптически не корригируемое снижение остроты зрения, развивающееся в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в сенситивный период развития зрительной системы. Амблиопию можно рассматривать как синдром, включающий, помимо сниженной остроты зрения по одиночным оптотипам или решеткам, еще более сниженную остроту зрения по оптотипам в группе (crowding-эффект или трудности раздельного видения), сниженную верньерную остроту зрения, ПКЧ и чувствительность к движению, пространственные искажения и неопределенность в определении положения стимула, нарушенную или неустойчивую монокулярную фиксацию, плохую способность глаза к сопровождающему слежению, нарушения работы механизма аккомодации.

    Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям органа зрения у детей: по разным оценкам, в зависимости от выбранного критерия, ею страдают от до 5 % детей. Примерно в 50 % случаев односторонняя амблиопия ассоциируется с косоглазием, немного реже — с анизометропией.

    Условия, приводящие камблиопии, хорошо известны. Наиболее тяжелая форма амблиопии — обскурационная — развивается при отсутствии форменного зрения в результате врожденной или травматической катаракты, птоза, длительного одностороннего блефароспазма и т.д., а также при неконтролируемой окклюзионной терапии. В этих случаях зрительная система практически не получает информации от одного глаза. Поэтому страдают все уровни зрительного анализатора, кроме, быть может, сетчатки.

    Нарушения возникают как в парво-, так и в магносистеме.Следующая по тяжести форма амблиопии — дисбинокулярная — возникает из-за косоглазия. Взаимное несоответствие изображений на сетчатках двух глаз препятствует нормальному развитию бинокулярных нейронов начиная со стриарной коры. Соперничество глаз часто приводит к подавлению входного сигнала от косящего глаза, если не принимаются специальные меры к переводу монолатерального косоглазия в альтернирующее. Страдает в первую очередь парвоцеллюлярная система начиная с уровня зрительной коры. Однако нарушения движений глаз, восприятия движения и пространственных отношений свидетельствуют о патологии и магноцеллюлярной системы, что объясняют тесным взаимодействием парво- и магносистем, обширными межнейронными связями дорсального и центрального путей.

    Амблиопия может развиться и вследствие отсутствия четкого изображения на сетчатке глаза. Гиперметропическая (от дптр), сильная мионическая (от дптр) и астигматическая (от дптр) анизометропия может привести к анизометропической амблиопии, более сильная гиперметропическая (от дптр), миопическая (от дптр) и астигматическая (от дптр) изоаметропия — к рефракционной амблиопии. Для астигматизма характерна меридиональная амблиопия. Из-за расфокусировки в изображении на сетчатке пропадают мелкие детали, размываются края объектов. В основном страдает парвоцеллюлярная система, относящаяся в первую очередь к фовеолярному зрению и высоким пространственным частотам.

    Следует упомянуть и о так называемой относительной амблиопии, когда функциональная амблиопия сосуществует с врожденной или приобретенной аномалией сетчатки или зрительного нерва. Часто лечение функциональной составляющей относительной амблиопии также оказывается успешным.

    Результаты нейрофизиологических исследований зрительной коры при различных формах зрительной депривации свидетельствуют о серьезных нарушениях распределения нейронов по глазодоминантности. После полной депривации подавляющее большинство клеток зрительной коры отвечает лишь на стимуляцию интактного глаза, причем возникшая аномалия синаптических связей с наружным коленчатым телом приводит к атрофии клеток соответствующих слоев последнего. При анизометропической амблиопии и особенно при амблиопии, обусловленной косоглазием, доля бинокулярных нейронов в полях VI и V2 зрительной коры снижается в несколько раз по сравнению с нормой. Нарушения баланса глазодоминантности, сдвиг ее распределения в сторону интактного глаза при этом в большей степени связывают со степенью тяжести амблиопии, нежели с этиологией.

    Данные последних лет, полученные, в частности, с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET — positron emission tomography) и функциональной манито-резонансной томографии (fMRl — functional magnetic resonance imaging), свидетельствуют о сниженной функциональной активности стриарной и экстрастриарной коры при стимуляции амблиопичного глаза. Обращает на себя внимание тот факт, что степень снижения психофизических показателей (пространственное разрешение, контрастная чувствительность, верньерная острота зрения) оказывается выше, чем степень нарушения пространственных свойств нейронов первичной зрительной коры.

    В частности, значительное количество нейронов способно давать выраженный ответ на стимуляцию амблиопичного глаза решетками с пространственной частотой, превосходящей предел пространственного разрешения для этого глаза. В случае дисбинокулярной амблиопии нарушения им- пульсации нейронов зрительной коры при стимуляции амблиопичного глаза проявляются не в снижении силы отклика отдельных нейронов, а в ухудшении групповой синхронности. Эта асинхронность далее отражается как в сигналах, нисходящих в подкорковые отделы, так и в восходящих к более высоким ассоциативным уровням — средневисочной и заднетеменной корковым зонам, связанным с восприятием движения и избирательным вниманием. Последним объясняют тот факт, почему пациенты испытывают затруднения, пытаясь сосредоточиться на разглядывании чего-либо амблиопичным глазом.

    Нейрофизиологические исследования показывают, что первичная зрительная кора не просто является модулем для выделения локальных признаков, а участвует в высокоуровневой обработке зрительной информации, помогая сочетать выделение глобальных признаков с высоким пространственным разрешением. «Пренебрежение» сигналами от амблиопичного глаза в областях VI и V4/MT за счет нисходящих связей сказывается и на первичной зрительной коре, в нейронах которой на более поздних этапах отклика должна происходить перестройка пространственных и ориентационных характеристик рецептивных полей. Нарушением соответствующих интеграционных зрительных процессов объясняется ухудшение стереопсиса, особенно глобального, снижение способности как к анализу деталей сложного изображения (в частности, различения символов в группе), так и к зрительному синтезу объектов из элементов, ассоциирующихся по ориентации, направлению движения и другим признакам.

    Патогенез бинокулярных нарушений. Различают типа нарушений соосности глаз, влияющих на бинокулярное зрение: фиксационную диспаратность, гетерофорию (скрытое косоглазие) и гетерохронию (косоглазие). Аномальные значения первых двух из них дают дополнительную нагрузку бинокулярной фузии и вызывают астенопические явления, однако могут быть скорригированы оптическими средствами. Косоглазие же, если оно возникает в критический период, мешает развитию нормального бинокулярного зрения.

    Страдают косоглазием от до 4 % детей. В большинстве случаев оно появляется до лет, пик приходится на -й год жизни. Разумеется, косоглазие может возникнуть и в зрелом возрасте, например при сахарком диабете или после травмы. Причинами косоглазия могут быть аномалии рефракции, сенсорные и моторные нарушения, анатомические аномалии и патология иннервации. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды косоглазия, опираясь, в частности, на многочисленные обзорные и аналитические публикации Американской оптометрической ассоциации.

    Врожденная экзотропия составляет половину случаев косоглазия и проявляется примерно после 4—6 мес жизни ребенка, т.е. в возрасте, когда в норме появляется достаточная моторная и сенсорная фузия и устанавливается ортотропия. Наряду с большим углом косоглазия возникают и другие аномалии: нарушение стереопсиса, асимметрия прослеживающих движений глаз, аномалии восприятия движения, латентный нистагм при фиксации неподвижных объектов, привычка разворачивать голову, вертикальная девиация. Стереопсис появляется уже в 3—5 мес, но при возникновении сходящегося косоглазия быстро утрачивается, так как период его развития продолжается гораздо дольше. Развитие пространственной симметрии прослеживающих движений глаз в норме также обязано появлению стереопсиса, и при его нарушении предпочтительными оказываются движения глаз от виска к носу, как у младенцев.

    Соответственно и скорость объектов, движущихся от виска к носу, кажется выше, чем при движении в противоположном направлении. Когда открыты оба глаза, нистагм отсутствует или проявляется очень незначительно, но возрастает, если прикрыть косящий глаз. Ребенок быстро адаптируется и перестает замечать нистагм, но начинает терять остроту зрения.

    Уменьшению нистагма и повышению остроты зрения способствует разворот головы в сторону фиксирующего глаза. У большинства больных детей наблюдается также диссоциированная вертикальная девиация: и тот, и другой глаз при прикрывании поднимается, а при открывании снова опускается. У многих имеется гиперфункция одной или обеих нижних косых мышц (либо гипофункция верхних), что выражается в поднимании глаза при его приведении к носу. Как уже упоминалось выше при описании дисбинокулярной амблиопии, вследствие раннего возникновения косоглазия нарушаются распределение нейронов слоя ГУС стриарной коры по глазодоминантности, а следовательно, и передача нормального входного сигнала в нейроны следующего уровня, обладающие чувствительностью к диспаратности. Среди этих нейронов оказываются и такие, которые связаны с зоной МТ, ответственной за восприятие движения. Соответственно наряду с парвоцеллюлярной страдает и магно-целлюлярная система.

