Хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швов

Содержание

К основным задачам хирургии косоглазия относится выравнивание двух глаз для обеспечения корректной фузии (слияния), восстановление бинокулярной функции, увеличение площади поля зрения без диплопии и восстановление нормального зрительного контакта. Несмотря на точность измерений и наличие соответствующих номограмм, результаты хирургической коррекции косоглазия могут быть непредсказуемыми даже в краткосрочном периоде наблюдения. Схожий объем хирургического вмешательства для одного и того же угла косоглазия приводит к различным функциональным результатам у разных пациентов. Подобная тенденция характерна как для «простых» случаев, так и для осложненных, включая длительно существующее косоглазие, повторные операции, аномалии иннервации, рестриктивные миопатии или последствия повреждений органа зрения.

    Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечения безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. После того, как пациент восстановился от анестезии, проверяют выравнивание глаз, и длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или удлиняют для точной настройки выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.

    Исторически первое описание регулируемой шовной хирургии косоглазия было представлено Bielschowsky  в немецкой научной литературе 1907 года . Первая современная статья о методе регулируемых швов Jampolsky опубликована в 1975 году . Автор описал двухэтапный подход, с мышцей, прикрепленной к глазу с помощью узла бабочки, а затем через 4-24 часа с корректировкой швов в условиях местного обезболивания и преобразования узла-бабочки в постоянный узел .

    Показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов

    Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Дуэна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиаций, любого длительно существующего осложненного косоглазия, а также наличие «любого пациента, который может сотрудничать с врачом» . Большинство авторов указывают на необходимость использования метода регулируемых швов при непредсказуемости результата после хирургического вмешательства . Однако другие авторы сообщают о чрезмерной строгости данных показаний. Tripathi с соавт. рекомендуют применение метода регулируемых швов «в качестве процедуры выбора любому пациенту, кто готов сотрудничать с хирургом» .

    Особенности анестезиологического и анальгезирующего пособия

    Общий наркоз

    Общий наркоз позволяет оценить положение глаз под анестезией, что в некоторых случаях является ценным инструментом хирургического планирования . Он также позволяет проводить форсированный контроль дукции без опасности дискомфорта для пациента. Наконец, общая анестезия позволяет избежать необходимости ожидания местного обезболивания, что приводит к более ранней корректировке швов в день операции .

    В исследовании Mizrak с соавт. проводили сравнение эффектов внутривенного введения кетамина и пропофола у детей, перенесших хирургическое лечение косоглазия, и показали, что введение кетамина является более предпочтительным. Потребление анестетиков и противорвотных средств, частота окулокардиального рефлекса, время восстановления, индекс послеоперационного тревожного возбуждения, шкала оценки выраженности боли по выражению лица и шкала седации Рамсей (во время пробуждения и на 30-й минуте после операции) были значительно ниже при использовании анестезии кетамином .

    Важно избегать использования устаревших ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и галотан, поскольку они вызывают послеоперационную тошноту, рвоту и большее седативное воздействие, что делает точное послеоперационное обследование практически невозможным. Кроме того, применение опиоидных анальгетиков/наркотических средств, такие как морфин, следует избегать во время и после операции, так как они также увеличивают частоту развития послеоперационных осложнений (тошноты и рвоты) . Опубликованы работы, в которых приводится доказательство того, что интраоперационное введение ацетаминофена ректально и /или кеторолака внутривенно приводят к снижению послеоперационного дискомфорта, не вызывая послеоперационной тошноты, рвоты или седации .

    Cogen с соавт. оценивали технику общего наркоза, которая позволяла проводить немедленную послеоперационную корректировку швов, тем самым улучшая удобство и комфорт пациента, а также упростив организацию самой процедуры. В данном методе сопровождение анестезии осуществлялось с использованием ступенчатой инфузии пропофола с мидазоламом. В связи с тем, что пропофол имеет короткий период полувыведения, пациенты приходили в сознание менее чем через 5 минут после завершения операции, что исключало их продолжительное нахождение в послеоперационном помещении .

    Ward с соавт. для достижения общего наркоза использовали инфузию пропофола и короткодействующий миорелаксант, мивакураний, для точной регулировки швов в операционной сразу после завершения хирургического вмешательства .

    Местная анестезия

    Местную анестезию применяют в амбулаторных условиях, которые не позволяют проводить общую анестезию и у пациентов, у которых общая анестезия не считается безопасной. При использовании местной анестезии предпочтение отдается препаратам с коротким сроком действия.

    Sanders с соавт. сообщили о методе выбора для операции по коррекции косоглазия в виде перибульбарной анестезии смесью 2% мепивакаина гидрохлорида и гиалуронидазы .