    Аккомодационная эзотропия возникает в возрасте от года до лет (пик приходится на 2—3 года) у детей с гиперметропией примерно от дптр и/или сильной аккомодационной конвергенцией (отношение АК/А).

    Потребность четко видеть вблизи вызывает аккомодацию, а чрезмерная аккомодационная конвергенция — эзодевиацию. Благодаря более позднему возникновению этой формы косоглазия ей предшествует период нормального развития бинокулярного зрения. Однако если ребенка не лечить, девиация может стать постоянной, возможно развитие функциональной скотомы, возникновение амблиопии.

    Экзотропия чаще всего бывает непостоянной. Она возникает примерно в раз реже, чем эзотропия, обычно в возрасте от года до лет. До ее появления успевают развиться многие важные зрительные функции, в том числе бинокулярные: стереопсис, восприятие движения, сопровождающее слежение и т.д. Непостоянство угла косоглазия способствует сохранению остроты зрения и несколько сниженного стереопсиса, который проявляется во время фузии. При этом положительные резервы фузии малы или отсутствуют. При нарушении фузии может возникать диплопия; ее отсутствие говорит о развившемся функциональном подавлении. При экзотропии, вызванной недостаточной способностью к конвергенции, часто возникают нарушения аккомодации.

    Постоянная экзотропия наблюдается очень редко. Экзотропия, возникающая в первые полгода жизни, обычно бывает обусловлена неврологическими синдромами или дефектами и отличается большой девиацией. После 6-го месяца жизни экзотропия появляется, как правило, при патологии сетчатки, зрительного нерва или еще более высоких уровней зрительной системы.

    Микротропией называют девиацию до пр. дптр. Одной из ее причин может быть гипо- или гиперкоррекиия после операции по поводу косоглазия.

    Небольшая девиация мало влияет на периферическую фузию, но затрудняет бифовеальную фиксацию и не позволяет развиться полноценному стереопсису. Адаптация глаза может пойти по пути развития функционального подавления центрального зрения и увеличения девиации.

    Критические периоды. Говоря о функциональных нарушениях, различают 3 периода: период развития зрительных функций; период, когда депривация может вызвать патологию «критический» период по Т. Визелу (Т. Wiesel) и Д. Хьюбелу (D. Hubel), или сенситивный период; период, когда зрение может быть восстановлено. При этом критический период начинается несколько позже начала развития соответствующей зрительной функции, а период возможного восстановления заканчивается позже критического периода.

    Например, высокая острота зрения для одиночных стимулов развивается в течение первых 3-5 лет жизни, но амблиопия вследствие косоглазия или анизометропии может возникнуть и в 7—8 дет, вследствие монокулярной депривации из-за травматической катаракты — до лет, а восстановление остроты зрения может произойти и в еще более старшем возрасте вплоть до взрослого, по крайней мере в случае анизометропической амблиопии.

    Для других зрительных функций существуют другие периоды развития. Известно, например, что предпочтение наблюдения за движущимся стимулом возникает очень рано, хорошая чувствительность к мельканию — с мес, способность обрабатывать сложную информацию о движении — в мес, надежное различение цветов — в 2-3 мес, а острота зрения быстро растет в течение первого года жизни, Зачатки стереопсиса появляются в период с до мес, когда острота стерео- зрения составляет порядка 60′, и в следующий месяц порог стереозрения резко снижается. Между 6 мес и годами происходит медленное улучшение стереопсиса. Взрослого состояния острота стерео- зрения и острота зрения по решеткам достигают примерно в года.

    Верньерная чувствительность продолжает развиваться после созревания остроты зрения по решеткам и отличается от взрослой до лет. Острота зрения по линейке оптотипов также развивается дольше, чем острота зрения по решеткам и одиночным оптотипам.

    Исследования последних лет также указывают на важность временных характеристик стимулов при определении кривых развития.

    Зрительная сегментация и идентификация формы, основанные на контрасте текстур, движения цвета и мелькания, являются относительно медленно развивающимися функциями. Эти функции возникают довольно поздно и достигают зрелости в возрасте более лет.

    В разнице сроков есть свои закономерности. Рассмотрим их на примере критического периода. Для более высоких уровней зрительной системы критический период длится дольше, чем для более низких. Скажем, глазодоминантность нейронов II, III, V и VI слоев первичной зрительной коры может измениться из-за монокулярной депривации и после ее установления для нейронов IV слоя, а височная кора дольше подвержена влиянию депривации, чем первичная.

    Зависимость сроков критического периода от зрительной функции вытекает из предыдущего принципа: для функции, реализуемой на более высоких уровнях зрительной системы, критический период длится дольше, чем для функции, реализуемой на низком уровне. Например, критический период для изменений глазодоминантности заканчивается позже, чем для изменений дирекциональной или ориентационной избирательности.

    В данном случае дирекциональная чувствительность реализуется во входном слое первичной зрительной коры (слое IV), а бинокулярность в большей степени разнимется в выходных слоях. Аналогично для случая полной монокулярной депривации в порядке удлинения критического периода идут абсолютная световая чувствительность, затем чувствительность к длине волны и изменениям уровня освещенности, далее контрастная чувствительность на высоких частотах и затем бинокулярная суммация.

    Зависимость критического периода от степени депривации проста: сильная депривация может оказать воздействие в течение более длительного периода, чем слабая (см. приведенные выше возможные сроки развития амблиопии вследствие косоглазия, анизометропии и травматической катаракты).

    И наконец, пример зависимости от предыдущего зрительного опыта: содержание новорожденного животного в темноте задерживает как начало, так и конец критического периода для изменений.

    Таким образом, каждый из периодов (период развития, критический период и период возможного восстановления) относится не просто к зрительной системе в целом, а к конкретной зрительной функции, реализующейся на конкретных анатомических уровнях зрительной системы, после определенной формы зрительной депривации у пациента со специфическим зрительным опытом

    Стратегия лечения. Все сказанное в предыдущем разделе позволяет сделать вывод, который в том или ином виде все чаше встречается в литературе: реабилитационный курс должен быть направлен на восстановление всех зрительных функций, с критическим периодом которых совпало начало заболевания, и при выборе временной последовательности проведения активных восстановительных курсов следует учитывать различие критических периодов для разных зрительных функций, восстанавливая их в логической последовательности. Функции с ранним критическим периодом следует восстанавливать до функций с более поздним критическим периодом и желательно до его окончания. Скажем, нельзя развить нормальный стереопсис, если вовремя не достичь высокой остроты зрения, не получить ортофории и не добиться бинокулярной фузии. Конечно, не все и не всегда легко применимо в клинической практике — отчасти по клиническим соображениям, отчасти из-за неполноты наших знаний. Бесспорно только, что функциональное лечение оказывается тем эффективнее, чем раньше оно начато. И, возможно, будущие научные исследования подтвердят необходимость раннего интенсивного лечения такого вида косоглазия, как эзотрония, возникшая в младенческом возрасте, так же как сейчас стала понятной необходимость раннего лечения монолатеральной катаракты.

    На практике лечение в общем случае должно проходить в этапа: хирургическая, оптическая и/или медикаментозная коррекция причины зрительной депривации (оперативное лечение катаракты, назначение очков и т.п.); восстановление основных зрительных функций (фиксации, остроты зрения, аккомодации, бинокулярной фузии) с помощью окклюзии, методов плеоптики и ортоптики; по показаниям — хирургическое вмешательство и глазодвигательный аппарат; реабилитация основных и развитие высших зрительных функций. Действительно, многие страбологи считают, что остроту зрения амблиопичного глаза следует повышать с помощью окклюзии или другими способами до выравнивания осей глаз, иначе пациент не будет удерживать соосность глаз после их выравнивания. Л такие виды дефицита, как crowding-эффект, затрудняющий чтение, или сниженная верньерная острота зрения, могут сохраняться и после восстановления остроты зрения по одиночным оптотипам и окончании ее критического периода. Вместе с тем имеются данные о том, что верньерная чувствительность может за счет лечения быть повышена и у взрослых с амблиопией. Самостоятельное восстановление зрительных функций даже при условии безукоризненного проведения первого и третьего этапов лечения происходит довольно редко.

    Использование же на втором и четвертом этапах методов активной зрительной стимуляции в дополнение к пассивным (окклюзии, пенализации, ношению призм) повышает эффективность лечения и существенно, до раз, сокращает его сроки. Именно на этих этапах, при восстановлении остроты зрения по одиночным оптотипаы, кончувствительности, бинокулярного зрения, стереопсиса, верньерной чувствительности, остроты зрения по линейке оптотипов и т.д., и находят применение компьютерные методы лечения амблиопии и косоглазия.