    Szmyd с соавт. рекомендуют ретробульбарную анестезию у всех взрослых пациентов, перенесших операцию по коррекции монокулярного косоглазия. Авторы показали, что добавление гиалуронидазы к 2% мепавикаина гидрохлорида значительно уменьшало продолжительность анестезии и позволяло проводить раннее восстановление функции экстраокулярных мышц .

    Brown с соавт. рекомендуют проводить регулировку швов в течение 6 или более часов после перибульбарной или ретробульбарной инъекции, при этом для местной анестезии применяют 2% раствор лидокаина с гиалуронидазой .

    Инфузия в субтеноновое пространство — эффективный способ доставки анестетика в хирургии косоглазия, так как лекарство может быть доставлено непосредственно в желаемый квадрант . Этот метод введения также снижает вероятность вызванного анестезией косоглазия, которое развивается при случайном инъецировании мышцы местными анестетиками с использованием ретробульбарного или перибульбарного подхода . Бупивакаин (Marcaine) и другие пролонгированные местные анестетики не рекомендуются для хирургического лечения косоглазия при корректировке швов в тот же операционный день .

    Другим возможным вариантом анестезия при хирургии косоглазия является топическая.

    Aziz и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование для оценки эффекта глубокой местной анестезии блокады нервного узла, в котором губку, пропитанную 0,5% бупивакаином, помещали глубоко в конъюнктивальный свод на 15 минут, что позволяло интраоперационно корректировать швы. Они обнаружили, что ни один пациент при таком подходе не нуждается в переходе на общий наркоз, но у большого количества пациентов по сравнению с перибульбарной анестезией отмечался дискомфорт при мышечной нагрузке .

    Hakim с соавт. описали одностадийную хирургию методом регулируемых швов под усиленной местной анестезией с использованием 2% лидокаинового геля в сочетании с внутривенным введением нальбуфина .

    Хирургическая техника

    Лимбальный доступ и доступ через свод

     Лимбальный подход обеспечивает широкий доступ во время операции и регулирования шва. Однако для его проведения необходимы предварительно наложенные конъюнктивальные швы, поскольку в противном случае затруднительно закрыть шовный узел конъюнктивой после его регулирования. Доступ через свод включает скрытый разрез под веком, улучшающий послеоперационный комфорт для пациента и ассоциированный в большинстве случаев с хорошими косметическими результатами. По сравнению с лимбальным подходом площадь доступа в хирургическом поле ограничена, что приводит к усложнению хирургического вмешательства и регулировки шва .

    Wright  с соавт. описали использование субконъюнктивального ретракционного шва для хирургической операции методом регулируемых швов и доступом через свод. Применение данного шва приводит к ретракции конъюнктивы, открывая пространство для регулирования швов и одновременно фиксируя глазной яблоко для облегчения регулировки .

    Техника реплантации (повторного прикрепления) мышц

    1. Узел-бабочка (рис. 1а). После расслоения склеры швы, прикрепленные к швам в дистальной части мышц, привязывают друг к другу с помощью узла-бабочки, как при шнуровке. Во время регулировки узел развязывают, регулируют положение мышцы, и затягивают шов. При достижении требуемого выравнивая мышц узел-бабочку разрезают и трансформируют в двойной узел.

    2. Техника подтягивания или скольжения (рис. 1b). Швы в дистальной части мышцы располагают так, чтобы обеспечить выход из склеральных туннелей менее одного мм друг от друга, при этом концы прикрепляют друг к другу с помощью простого узла. После этого создают петлю, связывая отдельный фрагмент шва вокруг швов на дистальных частях мышц с помощью квадратного узла. Концы узловых швов соединяют, чтобы обеспечить петлю по типу «ручку ведра» для манипуляции с узловым швом во время регулировки. При достижении требуемого выравнивая мышц большинство хирургов закрепляют швы на дистальных частях мышц друг к другу постоянным квадратным узлом и иссекают петлю. Существуют незначительные различия в технике регулируемых швов, используемых различными хирургами, однако принципы техники остаются неизменными.

    Сроки регулирования швов

    Большинство хирургов выполняют регулировку швов в течение первых 24 часов после операции.

    Spierer показал, что корректировки мышц, выполненные через 8 или 24 часа после хирургического вмешательства по поводу горизонтального косоглазия, имели схожие результаты .

    Velez с соавт. также не выявили различий между выполнением коррекции в день операции или на следующий день в отношении болевого синдрома до, во время или после регулирования с целью его облегчения и окончательного выравнивания мышц .