    Основные принципы построения компьютерных стимуляторов. Чтобы восстановить какую-либо зрительную функцию, необходимо восстановить функции определенной нейронной структуры, реализующей эту зрительную функцию.

    Соответственно принципиально важными в методах зрителыной стимуляции при лечен ни амблиопии (а равно и косоглазия) нам кажутся следующие принципы:

    • Зрительная составляющая стимула должна быть специфичной, соответствующей патологии той структуры в зрительной системе, функции которой предполагается восстанавливать. Адекватный стимул обладает большей потенциальной силой воздействия, при его выборе можно использовать знания, полученные с помощью методов исследования активности отдельных областей мозга, таких как картирование зрительных вызванных потенциалов или функциональная магнитно-резонансная томография. Приведем очевидный пример ранжирования зрительных стимулов в порядке увеличения их специфичности при стимуляции области фовеаной проекции в стриарной коре: общее равное освещение — пятно и вспышка — медленно движущаяся или реверсивная решетка.
    • Стимул должен быть актуальным для субъекта. Высокий мотивационный потенциал стимула нужен для возникновения и поддержания избирательного внимания, особенно у детей. За счет этого реализуется нисходящее воздействие от ассоциативных областей на участки стриарной и экстрастриарной коры, являющиеся ретинотопической проекцией зоны, занимаемой стимулом. Направление внимания на стимулы существенно, на 25—50 %, повышает активность этих участков. И наоборот, активность подавляется, если стимул воспринимается как помеха, что происходит, в частности, при бинокулярном наблюдении в случае расфокусировки или отклонения зрительной оси одного из глаз.
    • Стимул при своей узкой зрительной специфичности должен быть полимодальным, как большинство окружающих нас объектов. Вместе полимодальность и актуальность стимула создают условия для дополнительного неспецифического воздействия на зрительный анализатор. Во- первых, благодаря вовлечению ассоциативных зон полимодальный стимул может усилить внимание (см. предыдущий принцип). Во- вторых, он необходим для восстановления взаимосвязей с остальными сенсорными и моторными системами. Зрительная система не существует изолированно, и структура этих взаимосвязей развивается, отражая полимодальность восприятия и взаимодействия субъекта с окружающим миром. Благодаря сочетанию зрительной специфичности, актуальности и полимодальности воздействие будет идти разными путями, но всегда замыкаться на пораженной нейронной структуре.
    • Субъект должен быть включен в цепь внешней обратной связи со стимулятором, причем ключевым звеном этой обратной связи должна выступать восстанавливаемая зрительная функция, т.е. не только зрительный компонент стимула, но и обратная связь также должна быть специфической по отношению к аномально функционирующей нейронной структуре. Таким образом, во время стимуляции должна непрерывно извлекаться информация о состоянии и степени «включения» нарушенной зрительной функции. Следует отметить, что этот принцип, упомянутый последним, по своей важности и практической значимости не уступает первому.

    Перечисленные принципы по отдельности или в разных сочетаниях применяются во всех методиках стимуляции при амблиопии и косоглазии, однако ни в одной из известных нам методик они не используются одновременно.

    Рассмотрим теперь возможности реализации этих общих принципов в компьютерной программе-стимуляторе. Актуальность стимула достигается следующим приемом: он должен быть ключевым элементом компьютерной игры — именно игры, а не пассивного наблюдения изображения на экране.

    Использование для этого стимулов специфического вида — нелегкая творческая задача. Другой вопрос, который приходится решать: что в каждом случае считать наиболее специфическим стимулом. Представления об этом время от времени корректируются. Для разных зрительных функций специфические стимулы также будут различными. Для амблиопии специфичность зрительных стимулов обычно заключается в их пространственных свойствах, одновременном и последовательном контрасте и т.п. Специфика стимулов для лечения бинокулярных нарушений состоит в характере и степени диссоциации изображений, предъявляемых тому и другому глазу. И как необходимое условие такой диссоциации должно осуществляться разделение полей зрения глаз.

    Обратная связь от человека к компьютеру реализуется через устройства ввода, которыми обычно являются клавиатура и мышь. При этом мышь для ребенка предпочтительнее как более простой и естественный манипулятор, а свободную клавиатуру врач в принципе может использовать для манипуляций с параметрами стимула, не прерывая игры ребенка.

    Использование специфического зрительного стимула в качестве главного элемента компьютерной игры автоматически делает восстанавливаемую функцию ключевой в цепи обратной связи, если сенсомоторная реакция мотивированного игрока-пациента прямо связана с работой этой функции. В методически продуманной игре отклик программы на действия пациента, кроме имитации непосредственного физического взаимодействия с объектами на экране, может содержать еще две составляющие. Во-первых, с помощью сигналов другого вида или другой модальности программа может передавать субъекту информацию о текущем состоянии стимулируемой функции, чтобы он пытался как-то «воспроизвести» то свое состояние, когда эта функция лучше проявляется. Такого рода обратную связь можно назвать информационной. Во-вторых, программ я может сама анализировать зависимость реакции пациента, отражающей состояние восстанавливаемой функции, от стимула и использовать полученную информацию для поддержания специфичности стимула, настройки параметров стимуляции на характер и степень поражения. Обратную связь этого вида можно назвать управляющей.

    Стимул приобретает новую модальность, если на него можно «подействовать» компьютерным «продолжением» руки — объектом, заменяющим курсор мыши на экране компьютера (либо стимул сам является этим объектом. Кроме того, к зрительному стимулу можно добавить и звуковую составляющую. Звук вместе с неспецифическими параметрами изображения на экране может передавать субъекту информацию для самоконтроля. А по результатам заложенного в алгоритм программы анализа сенсомоторной реакции пациента на стимул может производиться соответствующая корректировка параметров этого стимула.

    Таким образом, замыкание цепи специфической биомеханической обратной связи между полимодальным стимулом со специфической зрительной составляющей и аномально функционирующим отделом зрительного анализатора создает условия для установки и структурирования межнейронных связей, как в этом отделе, так и во всем комплексе задействованных в игровом процессе сенсорных и моторных систем.

    Зрительные стимуляторы для лечения амблиопии. Для лечения амблиопин нами были разработаны 3 группы игровых компьютерных программ: монокулярные локальные стимуляторы, монокулярные паттерн-стимуляторы и бинокулярные стимуляторы. Развитие программ идет по пути усиления актуальности за счет внешней привлекательности игры, повышения специфичности зрительной стимуляции, расширения модальности стимулов, повышения селективности обратной связи по отношению к восстанавливаемой функции, повышения «интелорограммы в части анализа сенсомоторного отклика игрока-пациента и использования этой информации для подстройки параметров стимуляции.

    В настоящем разделе будут описаны игровые программы, которые могут быть использованы для монокулярной стимуляции при амблиопии. Конечно, если амблиопия проявляется на обоих глазах в приблизительно одинаковой степени, монокулярные тренировки чередуют с бинокулярными. Для бинокулярной стимуляции при амблиопии применяют те же программы, что и при бинокулярных нарушениях (см. следующий раздел). В них используются разделение полей зрения и объекты на совмещение или слияние, так что ребенок не сможет выполнить задание, используя только один глаз. Для преимущественной стимуляции амблиопичного глаза в условиях бинокулярного наблюдения применяют те же приемы усиления стимула для амблиопичного глаза и своеобразной «пенализации» лучше видящего глаза, что и при устранении скотомы: в изображения объектов для одного и другого глаза вносится разница яркостей, контрастов, размеров, включаются разные виды мигания.

    Характерной особенностью игровых программ-стимуляторов «Тир», «Погоня» («Льдинка») является использование в качестве стимула двух локальных объектов на черном фоне экрана. Исследования показывают, что необходимость переключения внимания с одного объекта на другой при выполнении зрительной задачи существенно повышает активность нейронов в соответствующих участках зрительной коры. Объекты — простые геометрические фигуры (круг, квадрат, прямоугольная рамка), яркие, цветные, неподвижные и подвижные. Стимуляцию проводят монокулярно, а при небольшой разнице в остроте зрения глаз — также и бинокулярно.

    Во время игры в «Тир» глаз занят обнаружением одного появляющегося на черном фоне объекта и задачей наложения на него объекта тех же размеров, но другой формы и цвета (рис. 16.16, слева). Размеры стимулов меняются примерно от на первом уровне до 0,4° на последнем (эти цифры соответствуют -дюймовому монитору при расстоянии до экрана см; согласно методике, упражнения можно выполнять с расстояний 0,3—2 м).