    Nihalani с соавт. выполняли регулировку шва через 1-2 часа после операции при достаточной готовности пациента .

    Другие авторы предлагают более раннюю, в ряде случаев интраоперационную регулировку швов.

    Согласно Yi с соавт., проведение интраоперационной регулировки показано при вмешательстве по поводу горизонтального содружественного косоглазия, что позволяет избежать значимой гиперкоррекции, особенно в случаях с умеренным углом горизонтальной хирургии мышц .

    Cogen с соавт. показали, что интраоперационная коррекция ассоциирована с рядом практических преимуществ как для хирурга, так и для пациента, включая стерильные условия и наличие вспомогательного персонала и инструментов при необходимости. Кроме того, сокращена длительность пребывания пациентов в восстановительном отделении . Напротив, Bleik и Karam не рекомендуют выполнение немедленной послеоперационной коррекции. Авторы сообщили, что непосредственное послеоперационное регулирование, проведенное через 7-22 минут после хирургического вмешательства, значительно отличалось от регулирования через 24 часа. Согласно полученным результатам, авторы рекомендуют принять данные различия во внимание, если требуется корректировка в ближайшем послеоперационном периоде . Несмотря на то, что ряд авторов изучают возможность раннего регулирования швов, в части работ описано продление сроков регулирования до 14 дней после операции .

    Результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов

    В последние годы опубликован ряд исследований, описывающих результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов у взрослых . В некоторых исследованиях не сообщается о преимуществах метода регулируемых швов.

    Park с соавт. показали, что коррекция косоглазия методом регулируемых швов (n=20) не показала значительно лучших результатов, чем хирургическое вмешательство без применения регулируемых швов (n=34) при лечении сенсорного расходящегося косоглазия .

    Bishop и Doran описали одинаково высокий процент успеха в группах регулируемых и нерегулируемых швов (81% против 88%) в ретроспективном исследовании 52 случаев. Результаты в обеих исследуемых группах показали, что для обеспечения достаточной статистической значимости для выявления различий в результатах необходимо более масштабное исследование .

    Большинство опубликованных исследований показывают преимущество хирургической операции методом регулируемых швов, хотя лишь немногие из них обеспечены необходимой статистической выборкой. В табл.1 приведены результаты 18 основных исследований хирургии косоглазия методом регулируемых швов, опубликованных с 1972 года.

    Несмотря на наличие определенного скептицизма по поводу эффективности хирургии косоглазия с применением регулируемых швов, на сегодняшний день отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные данному вопросу. В Кокрановском обзоре 2005 года обобщена вся имеющаяся информация по данной теме. Согласно опубликованным данным, исследования, в которых непосредственно сравнивали методы регулируемых и нерегулируемых швов, были нерандомизированными, малочисленными и в основном ретроспективными. Отмечены трудности в сопоставлении результатов различных исследований из-за выраженной клинической гетерогенности пациентов. Таким образом, в рамках опубликованных данных невозможно выработать четкие показания и противопоказания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов .

    Факультативное регулирование швов

    В рамках традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов требуется вторая стадия для связывания и иссечения концов шовного материала независимо от того, требуется ли регулировка швов для данного пациента.

    Saunders и O’Neil описали методику, в которой регулируемый шов бабочка не завязывали у 22 пациентов (52%). В исследовании авторов не было случаев проскальзывания мышц. В связи с данными обнадеживающими результатами были описаны различные модификации традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов. Результаты этих исследований приведены в табл.1 .

    Kipioti с соавт. оставляли петлю шва бабочки в квадранте, противоположном тому, где предполагалось отсепаровывание конъюнктивы, если потребуется корректировка. Швы оставляли на длину ~ 5-6 мм, чтобы при необходимости регулировать их, а свободные концы были заправлены под конъюнктиву. Конъюнктивальные лоскуты закрывали, чтобы полностью покрыть мышечные и шовные петли так же, как и при обычной операции по поводу косоглазия .

    Eustis с соавт. описали применение абсорбируемой субконъюнктивальной регулируемой шовной нити, в которой швы на мышцах были связаны с узлом-бабочкой, а швы оставляли на 5-7 мм для их регулирования. Шов-держалку помещали через склеру кверху от края разреза. После ретракции шва-держалки обнажали культю конъюнктивы и викриловый шов. Двойной узел размещали на расстоянии 5-7 мм вдоль шва-держалки, и шов располагали таким образом, чтобы узел легко визуализировался через разрез свода, который был закрыт после того, как швы были вставлены в субконъюнктивальное пространство. Авторы провели отсроченную коррекцию у 11 пациентов (52,4%) в срок до 4 дней после операции .

    Engel с соавт. использовали скользящую технику с применением регулируемых швов, оставляя 6-7 мм шва на мышцах, выходящего за пределы петли, что позволило усилить рецессию. Затем в зоне свода разреза выполняли отдельный склеральный расщепленный тоннель, чтобы удерживать швы на месте, а мышечные швы затем привязывали друг к другу, чтобы еще больше уменьшить вероятность скольжения мышцы. Конъюнктиву закрывали для сохранения швов, и вновь открывали, если требовалось регулирование шва .

    Nyugen с соавт. описали «съемный конъюнктивальный шов», в котором мышечные и конъюнктивальные швы были связаны в узел и спрятаны под конъюнктиву .

    Hakim с соавт. описали технику съемных регулируемых швов для рецессии медиальной прямой мышцы, которая позволила регулировать 2 мм или более при удалении шва .

    В работе Coats представлена техника регулируемых швов с применением специальной нити (ripcord), которая позволяла проводить одноэтапную регулировку мышц после рецессии или резекции в режиме «все или ничего» путем высвобождения «дополнительного шва» (отдельно от мышечных швов) для усиления рецессии (или уменьшения резекции) при необходимости. Недостатком методик Hakim с соавт. и Coats является то, что они не позволяют осуществлять послеоперационное регулирование швов .

    Nihalani с соавт. в своей работе описали методику «короткой висящей петли», в которой выполняли стандартную хирургию регулируемых швов с использованием скользящих петель, но мышечные швы и петлю обрезали и убирали под конъюнктиву. Верхний узел размещали на ~ 3 мм от места выхода шва, что позволяло получить дополнительно 3 мм рецессии. Швы петли иссекали до 5 мм (рис. 2) и оставляли без верхнего узла, чтобы отличить их от мышечных швов. Авторы выполняли отсроченную корректировку через 2 или более дней после хирургического вмешательства в 15% случаев. Конъюнктивальный разрез был самогерметизирующимся, когда регулировку швов выполняли через 24 часа после операции, но также легко открываемым с помощью пинцета. Для аккуратного отделения мышц от склеры использовали мышечный крючок, в том случае если мышца была твердо спаена со склерой .

    Robbins с соавт. описали «отсроченную методику регулируемых швов с закрытой конъюнктивой», аналогичную предложенной Nihalani с соавт. В рамках данного подхода, предложенного в ряде клиник разными хирургами с незначительными изменениями, для закрепления мышечных швов использовали скользящую петлю или узел-бабочку. Рассасывающийся шов-держалку размещали рядом с местом прикрепления мышц. Все швы при этом заправляли под конъюнктиву. В работе Robbins с соавт. средний срок проведения регулирования швов составил 2,5 дня (медиана 1 день, диапазон 0-14 дней). Ни один хирург в этом исследовании не сообщал о трудностях со склеральными спайками, ограничивающими способность выполнять позднюю регулировку .

    Budning с соавторы описали «короткий регулируемый шов», который также схож с методом «короткой висящей петли», описанным ранее. Они проводили регулировку у 47,4% (9/19) пациентов через один день и более после операции (диапазон: 1-6 дней). Ни в одном из этих исследований не показано статистически значимого преимущества отсроченной регулировки швов, но авторы отстаивали этот подход из-за повышенной гибкости при выполнении, и, если необходимо, возможности регулирования после стабилизации угла косоглазия .

    Хирургия методом регулируемых швов у детей

    В своей оригинальной работе, посвященной методу регулируемых швов, Bielshowsky заявил, что эта методика «важна для детей, которым была выполнена операция под общей анестезией» . Несмотря на рекомендации Bielshowsky, опубликованные более 100 лет назад, на сегодняшний день сообщения об использовании регулируемых швов у детей носят единичный характер. Вероятно это связано с трудностями, возникающими при взаимодействии с ребенком, как при послеоперационном обследовании, так и для фактического регулирования швов. У маленьких детей использование метода регулируемых швов часто требует второй стадии анестезии для регулировки шва. В связи с этим методы, при которых применяют факультативное регулирование швов, представляются логичными для использования среди педиатрических пациентов. Результаты исследований у детей и взрослых с использованием обязательной или факультативной регулировки швов представлены в табл.1.

    Chan с соавт. изучали метод регулируемых швов у детей старше 7 лет (в среднем 11,7 лет, диапазон 7-15 лет) и выполняли коррекцию на следующее утро после операции под местной анестезией с использованием тетракаина. Авторы не выполняли седативные регулировки швов .