    Обычный зрительный стереотип таков. Сначала взгляд переводится на появившийся квадрат-«мишень». Слежение за передвижением «прицела» осуществляется обычно при фиксации глазом «мишени», так как подвижный объект легко воспринимается и периферическим зрением, тем более что при амблиопии оно страдает значительно меньше. Перемещение «прицела» в сторону «мишени* требует адекватной работы механизма локализации направления. Дальнейшее более точное совмещение двух объектов на экране требует наличия центральной фиксации в тем большей степени, чем меньше размеры этих объектов. Взаимодействие сенсорной и моторной систем обеспечивается тем, что движение «прицела» на экране синхронно с движением руки с мышью. Несколько коротких красных вспышек экрана после «попадания» растормаживают зрительную систему перед следующим игровым циклом. Во время игры пациент быстро достигает уровня, на котором его зрительные функции с трудом справляются с задачей, и до конца игры тренирует их при этих условиях. Игра может использоваться уже в начальном периоде восстановления основных зрительных функций: центральной фиксации, пространственной локализации и остроты зрения.

    В последней версии программы «Тир» в полной мере используются мультимедийные возможности нынешнего поколения персональных компьютеров, что повышает привлекательность игры для пациента.

    Растормаживающие вспышки экрана при «попадании» стали желтыми (смесь красного и зеленого также в большей степени действует на центральное зрение) и соответственно более яркими. Игра значительно «поумнела» с точки зрения реализованной в ней методики. Даже если пациент случайно «забрался» в слишком мелкие объекты или начал игру со слишком высокого уровня, игра быстро отыщет нужный размер стимулов и будет около него балансировать. При этом размеры стимулов меняются плавно, с появлением каждой новой «мишени». В зависимости от заданной продолжительности игры программа определяет скорость изменения размеров стимулов при появлении новых «мишеней». При этом счет в игре ведется так, что он зависит не от ее продолжительности, а лишь от четкости действий игрока, определяющихся главным образом состоянием его основных зрительных функций. Появилась возможность задавать скорость и сложность траектории движения «мишеней». Причем с уменьшением размера стимулов скорость движения тоже уменьшается по определенному закону, так что сложность моторного компонента игры сохраняется примерно на одном уровне и сигнал обратной связи зависит главным образом от сенсорного компонента.

    Программа «следит» за игровым процессом, и не только сама подстраивается под игрока, но и по окончании может дать рекомендации усложнить или упростить начальные параметры. Рекомендации даются для того, чтобы в следующую игру меньше времени уходило на ее самонастройку и моторный компонент не главенствовал над сенсорным.

    В игре «Погоня» акцент перемещается на такую зрительную функцию, как сопровождающее слежение, а также на координацию движений глаза и руки. Здесь на экране также два объекта: ребенок должен перемещать один из них с помощью мыши, Отслеживая передвижения второго объекта. Размеры стимулов и уровни игры — такие же, как и в игре «Тир». Баллы зависят от размеров объектов, скорости и сложности траектории автоматически движущегося объекта, и начисляются так, чтобы счет игры зависел не от ее продолжительности, а от способностей игрока. В более позднем варианте этой игры, получившем название «Льдинка», цвета объектов меняются уже не дискретно, а плавно, оставаясь оппонентными друг другу и за с делая полный цикл по границам цветового треугольника. Как и в случае «Тира», можно задавать продолжительность игры. Также программа не только быстро находит и поддерживает необходимый баланс параметров стимула с состоянием зрительных и сенсомоторных способностей пациента, но и анализирует игру в целом, и при необходимости в конце игры дает рекомендации по усложнению или упрощению начальных параметров.

    В играх «Крестики» и «Паучок» стимулом является паттерн, который занимает всю площадь экрана, но имеет две недельные локальные области, связанные сюжетом игры со зрительной задачей. Такое построение стимула перемещает акцент на способность выделения неоднородности в регулярном паттерне, напоминающем текстуру, и на развитие способности торможения, подавления зрительных впечатлений от участков изображения, находящихся вне зоны внимания, т.е. на взаимодействие центрального зрения с периферическим в пользу первого. Исследования D.C. Somers и соавт. (1999) с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии подтверждают, что переключение внимания при наблюдении действительно не только усиливает отклик областей зрительной коры, соответствующих проекции притягивающего внимание стимула, но и подавляет отклик областей, на которые проецируется помеха.

    В игре «Крестики» в качестве периферического стимула используется шахматное поле, инвертирующееся с частотой 1 Гц. Стимулами для центрального зрения служат два объекта, крест и круг, которые инвертируются синхронно с шахматным полем (рис. 16.16, справа). Крест получается за счет инвертирования четырех соседних клеток и таким образом нарушает лишь однородность поля, не изменяя среднюю яркость.

    Предусмотрена возможность уменьшения контраста стимула; эту идею подтверждает, в частности, сообщение J.H. Reynolds и соавт. (2000) о том, что при низком контрасте структурированного стимула повышение активности нейронов

    зоны V4 в области его проекции, вызываемое переключением внимания на стимул, оказывается более выраженным. При этом цвета изображения могут быть ахроматическими или оппонентными: черный и белый, красный и зеленый, желтый и синий. Разным уровням игры соответствуют определенные размеры клеток: от

    2,6° до

    7,3′ (цифры приведены для

    -дюймового монитора и расстояния

    см; согласно методике, занятия можно проводить с расстояний

    0,3—2 м). Итак, крест появляется в случайном месте поля и сообщает о себе звуком-посвистыванием. Игрок должен обнаружить крест и указать на него, передвинув круг с помощью мыши. Круг более заметен по нескольким причинам: его контраст всегда максимален, он движется согласованно с перемещением руки и сохраняет свое положение при появлении нового креста.

    При правильном указании на крест все изображение совершает 8 полных циклов быстрой инверсии в сопровождении серии звенящих звуков, и появляется новый крест, сообщая о себе свистом. Если крест не обнаруживается в течение некоторого времени, также происходит быстрая инверсия изображения, и крест появляется на новом месте. Но игра перейдет на следующий уровень с соответствующим уменьшением размеров объектов, только когда игрок сам обнаружит крестов. Таким образом, эта программа тоже быстро находит требуемые размеры объектов для тренировки конкретного пациента. Игра автоматически заканчивается по истечении мин, и на экран выводится результат.

    Быстрая инверсия, являясь еще одним видом стимуляции в этой игре, на каждом уровне проходит в определенном диапазоне временных частот. Ширина этого частотного диапазона равна 1 октаве, а центральная частота имеет сложную зависимость от размеров клеток и контраста стимула. Первоначальные ориентиры для нее дали работы D.H. Kelly (1979а,b, 1983), С.А. Burbeck и D.H. Kelly (1980) по пространственно-временным параметрам контрастной чувствительности; позже появились работы других исследователей, развивающие эту тему. Из этих данных следовало, что в случае порогового контраста при уменьшении периода решетки с 5? до 15′ оптимальная частота снижается с до Гц (в двойных логарифмических координатах — практически линейно). Однако понятно, что оптимальная временная частота при пороговом контрасте не обязательно является оптимальной при более высоких контрастах. Некоторые эмпирические данные по стимуляции инвертирующимися шахматными полями с высоким контрастом были получены в работе В.Б. Волкова и соавт. (1988).

    Исследователи из Красноярска предлагали при высоком контрасте использовать несколько более высокие временные частоты, причем одинаковые для всех размеров шахматных клеток. Окончательная зависимость была подобрана нами эмпирически так, чтобы при всех размерах клеток и контрастах мелькание с максимальной частотой еще отчетливо различалось глазом. Можно дать следующее качественное описание: при уменьшении размеров клеток диапазон частот инверсии смешается к низким частотам; при уменьшении контраста частоты инверсии также уменьшаются, очень незначительно для крупных клеток и существенно для мелких.

    Более поздняя версия игры «Крестики» получила примерно такие же усовершенствования, как и игры «Тир» и «Погоня» («Льдинка»). Было улучшено звуковое оформление, появилась возможность задавать продолжительность игры. Размеры клеток стали изменяться более плавно, с каждым появлением нового креста. А частота быстрого инвертирования стала проходить весь диапазон своего изменения при данных размерах и контрасте клеток, плавно увеличиваясь во время инвертирования. Более существенные изменения произошли в алгоритме самонастройки параметров стимуляции. Время, даваемое игроку на обнаружение креста, сократилось, причем по его истечении не только меняется расположение креста, но и увеличиваются размеры клеток. Таким образом, игра стала из любого положения приходить к нужным размерам объектов и балансировать около них до своего окончания. И если игра заканчивается на заметно больших размерах клеток, чем была начата, в конце программа даст совет в следующий раз начинать с более низкого уровня.

    Паттерн-стимулятор «Паучок» был задуман как игровой вариант отечественного оптико-механического аппарата «Иллюзион», в свою очередь являющегося определенным развитием методики стимуляции Кэмпбелла.