    Dawson с соавт. в свое исследование включили детей в возрасте 10-15 лет (в среднем 13 лет). Авторы оставляли длинные шовные концы в конце операции, в связи с чем все пациенты нуждались в манипуляциях с шовной нитью, в том числе, чтобы связать и иссечь концы шовного материала. Регулировка швов проводилась под местной анестезией .

    Eustis с соавт. выполняли большинство регулирований швов под местной анестезией, с введением лидокаина субконъюнктивально. Авторы не указали средний возраст своих пациентов, включенных в исследование .

    Engel с соавт. регулировали швы у детей в возрасте 12 месяцев — 14 лет (медиана — 5,1 года) через 4-7 часов после первичной операции. Внутривенные катетеры у пациентов сохраняли после первой операции, а пациентам разрешали пить воду до 2 часов перед регулированием швов. Регулирование проводили в операционной под седативным эффектом (внутривенное введение пропофола) или ларингеальным наркозом .

    Hakim с соавт. оставляли съемный рассасывающийся шов на месте в том случае, если выравнивание было удовлетворительным в первый послеоперационный день, однако если пациенту требовалось дополнительное регулирование швов, на глаз в течение 5 минут наносили 2% желеобразного лидокаина, а саму регулировку проводили без седации. В исследование были включены дети в возрасте от 10 месяцев до 7 лет (в среднем 2,8 года) .

    В работе Awadein с соавт. не использовали методику факультативного регулирования швов. Авторы применяли топическую анестезию пропаракаином в том случае, если дети шли на контакт с хирургом, или вводили раствора пропофола внутривенно 3 ± 1 мг/кг, при отсутствии такого контакта. Средний возраст в группе с регулируемыми швами составил 4,7 ± 2,5 года (диапазон от 6 месяцев до 10 лет). Результаты, полученные с использованием регулируемых швов у детей, были аналогичны результатам, полученным другими авторами у взрослых (табл.1), и лучше, чем результаты, полученные в контрольной группе детей с нерегулируемыми швами .

    Осложнения

    Любые осложнения, характерные для хирургии косоглазия, наблюдают и при операции методом регулируемых швов. Осложнения, характерные только для метода регулируемых швов, включают вазовагальные реакции при регулировании шва, усиления послеоперационной воспалительной реакции, разрыв швов и скольжение регулируемого шовного узла. Интраоперационные осложнения включают тошноту, рвоту и боль в глазах. Окулокардиальный рефлекс и возможная брадикардия связаны с мышечными манипуляциями, поэтому некоторые пациенты могут испытывать обмороки, головокружение и потоотделение. Данные осложнения купируют, проводя субконъюнктивальную инъекцию лидокаина вокруг регулируемых швов в начале их регулирования и совершая медленные, осторожные движения, информируя пациента о том, чего следует ожидать на каждом этапе процедуры .

    Eustis с соавт. описали более выраженной тканевый ответ на хирургическое вмешательство у пациентов с регулируемыми швами, у 4 из 30 (13%) пациентов развилась шовная гранулема и у 2 (7%) пациентов -субконъюнктивальная инфекция .

    Mocan и Azar сообщили о четырех пациентах, у которых развилась выраженная несостоятельность конъюнктивы, требующая трансплантации амниотической мембраны после операции по поводу косоглазия методом регулируемых швов .

    Напротив, Escardo-Paton с соавт. показали, что регулируемые швы значимо не влияли на частоту развития конъюнктивальной инъекции . Budning с соавт. отметили наличие скользящего регулируемого шовного узла у одного пациента (0,3%) .

    Перспективные направления в области хирургии методом регулируемых швов

    Послеоперационный процесс заживления вызывает спайки и препятствует отсроченной корректировке у пациентов с поздним послеоперационным смещением. Были предприняты усилия для облегчения отсроченной корректировки путем имплантации физических «барьеров», таких как силикон, вискоэластики, абсорбируемый адгезионный барьер, полиглактин 910, политетрафторэтилен или биорезорбируемая пленка, и антипролиферативных веществ, таких как митомицин-С .

    Choi с соавт. смогли снизить выраженность послеоперационных спаек после хирургии методом регулируемых швов у кроликов с использованием Adcon-L, полигликанового эфира в желатиновой матрице, который функционирует как барьер для фибробластов. При гистологическом анализе глаз кролика степень фиброза была значимо меньше через три недели после хирургического вмешательства .