    Методика использования упомянутого аппарата предусматривает добровольные попытки ребенка продолжительное время внимательно разглядывать центральные части двух радиальных решеток, неподвижной и вращающейся, расположенных с небольшим сдвигом. Чтобы это занятие стало для ребенка интересным (актуальный стимул), он все время поддерживал нужный уровень внимания, старался фиксировать центры решеток, аккомодировать на них и т.д., в игре используется внешняя схожесть муара при наложении решеток с паутиной. Программа случайным образом смещает одну из решеток — ребенку говорят, что «паутина перепуталась». Смешенную решетку ребенок может плавно двигать с помощью мыши. При этом высота отрывистого звука, сопровождающею вращение, зависит от расстояния между центрами решеток. Когда игрок «расправит паутину», т.е. с определенной точностью совместит центры решеток, «паутина» веерообразно сворачивается, как будто ловит муху.

    Затем возникает новый стимул, и игра продолжается. По истечении мин игра прекращается и на экране возникает изображение паутины с сидящим в центре пауком в окружении мух, которых игрок помог ему поймать.

    В компьютерной игре можно выбрать цвет стимула, а также один из нескольких вариантов радиальных или спиральных решеток. По сравнению с игрой «Крестики» периферический компонент стимула в игре «Паучок» — изменяющаяся картина муара, в большей степени соответствует областям зрительной коры MT/MST, которые дают выраженный отклик на перспективные деформации изображения. С той же целью, что и в игре «Крестики», предусмотрена регулировка контраста.

    При каждом появлении новой «перепутанной паутины» цвета стимула инвертируются: преобладание темного сменяется преобладанием светлого, и наоборот. Кроме того, программа имеет и пассивный режим. Если в течение 10 с не двигать мышь, монотонные щелчки сменяются мелодией, а смещенная решетка начинает описывать петли вокруг вращающейся несмещенной решетки, плавно меняя картину муара. При этом каждый раз, когда центры решеток совмещаются, происходит инверсия цветов, хотя счет игры не увеличивается. Но стоит только сдвинуть мышь, как игра активируется. Пассивный режим этой программы используется, например, в случае тяжелых нарушений моторики у пациентов.

    Проведен анализ возможностей вышеописанных компьютерных методов лечения амблиопии. Их сравнение с методами традиционной плеоптики показало, что по критериям повышения остроты зрения и улучшения состояния зрительной фиксации эффективность компьютерных методов примерно в 2 раза превысила эффективность общепринятых методик, позволяя во многих случаях обходиться проведением лишь однократного -дневного курса лечения. Эффективность лечебных игр, использующих локальные стимулы, и игровых паттерн-стимуляторов оказалась достаточно близкой. Однако использование одновременно обоих видов стимуляции улучшало результаты примерно в раза. Применение описанных программ значительно экономило время медицинского персонала: при общем сокращении продолжительности лечения дети занимались на компьютере мин в день по сравнению с 15—20 мин на каждом из 4—7 аппаратов при традиционном плеоптическом лечении. Заслуживает внимания и то, что дети проявляли интерес к лечению благодаря игровому характеру и разнообразию упражнений.

    Самые же впечатляющие результаты получены при использовании компьютерных игровых стимуляторов в домашних условиях при периодическом контроле, осуществляемом лечащим врачом. Дети с вторичной рефракционной и рефракционно-страбизматической амблиопией от легкой до тяжелой степени (по классификации Е.Е.Сомова) в течение нескольких недель занимались с игровыми стимуляторами короткими сеансами несколько раз в день. И если исходная острота зрения у детей в разных подгруппах составляла от 0,21 ±0,15 до 0,6 ± 0,25, то в результате такого лечения она достигла величин от 0,89 ±0,28 До 0,96 ±0,16.

    Зрительные стимуляторы для лечения бинокулярных нарушений. В теории основные принципы функционального лечения при бинокулярных расстройствах достаточно ясны, так как патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций при косоглазии относительно хорошо изучены.Однако на практике методики лечения приходится подстраивать под технические возможности оптико-механического приборостроения. Компьютерные технологии позволяют более полно реализовать принципы ортоптики и диплоптики в функциональном лечении при косоглазии. На их основе могут быть созданы системы, структурная организация которых более адекватна сложности взаимодействия участвующих в бинокулярном зрении подсистем зрительного анализатора.

    Ключевым моментом в обеспечении специфичности стимула при восстановлении и развитии бинокулярного зрения являются, разделение полей зрения правого и левого глаза и возможность одновременно предъявлять двум глазам разные изображения на экране. Это позволяет подбирать пространственные, временные и цветовые параметры стимулов индивидуально для каждого глаза в зависимости от вида и степени нарушения бинокулярных функций.

    Чтобы сделать стимулы на экране актуальными для пациента, ему ставят связанную с этими стимулами сенсомоторную задачу. Скажем, пациент должен расположить определенным образом один или несколько объектов относительно других объектов, нарисовать что-то в определенном месте и т.п.

    Благодаря тому, что программа-тренажер устанавливает соответствие между манипуляциями с мышью и «поведением» объектов на экране, стимулы приобретают дополнительную модальность. Пациент получает возможность осуществлять над объектами некоторые последовательности действий, например «взять — передвинуть — отпустить». Таким образом, имитируется предметная деятельность в виртуальном пространстве, адаптированном к особенностям зрения пациента. Внимание пациента усиливается, активизируются ассоциативные зоны коры головного мозга, восстанавливается структура взаимосвязей зрительной системы с другими сенсорными и моторными системами.

    Манипуляции пациента с мышью, при выполнении поставленной перед ним задачи воспринимаются программой как сигнал обратной связи. Эта обратная связь будет специфичной по отношению к той или иной зрительной функции, есчи успешность выполнения упражнения зависит от использования пациентом данной функции за счет определенного вида стимулов и специфики сенсомоторной задачи. Еще одна цепь обратной связи проходит через врача, проводящего лечебные занятия. Во-первых, он также видит отображение действий пациента на экране. Во-вторых, пациент устно сообщает врачу о характере испытываемых им затруднений при выполнении упражнения. При этом врач может вносить изменения в параметры стимулов отдельно для каждого глаза пациента, не прерывая его работы с объектами на экране.

    Пациент выполняет упражнения в программах «еУе» или «Контур», надев очки с красным и синим фильтрами; при альтернирующем косоглазии фильтры Время от времени меняют местами (используют две пары очков с разным расположением фильтров), а при монолатеральном косоглазии красный фильтр устанавливают перед косящим глазом. Последнее делают с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для центрального зрения косящего глаза: плотность длинно- и средневолновых колбочек максимальна в центре, тогда как коротковолновые колбочки наиболее плотно располагаются на расстоянии 1—2 от центра фовеолы и совершенно отсутствуют в центральной области величиной 8′. По показаниям занятия могут проводиться в очках, корригирующих аметропию пациента при работе на указанном расстоянии от экрана. В этом случае анаглифические очки надевают поверх обычных очков или пробной оправы. В случае большого угла косоглазия (ориентировочно более 15° по горизонтали или более 10° по вертикали) угловых размеров экрана может оказаться недостаточно для выполнения пациентом упражнений. В таких случаях производят грубую компенсацию имеющейся девиации с помощью призм.

    Совместное использование программ «еУе» и «Контур» позволяет варьировать внешнее освещение в достаточно широких пределах. Условия приближаются к гаплоскопическим, когда в темном помещении на черном фоне экрана в соответствующих упражнениях программы «еУе» пациент видит лишь красные и синие объекты. Если же в программе «еУе» используется светлый видимый бинокулярно фон либо занятия проводятся с программой «Контур» и при этом помещение хорошо освещено и пациент видит через анаглифические очки обрамление экрана и окружающие монитор Предметы, то создаются условия, принятые вдиплоптике.

    Бинокулярные упражнения в программе «еУе» делятся на 3 группы: упражнения на совмещение двух или множества объектов (рис. 16.17), упражнения на слияние и тренировка фузионных резервов.

    Однако в программу не заложена какая-либо жесткая последовательность выполнения упражнений. Врач может не только предлагать пациенту те или иные упражнения по своему усмотрению, но и во многих случаях изменять характер отдельных упражнений (вплоть до превращения упражнения на совмещение в упражнение на слияние), по-разному формулируя задачу. Основными элементами методики применения программы являются следующие приемы.

    Величина девиации (объективный угол косоглазия) в данных условиях аккомодации определяется с помощью упражнений с двумя объектами. Перед тем как пациент начнет выполнять упражнение, включается медленное, с частотой 0,7—1,0 Гц, попеременное мелькание. В отличие от синоптофора, где врач перемещает оптические головки и добивается исчезновения установочных движений глаз, здесь пациент сам с помощью мыши устанавливает объекты так, чтобы они попеременно вспыхивали в одном и том же направлении. Разумеется, это справедливо, если в условиях монокулярного наблюдения фиксация является центральной. Обычно выбирают упражнения на совмещение, особенно при наличии у пациента функциональной скотомы.