    Кополимер полилактид-со-гликозид является одним из немногих биологически разлагаемых полимеров, которые были широко изучены и одобрены для клинического использования управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (США). Его применяют для контролируемого высвобождения лекарственного средства внутри глаза в течение продолжительного периода времени . Использование различных препаратов, таких как дексаметазон (противовоспалительное средство), трансиласт (противоаллергическое средство), паклитаксел (химиотерапевтическое средство) и транс-ретиноидная кислота в PTFE/PGLA, как было показано, приводит к снижению адгезии и позволяет отсрочить регулирование на срок до 5 недель после первичной операции. Для оценки эффективности и безопасности препаратов, перспективных в отношении увеличения возможного срока регулирования швов в послеоперационном периоде, необходимы дальнейшие исследования .

    Заключение

    Фундаментальная причина, лежащая в основе многих случаев косоглазия, — не только мышечный, но и центральный контроль бинокулярного слияния. Не имея возможности изменить центральную глазную моторику, арсенал хирурга ограничен различными видами хирургических вмешательств. На сегодняшний день хирургия косоглазия методом регулируемых швов, несмотря на наличие противоречивых публикаций, остается одним из наиболее перспективных методов коррекции данной патологии. Из-за сложности выполнения многие хирурги отказываются от использования данного метода . С другой стороны, опубликованные данные свидетельствуют о 10% преимуществе при коррекции косоглазия с использованием метода регулируемых швов (табл.1).

    В последние годы доступны новые подходы, позволяющие увеличить время между первичной хирургией и регулированием шва. Это позволяет более тщательно планировать само регулирование швов и прогнозировать послеоперационный результат . Вместе с тем на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных о наличии четких показаний и противопоказаний к применению метода регулируемых швов, в том числе и в нестандартных случаях, включая паралитическое и ранее оперированное (рецидивирующее) косоглазие, что представляет значительный интерес для офтальмологов.

    Сведения об авторах

    Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, профессор «Офтальмологический центр Коновалова».

    Коркмазова Динара Аслановна — врач-офтальмолог «Офтальмологический центр Коновалова».

Страница источника: 51-60

К основным задачам хирургии косоглазия относится выравнивание двух глаз для обеспечения корректной фузии (слияния), восстановление бинокулярной функции, увеличение площади поля зрения без диплопии и восстановление нормального зрительного контакта. Несмотря на точность измерений и наличие соответствующих номограмм, результаты хирургической коррекции косоглазия могут быть непредсказуемыми даже в краткосрочном периоде наблюдения. Схожий объем хирургического вмешательства для одного и того же угла косоглазия приводит к различным функциональным результатам у разных пациентов. Подобная тенденция характерна как для «простых» случаев, так и для осложненных, включая длительно существующее косоглазие, повторные операции, аномалии иннервации, рестриктивные миопатии или последствия повреждений органа зрения.

    Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечения безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. После того, как пациент восстановился от анестезии, проверяют выравнивание глаз, и длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или удлиняют для точной настройки выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.

    Исторически первое описание регулируемой шовной хирургии косоглазия было представлено Bielschowsky  в немецкой научной литературе 1907 года . Первая современная статья о методе регулируемых швов Jampolsky опубликована в 1975 году . Автор описал двухэтапный подход, с мышцей, прикрепленной к глазу с помощью узла бабочки, а затем через 4-24 часа с корректировкой швов в условиях местного обезболивания и преобразования узла-бабочки в постоянный узел .

    Показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов

    Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Дуэна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиаций, любого длительно существующего осложненного косоглазия, а также наличие «любого пациента, который может сотрудничать с врачом» . Большинство авторов указывают на необходимость использования метода регулируемых швов при непредсказуемости результата после хирургического вмешательства . Однако другие авторы сообщают о чрезмерной строгости данных показаний. Tripathi с соавт. рекомендуют применение метода регулируемых швов «в качестве процедуры выбора любому пациенту, кто готов сотрудничать с хирургом» .

    Особенности анестезиологического и анальгезирующего пособия

    Общий наркоз

    Общий наркоз позволяет оценить положение глаз под анестезией, что в некоторых случаях является ценным инструментом хирургического планирования . Он также позволяет проводить форсированный контроль дукции без опасности дискомфорта для пациента. Наконец, общая анестезия позволяет избежать необходимости ожидания местного обезболивания, что приводит к более ранней корректировке швов в день операции .

    В исследовании Mizrak с соавт. проводили сравнение эффектов внутривенного введения кетамина и пропофола у детей, перенесших хирургическое лечение косоглазия, и показали, что введение кетамина является более предпочтительным. Потребление анестетиков и противорвотных средств, частота окулокардиального рефлекса, время восстановления, индекс послеоперационного тревожного возбуждения, шкала оценки выраженности боли по выражению лица и шкала седации Рамсей (во время пробуждения и на 30-й минуте после операции) были значительно ниже при использовании анестезии кетамином .

    Важно избегать использования устаревших ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и галотан, поскольку они вызывают послеоперационную тошноту, рвоту и большее седативное воздействие, что делает точное послеоперационное обследование практически невозможным. Кроме того, применение опиоидных анальгетиков/наркотических средств, такие как морфин, следует избегать во время и после операции, так как они также увеличивают частоту развития послеоперационных осложнений (тошноты и рвоты) . Опубликованы работы, в которых приводится доказательство того, что интраоперационное введение ацетаминофена ректально и /или кеторолака внутривенно приводят к снижению послеоперационного дискомфорта, не вызывая послеоперационной тошноты, рвоты или седации .

    Cogen с соавт. оценивали технику общего наркоза, которая позволяла проводить немедленную послеоперационную корректировку швов, тем самым улучшая удобство и комфорт пациента, а также упростив организацию самой процедуры. В данном методе сопровождение анестезии осуществлялось с использованием ступенчатой инфузии пропофола с мидазоламом. В связи с тем, что пропофол имеет короткий период полувыведения, пациенты приходили в сознание менее чем через 5 минут после завершения операции, что исключало их продолжительное нахождение в послеоперационном помещении .

    Ward с соавт. для достижения общего наркоза использовали инфузию пропофола и короткодействующий миорелаксант, мивакураний, для точной регулировки швов в операционной сразу после завершения хирургического вмешательства .

    Местная анестезия

    Местную анестезию применяют в амбулаторных условиях, которые не позволяют проводить общую анестезию и у пациентов, у которых общая анестезия не считается безопасной. При использовании местной анестезии предпочтение отдается препаратам с коротким сроком действия.

    Sanders с соавт. сообщили о методе выбора для операции по коррекции косоглазия в виде перибульбарной анестезии смесью 2% мепивакаина гидрохлорида и гиалуронидазы .

    Szmyd с соавт. рекомендуют ретробульбарную анестезию у всех взрослых пациентов, перенесших операцию по коррекции монокулярного косоглазия. Авторы показали, что добавление гиалуронидазы к 2% мепавикаина гидрохлорида значительно уменьшало продолжительность анестезии и позволяло проводить раннее восстановление функции экстраокулярных мышц .

    Brown с соавт. рекомендуют проводить регулировку швов в течение 6 или более часов после перибульбарной или ретробульбарной инъекции, при этом для местной анестезии применяют 2% раствор лидокаина с гиалуронидазой .

    Инфузия в субтеноновое пространство — эффективный способ доставки анестетика в хирургии косоглазия, так как лекарство может быть доставлено непосредственно в желаемый квадрант . Этот метод введения также снижает вероятность вызванного анестезией косоглазия, которое развивается при случайном инъецировании мышцы местными анестетиками с использованием ретробульбарного или перибульбарного подхода . Бупивакаин (Marcaine) и другие пролонгированные местные анестетики не рекомендуются для хирургического лечения косоглазия при корректировке швов в тот же операционный день .

    Другим возможным вариантом анестезия при хирургии косоглазия является топическая.

    Aziz и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование для оценки эффекта глубокой местной анестезии блокады нервного узла, в котором губку, пропитанную 0,5% бупивакаином, помещали глубоко в конъюнктивальный свод на 15 минут, что позволяло интраоперационно корректировать швы. Они обнаружили, что ни один пациент при таком подходе не нуждается в переходе на общий наркоз, но у большого количества пациентов по сравнению с перибульбарной анестезией отмечался дискомфорт при мышечной нагрузке .

    Hakim с соавт. описали одностадийную хирургию методом регулируемых швов под усиленной местной анестезией с использованием 2% лидокаинового геля в сочетании с внутривенным введением нальбуфина .

    Хирургическая техника

    Лимбальный доступ и доступ через свод

     Лимбальный подход обеспечивает широкий доступ во время операции и регулирования шва. Однако для его проведения необходимы предварительно наложенные конъюнктивальные швы, поскольку в противном случае затруднительно закрыть шовный узел конъюнктивой после его регулирования. Доступ через свод включает скрытый разрез под веком, улучшающий послеоперационный комфорт для пациента и ассоциированный в большинстве случаев с хорошими косметическими результатами. По сравнению с лимбальным подходом площадь доступа в хирургическом поле ограничена, что приводит к усложнению хирургического вмешательства и регулировки шва .

    Wright  с соавт. описали использование субконъюнктивального ретракционного шва для хирургической операции методом регулируемых швов и доступом через свод. Применение данного шва приводит к ретракции конъюнктивы, открывая пространство для регулирования швов и одновременно фиксируя глазной яблоко для облегчения регулировки .