    При этом объекты, не пересекающие, а дополняющие друг друга при наложении (например, круг и кольцо), создают меньше причин для борьбы полей зрения и соответственно проявления скотомы. Однако использование одинаковых объектов упрощает задачу в том смысле, что в этом случае пациент фактически должен добиться прекращения периодических скачков одного и того же объекта.

    Для определения характера корреспонденции сетчаток, после того как пациент выполнит описанную выше процедуру и установит объекты под своим объективным углом, отключают мигание. Если при этом пациент будет видеть объекты локализованными уже в разных направлениях, можно говорить о наличии у него аномальной корреспонденции сетчаток. В этом случае в дальнейшем упражнения на совмещение или слияние нужно начинать проводить при таком виде и степени различия (диссоциации) объектов для правого и левого глаза, когда аномальная корреспонденция не проявляется: центрируя объекты, пациент ставит их под углом, близким к объективному.

    Аналогичным образом выявляется и функциональная скотома: при выключении мигания после установки объектов, особенно если это объекты для слияния, один из них просто «исчезает». Границы скотомы определяют путем перемещения «исчезающего» объекта в различных направлениях с помощью мыши. Силу скотомы оценивают по степени диссоциации объектов для правого и левого глаза (разница в форме и размерах, характере и частоте мигания, дисбаланс яркостей), которую необходимо внести для преодоления подавления.

    Й аномальная корреспонденция сетчаток, и функциональная скотома являются приспособительными механизмами, выработанными зрительным анализатором, чтобы избежать двоения при косоглазии. Соответственно применяется общий принцип борьбы с ними: пациент выполняет сенсомоторные задачи при таких виде и степени диссоциации объектов, при которых сложившийся патологический компенсаторный механизм не проявляется, а используются и развиваются элементы бинокулярного сотрудничества. В процессе лечения по мере восстановления способностей глаз к нормальному бинокулярному взаимодействию диссоциацию постепенно уменьшают, пока не станет возможным бифовеальное слияние равноярких немигающих объектов, расположенных под объективным углом.

    Таким образом, методика проведения упражнений для устранения функциональной скотомы заключается в возбуждении диплопии (физиологическое двоение) путем внесения разницы между изображениями, видимыми одним и другим глазом, и усиления стимула для подавляемого глаза. Регулируемыми параметрами стимула при этом являются яркости объектов для правого и левого глаза, режим и частота мигания. Стимулы для правого и левого глаза могут быть темнее или светлее фона, отличаться формой, размером и цветом. Для приближения условий наблюдения к гаплоскопическим можно затемнить помещение. При стойкой скотоме следует начинать с упражнений на совмещение: подобрать параметры диссоциации в упражнениях с парными объектами, а затем при этих параметрах продолжить тренировки с помощью упражнений со многими объектами.

    Постепенно уменьшая диссоциацию и добившись того, что скотома перестает проявляться в упражнениях на совмещение при равной яркости объектов и отключенном Мигам ни, переходит к упражнениям на слияние. В них также вкачан с могут потребоваться включение мигания и/или установка дисбаланса яркостей. Условия для фузии постепенно усложняют, переходя от больших объектов к маленьким и от светлых объектов на черном фоне к черным объектам на светлом фоне.

    При устранении функциональной скотомы мигание — лишь одна из возможностей внесения различий в изображения для правого и левого глаза. Напротив, при выработке нормальной корреспонденции сетчаток именно постепенное увеличение частоты мигания вплоть до отказа от него является основным методическим приемом.

    Восстановление рефлекса бификсации происходит, когда пациент, выполняя упражнения в условиях разделения полей зрения, самостоятельно располагает объекты для слияния под имеющимся у него углом косоглазия, накладывая их один на другой. Возбуждение корреспондирующих участков сетчаток глаз стимулами, которые субъективно воспринимаются одинаковыми, стимулирует образование бинокулярных связей.

    После того как будет восстановлено бифовеальное слияние под субъективным углом косоглазия (при описанной выше последовательности тренировок этот угол должен стать близким к объективному), переходят к тренировке фузионных резервов. Приступая к упражнению «Тренажер», пациент в анаглифических очках располагает два круга, каждый из которых он видит только одним глазом, под углом, при котором у него наступает бифовеальное слияние. Нажатием клавиши врач заставляет круги колебаться навстречу друг другу. Если слияние от этого не нарушается, то через непродолжительное время врач снова нажимает клавишу, круги сближаются и продолжают колебаться уже около новой позиции. Так повторяется до тех пор, пока пациент не сообщит, что один слитный круг распался на два — красный и синий, колеблющиеся в разные стороны.

    Если в процессе сближения круги встречаются, то при последующих нажатиях управляющей клавиши они продолжают перемешаться в прежнем направлении и начинают расходиться. Упражнение повторяется несколько раз. При малой величине девиации и близком первоначальном положении кругов целесообразно развивать фузионные резервы, как в сторону конвергенции, так и в сторону дивергенции. Для этого врач сам разводит круги в стороны, противоположные тому резерву, который он собирается тренировать. Затем он несколько раз подряд нажимает управляющую клавишу, добиваясь сближения кругов до их наложения. При последующих нажатиях круги будут расходиться в сторону тренируемого резерва. Начинают тренировки с самых медленных колебаний, и лишь по мере повышения устойчивости фузии переходят к более быстрым колебаниям.

    В программе «Контур» экран покрывается фоновым цветом, при наблюдении через анаглифические очки имеющим некую постоянную среднюю яркость.

    Объекты для правого и левого глаза могут быть как ярче, так и темнее фона, и их контраст по отношению к фону можно изменять. Среднее положение соответствует максимальному контрасту объектов, как для правого, так и для левого глаза, как положительному (объект ярче фона), так и отрицательному (объект темнее). При отклонении в одну сторону от этого положении снижается контраст изображения для одного глаза вплоть до полного исчезновения объектов на равномерном фоне, при отклонении в другую сторону —• снижается контраст изображения для другого глаза. Объектом для одного глаза служит опорный контурный рисунок, для другого — рисунок, который создает в процессе выполнения упражнения сам пациент.

    Также на экране может быть еще один тип объектов — периферический стимул: рамка из случайным образом расположенных колец как темнее, так и светлее фона. Контраст темных и светлых колец регулируется одновременно от максимума до нуля.

    Описанные отличия работы программы «Контур» по сравнению с «еУе» позволяют использовать большее число параметров диссоциации изображений, предъявляемых одному и другому глазу, для борьбы с функциональной скотомой и выработки у пациента бифовеального слияния. К тем параметрам, что были в программе «еУе», добавляются регулировка баланса контраста изображений для одного и другого глаза, возможность иметь один из объектов светлее фона, а другой — темнее (слияние «негатива» и «позитива»), регулировать воздействие стимула для периферической фузии. Простое изменение формулировки задачи ребенку — обведение контура вместо дорисовывания деталей к этому контуру — превращает упражнение на совмещение в упражнение на слияние. А возможность независимой регулировки толщины линий опорного контура и рисунка «пером» в упражнениях на обрисовывание позволяет плавно перейти от задачи на совмещение (когда толщина линий различается в раза и более) к задаче на слияние.

    Проведены исследования возможностей компьютерных методов восстановления бинокулярного зрения. Основными критериями служили состояние фузии и фузионные резервы на синоптофоре, характер бинокулярного зрения на четырехточечном цветотесте и угол косоглазия по Гиршбергу. Лечение, согласно методике, проводили курсами по ежедневных занятий (1—2 раза в день с суммарной продолжительностью 30—40 мин) с перерывом между курсами 1 — 1,5 мес. При компыотерном лечении восстановление бинокулярных зрительных функций происходило почти в раза быстрее, чем при традиционном, использовавшем главным образом синоптофор и метод бинокулярных последовательных образов. Тем не менее и при использовании компьютерных методов примерно в половине случаев потребовалось проведение повторного курса лечения.

    Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.

    В нашей стране разработана и внедрена в практику научно-обоснованная и во многом оригинальная система лечения косоглазия и амблиопии (Л.И. Сергиевский (1943), Е.М. Фишер, Е.М. Белостоцкий (1962), Э.С. Аветисов (1978), Кащенко, Е.И. Ковалевский (1969), А.Н. Добромыслов (1965), Л.А. Григорян (1980), Л.И. Медведь (1978) и др.

    Опыт показывает, что указанная система обеспечивает достаточно высокий благоприятный результат. Однако, несмотря на это, в процессе лечения косоглазия и амблиопии еще далеко не всегда удается добиться восстановления бинокулярного зрения. В одних случаях это обусловлено длительностью и тяжестью самого заболевания, в других — отсутствием возможности длительного и систематического лечения. Между тем, часть больных с наиболее тяжелыми формами амблиопии, требует применения частых и длительных курсов лечения применительно к особенностям каждого ребенка, которые в амбулаторных условиях не могут быть проведены.

    Исправления косоглазия достигается в результате четкой диагностики и последующего лечения, включающего разные задачи и этапы (плеоптический период, плёопто-ортоптический и плеопто-

    ортопто-стереоскопический). Каждый из этих этапов состоит из своего набора методов и средств и имеет свою определенную цель.

    В начале лечения решается задача восстановления остроты зрения, корригирования аномалий рефракции, астигматизма, анизометропии, лечения амблиопии косящего глаза.

    правильных при помощи

    На следующем этапе идет формирование взаимоотношений аккомодации и конвергенции оптической коррекции.

    Далее идет лечебная работа, направленная на лечение амблиопии методами стимуляции сетчатки глаза, а затем идет нормализация коррекции сетчатки глаза с последующим восстановлением одновременного фовеолярного зрения, и, наконец, развитие фузионных резервов бинокулярного и стереоскопического зрения.

    Такая последовательность объясняется функциональной взаимосвязью между глазными функциями, а детализируется офтальмологическая помощь в зависимости от степени поражения каждой из них и общего состояния здоровья ребенка.

    Мы не ставим своей задачей подробное описание всех видов лечебных процедур, но обращаемся к отображению тех основных методов лечения, которые являются ведущими и наиболее часто применяемыми. При этом цель нашу видим в понимании механизмов воздействия данных методов не только как позитивных, но и побочных, негативных; с тем, чтобы отдифференцировать и понять, как может быть построен механизм взаимодействия медицинской и психолого-педагогической коррекции. Так как приведенный многолетний опыт такого взаимодействия позволяет нам говорить об этом на основе анализа как научных, так и практических данных.

    Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения амблиопичного косящего глаза. К плеоптическим методам относятся: окклюзия, пейализация, локальный засвет мускулы по методу Э.С. Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла (СатрЪеП), основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М. Чередниченко с соавторами на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе-

    корректоре (и других приборах этого типа), коррекционно-педагогические игры и упражнения.

    Наиболее эффективным и простым методом лечения является метод прямой окклюзии. Он заключается в выключении из акта зрения ведущего, лучше видящего глаза. При этом вся зрительная нагрузка падает на амблиопичный глаз, который вынужден включать в действие все свои явные и скрытые возможности. Это позволяет добиться либо одинаковой остроты зрения амблиопичного глаза до 0,3-0,4, что создает возможность для совместной работы обоих глаз.

    Окклюзия бывает постоянной и временной, полной и частичной (просвечивающей). Постоянная окклюзия проводится обычно в течение длительного времени. Окклюдор или повязка периодически снимается. При этом важно следить за тем, чтобы ребенок не подглядывал выключенным глазом. При временной окклюзии выключение лучше видящего глаза проводится на несколько часов.

    Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопического глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956), рекомендуется до начала лечения амблиопии с устойчивой неправильной фиксацией для ее ослабления.

    Метод пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Основа метода состоит в атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного глаза. Существует дифференцированная методика пенализации в зависимости от степени амблиопии и характера косоглазия.

    Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С. Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при необходимости одновременно с прямой окклюзией. В общей сложности проводят 100-130 сеансов (1-2 сеанса в день) с перерывами от 2 до 7 дней, назначаемыми больным индивидуально после каждых 20-25 лечебных дней.

    Лечение амблиопии методом отрицательного последовательного образа. Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову

    больного фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиоскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 0,3-0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки для ее возбуждения.

    Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ-стимуляция), используемый для лечения амблиопии, получил свое название по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 оборота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом).

    Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Лечение детей с косоглазием носит комплексный характер (плеопто-ортопто-хирурго-ортопто-дипл опто-стереоскопический).

    1. Осуществляют очковую коррекцию аметропии. Для этого определяют клиническую рефракцию (в условиях расширенного зрачка) и при необходимости в самом раннем возрасте (до года) назначают оптимальную очковую коррекцию аметропии (близорукости, дальнозоркости, астигматизма). Под влиянием очковой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационной косоглазие, а также не развивается рефракционная амблиопия.

    2. Проводят лечение амблиопии (плеоптику), так как для выработки бинокулярного зрения, острота зрения хуже видящего глаза должна быть не менее 0,3-0,4.

    3. Назначают ортоптические упражнения на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,3 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей. Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Продолжительность лечения зависит от установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и неаккомодационном косоглазии. Комплекс плеопто-ортоптических упражнений, который проводится в

    предоперационном периоде, имеет целью повысить остроту зрения косящего глаза, обеспечить устойчивую зрительную фиксацию, развить подвижность глаз, перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

    1. Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения косоглазия.

    2. Послеоперационный этап содержит те же мероприятия, что и дооперационный и направлен на восстановление и развитие бинокулярного зрения.

    На данном этапе применяются такие же ортоптические упражнения. Кроме того, широко применяется наиболее приближенный к естественным условиям метод лечения косоглазия — диплоптика. Он также направлен на развитие бинокулярного зрения, но применяется только при правильном положении глаз, которое достигнуто любым путем (оптической коррекцией или операцией).

    Стереоскопические упражнения назначают в заключительной стадии лечения содружественного косоглазия, когда достигнуто симметричное положение глаз и устойчивое бинокулярное зрение. Задача упражнений — добиться нормального глубинного (стереоскопического) зрения и тем самым закрепить результаты лечения косоглазия.

    В нашей работе мы используем данные многолетней научно-практической деятельности Л.А. Григорян, которая впервые в г. Москве начала эксперимент по лечению косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного ясли-сада № 420.

    Были введены в повседневную практику определенные ортоптические методы лечения и упражнения зрительной гимнастики (упражнения на расслабление конвергенции, на усиление аккомодации, комбинированные упражнения). Разработанная для условий специализированного детского сада, методика подготовки детей с косоглазием к ортоптическому лечению позволяла включать ортоптические упражнения в лечебный комплекс детей, едва достигших 3,5-4-летнего возраста.

    Л.А. Григорян впервые разработала и реализовала идею использования общеобразовательных занятий, игровой деятельности и деятельности детей в быту в интересах повышения лечебного эффекта. Методические рекомендации Л.А. Григорян являются до

    настоящего времени руководством для педагогов при организации жизни детей в специализированном детском саду.

    Разработанная Л.А. Григорян система зрительных нагрузок, направленных на повышение остроты зрения и для зрительной гимнастики, включающей упражнения по укреплению мышечного аппарата глаза и снятия зрительного утомления, а также рекомендации офтальмо-гигиенического характера по отбору дидактического материала на занятиях с детьми.

    В настоящее время в науке и практике имеется уже достаточно много данных о медико-психолого-педагогическом взаимодействии при восстановлении зрения, включая наши разработки по развитию зрения и зрительного восприятия, что мы попытаемся показать во второй части данной работы.

    П.VI. Общая характеристика состояния здоровья и физического развития детей с косоглазием и амблиопией.

    Здоровье, по определению Г.Н. Сердюковской (1979), рассматривается как уравновешенность функциональных систем растущего организма с внешней средой, которая у детей с патологией зрения, как мы знаем, нарушается.

    Здоровье и его характеристика строятся на показателях как биологического, так и социального статуса. Так как социальное благополучие часто зависит от способности организма адаптироваться к меняющимся условиям жизни и удерживать относительное равновесия при неблагоприятных воздействиях среды.

    С.М. Тромбах (1973) выделил четыре критерия оценки состояния здоровья:

    1. наличие хронических заболеваний;

    2. показатели физического и нервно-психического развития и их сгармонизированность;

    3. степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

    4. состояние функций основных систем организма.

    Все эти данные чаще всего могут быть получены в результате диспансерного изучения состояния здоровья и физического развития.

    Метод диспансеризации состоит из комплексной оценки состояния здоровья для дальнейшего включения индивида в ту или иную группу здоровья и оказания соответствующей медицинской помощи.

    Особой популярностью в настоящее время пользуются скрининговые программы первичного изучения здоровья (М.А. Ананьевой, Е.Д. Вишневской (1982).

    С помощью специальных тестов и процедур, анкетирования и опроса, выявляются дети с морфофункциональными изменениями и отклонениями от нормы. В программе представлены: определение остроты зрения, выявление психоневрологических заболеваний, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, наличие аллергий, сердечно-сосудистых заболеваний и др.

    На основании диспансеризации должны быть определены показатели физического развития и состояния здоровья, позволяющие отнести ребенка к той или иной группе здоровья.

    В «Методических рекомендациях по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах» (1992) выделены пять групп здоровья в зависимости от его показателей:

    • первая группа — это дети, у которых нет хронических заболеваний и имеющих нормальное физическое и нервно- психическое развитие;

    • вторая группа — это дети, у которых нет хронических заболеваний, но наблюдаются функциональные отклонения и морфологические нарушения, а также часто болеющие дети со сниженной сопротивляемостью организма;

    • в третью группу здоровья входят дети с хроническими заболеваниями, с врожденной патологией, в состоянии компенсации с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания;

    к четвертой группе здоровья относят детей с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития, в состоянии субкомпенсации, с нарушением общего состояния и самочувствия после длительных обострений болезни;

    — в пятую группу входят больные с тяжелыми формами течения заболеваний, со значительным снижением функций организма, детские сады эти дети не посещают.

    Вся работа с детьми, отнесенными в ту или иную группу здоровья, строится при дифференцированном подходе, так как комплекс лечебно-профилактических мероприятий для каждой группы здоровья разрабатывается с учетом клинико-психофизиологических особенностей детей.

    При наличии всех необходимых данных о состоянии здоровья детей, врачи соответствующих профилей разрабатывают необходимые меры помощи детям.

    Однако до настоящего времени в дошкольных учреждениях для детей с нарушением зрения не существует единой комплексной технологии взаимодействия медицины и педагогики в изучении общего состояния здоровья и психического развития ребенка. А это не может не сказаться на эффективности оказываемой помощи детям с нарушением зрения, так как последнее чаще всего возникает вследствие общего ослабления здоровья и сопровождается сопутствующими заболеваниями.

    Изучая состояние здоровья детей с нарушением зрения, мы соотносим его с общей тенденцией ухудшения здоровья детского населения планеты, о чем постоянно беспокоится Всемирная ассоциация здоровья.

    В России за последние годы наблюдается увеличение рождаемости больных детей. По данным Министерства здравоохранения РФ к основной группе здоровья можно отнести не более 14 % детского населения, а у остальных 86 % детей наблюдаются разной степени выраженности либо функциональные нарушения (49,4 %), либо хронические заболевания (36,6 %).

    Снижение материальной обеспеченности семьи приводит к раннему появлению у детей различных заболеваний, таких, как нарушение зрения, сердечно-сосудистые, психо-неврологические и другие болезни. Особенно уязвимы дети дошкольного возраста, так как организм ребенка данного .возраста еще функционально не созрел, иммунная система находится в стадии адаптации к окружающей среде, которая в современных условиях крайне агрессивна по отношению к растущему и развивающемуся организму ребенка. Поэтому ребенок дошкольного возраста чаще

    всего находится по отношению к окружающей среде в условиях острой адаптации, когда он приходит в дошкольное учреждение, где ему предстоит ломка выработанных в семье адаптивных привычек и форм жизнедеятельности. Лишь постепенно снимается острота и наступает стадия компенсаторной адаптации (Студеникин М.Я. и др., 1978).

    Однако, у некоторых детей, особенно отягощенных болезнями, развивается декомпенсация Из-за резко сниженной сопротивляемости организма, когда раздражение окружающей среды превышает адаптивные возможности организма.

    Детей с хроническими заболеваниями, морфофункциональной незрелостью, следует окружить специальными коррекционными медицинскими и психолого-педагогическими средствами, позволяющими им преодолевать недуги социальной адаптации. Но чтобы правильно организовать среду для детей с косоглазием и амблиопией в дошкольном учреждении необходимо было изучить характеристику их заболеваний.

    Анализ состояния здоровья детей с нарушением зрения в дошкольных учреждениях г. г. Москвы, Кирова, Самары, Новосибирска, Тольятти, Челябинска и других городов России показывает, что увеличилось число заболеваний с хроническим течением.

    Довольно большое количество авторов, исследовавших детей младшего школьного возраста, выделяют наиболее часто встречающиеся хронические заболевания, такие, как: сколиозы, миопия, хронический тонзиллит, неврозы, нервно-психические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания (Аветисов Э.С.(1978), Рысева Е.С.(1975), Крылов Д.Щ1981), Сухарева А.Г.(1982), Юрко Г.П. (1978) и др.).

    Остановимся на количественных показателях

    распространенности хронических заболеваний у детей с косоглазием и амблиопией.

    У детей с косоглазием и амблиопией довольно часто наблюдаются болезни опорно-двигательного аппарата. По данным обследования врачей-ортопедов у 92 % наблюдаются различного вида расстройства, чаще всего различной степени сколиозы, при этом неправильная осанка встречается в 67 % случаев, а плоскостопие обнаружено у 35 % детей. Довольно часто (до 12-17 %

    случаев) можно обнаружить искривление шейных позвонков. Это осложняется монокулярным характером зрения, привычкой детей поворачивать голову чуть в сторону для лучшей визуальной ориентации в пространстве одним глазом.

    Если по данным Г.Н. Сердюковской (1979) сколиоз I и II степени у нормально видящих встречается в 14-15 % случаев, у наших детей он наблюдается в 35-37 % случаев. А, как известно, данное заболевание отрицательно сказывается на всех важных жизнедеятельных органах и системах.

    На фоне нарушений осанки у детей наблюдается диспластика движений, нарушение координации, аритмичность двигательных актов. Это отягощается и трудностями зрительно-пространственной ориентации, так как монокулярный характер зрения не позволяет выделять такие важные признаки пространства, как глубина, удаленность, протяженность, объемность. В связи с этим у детей наблюдается укороченный шаг, приводящий к нарушению равновесия и уплощению стопы.

    Все это предопределяет появление гиподинамии, а затем и снижение функциональных возможностей организма.

    Довольно часто можно встретить детей с косоглазием и амблиопией с повышенным весом и одышкой.

    По проведенным наблюдениям за детьми в дошкольных учреждениях для детей с косоглазием и амблиопией, в 22-25 % случаев наблюдается нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Ослабление или нарушение сердечной деятельности проявляется в общей вялости ребенка, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, малой двигательной активности, общей атонии.

    Особое неблагополучие наблюдается у детей с косоглазием и амблиопией в психоневрологическом статусе. Повышенная психическая ранимость ребенка дошкольного возраста обосновывается не только несформированностью многих регуляторных процессов, но и общим ослаблением организма. По нашим наблюдениям у дошкольников с нарушением зрения нервно-психические расстройства разной симптоматики и степени наблюдаются у 65 % детей. Значительная часть детей имеет серьезные расстройства по типу эписиндрома и энцефалопатии. Значительную группу составляют дети с гипердинамическим синдромом, их отличает повышенная возбудимость, трудная

    включаемость в процесс обучения, малая работоспособность и быстрая утомляемость. При этом следует напомнить, что и процесс лечения зрения иногда накладывает отпечаток на общее течение неврологических заболеваний у детей, поэтому присутствие в штатном расписании дошкольного учреждения врача-психоневролога остро необходимо.

    Среди соматических заболеваний следует выделить болезни сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. По данным диспансерного обследования от 21 до 25 % детей с нарушением зрения имеют сердечные заболевания, при которых они должны постоянно наблюдаться кардиологом и проходить курсы восстановительного и поддерживающего лечения.

    Ослабление или нарушение сердечной -деятельности сопровождается общей вялостью ребенка, бледными кожными покровами. Быстрой утомляемостью, малой подвижностью.

    Врачи-гастроэнтерологи всерьез озабочены состоянием пищеварительной системы, так как у детей с косоглазием и амблиопией в 65 % случаев наблюдаются отклонения в функционировании пищеварительной системы. Такие заболевания, как дисбактериоз, лекарственная аллергия, диатез являются особенно распространенными среди детей. Поэтому диетическое питание является одним из важнейших условий лечения пищеварительной системы у детей.

    Приведенные данные о состоянии здоровья детей с косоглазием и амблиопией показывают на важность комплексного подхода к коррекционной работе, включающей лечение зрения и сопутствующих заболеваний.

    Данная проблема в настоящее время особенно обострилась из-за недостаточности медицинского обслуживания в специальных дошкольных учреждениях врачами соответственно заболеваниям детей, так как поликлиническое обеспечение медицинскими кадрами не предусматривает кроме офтальмолога и педиатра других врачей.

    В экспериментальных условиях в опорные дошкольные учреждения были введены психоневрологи, невропатологи, кардиологи, стоматологи и врачи других специальностей. Результаты комплексного лечения показывают, что многие функциональные расстройства у детей проходят, а при органических

    поражениях как зрения, так и других заболеваниях, удается достигать улучшения общего состояния здоровья.

    Организованная комплексная медицинская помощь должна осуществляться в условиях специализированного дошкольного учреждения для детей с нарушением зрения.