    Техника реплантации (повторного прикрепления) мышц

    1. Узел-бабочка (рис. 1а). После расслоения склеры швы, прикрепленные к швам в дистальной части мышц, привязывают друг к другу с помощью узла-бабочки, как при шнуровке. Во время регулировки узел развязывают, регулируют положение мышцы, и затягивают шов. При достижении требуемого выравнивая мышц узел-бабочку разрезают и трансформируют в двойной узел.

    2. Техника подтягивания или скольжения (рис. 1b). Швы в дистальной части мышцы располагают так, чтобы обеспечить выход из склеральных туннелей менее одного мм друг от друга, при этом концы прикрепляют друг к другу с помощью простого узла. После этого создают петлю, связывая отдельный фрагмент шва вокруг швов на дистальных частях мышц с помощью квадратного узла. Концы узловых швов соединяют, чтобы обеспечить петлю по типу «ручку ведра» для манипуляции с узловым швом во время регулировки. При достижении требуемого выравнивая мышц большинство хирургов закрепляют швы на дистальных частях мышц друг к другу постоянным квадратным узлом и иссекают петлю. Существуют незначительные различия в технике регулируемых швов, используемых различными хирургами, однако принципы техники остаются неизменными.

    Сроки регулирования швов

    Большинство хирургов выполняют регулировку швов в течение первых 24 часов после операции.

    Spierer показал, что корректировки мышц, выполненные через 8 или 24 часа после хирургического вмешательства по поводу горизонтального косоглазия, имели схожие результаты .

    Velez с соавт. также не выявили различий между выполнением коррекции в день операции или на следующий день в отношении болевого синдрома до, во время или после регулирования с целью его облегчения и окончательного выравнивания мышц .

    Nihalani с соавт. выполняли регулировку шва через 1-2 часа после операции при достаточной готовности пациента .

    Другие авторы предлагают более раннюю, в ряде случаев интраоперационную регулировку швов.

    Согласно Yi с соавт., проведение интраоперационной регулировки показано при вмешательстве по поводу горизонтального содружественного косоглазия, что позволяет избежать значимой гиперкоррекции, особенно в случаях с умеренным углом горизонтальной хирургии мышц .

    Cogen с соавт. показали, что интраоперационная коррекция ассоциирована с рядом практических преимуществ как для хирурга, так и для пациента, включая стерильные условия и наличие вспомогательного персонала и инструментов при необходимости. Кроме того, сокращена длительность пребывания пациентов в восстановительном отделении . Напротив, Bleik и Karam не рекомендуют выполнение немедленной послеоперационной коррекции. Авторы сообщили, что непосредственное послеоперационное регулирование, проведенное через 7-22 минут после хирургического вмешательства, значительно отличалось от регулирования через 24 часа. Согласно полученным результатам, авторы рекомендуют принять данные различия во внимание, если требуется корректировка в ближайшем послеоперационном периоде . Несмотря на то, что ряд авторов изучают возможность раннего регулирования швов, в части работ описано продление сроков регулирования до 14 дней после операции .

    Результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов

    В последние годы опубликован ряд исследований, описывающих результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов у взрослых . В некоторых исследованиях не сообщается о преимуществах метода регулируемых швов.

    Park с соавт. показали, что коррекция косоглазия методом регулируемых швов (n=20) не показала значительно лучших результатов, чем хирургическое вмешательство без применения регулируемых швов (n=34) при лечении сенсорного расходящегося косоглазия .

    Bishop и Doran описали одинаково высокий процент успеха в группах регулируемых и нерегулируемых швов (81% против 88%) в ретроспективном исследовании 52 случаев. Результаты в обеих исследуемых группах показали, что для обеспечения достаточной статистической значимости для выявления различий в результатах необходимо более масштабное исследование .

    Большинство опубликованных исследований показывают преимущество хирургической операции методом регулируемых швов, хотя лишь немногие из них обеспечены необходимой статистической выборкой. В табл.1 приведены результаты 18 основных исследований хирургии косоглазия методом регулируемых швов, опубликованных с 1972 года.

    Несмотря на наличие определенного скептицизма по поводу эффективности хирургии косоглазия с применением регулируемых швов, на сегодняшний день отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные данному вопросу. В Кокрановском обзоре 2005 года обобщена вся имеющаяся информация по данной теме. Согласно опубликованным данным, исследования, в которых непосредственно сравнивали методы регулируемых и нерегулируемых швов, были нерандомизированными, малочисленными и в основном ретроспективными. Отмечены трудности в сопоставлении результатов различных исследований из-за выраженной клинической гетерогенности пациентов. Таким образом, в рамках опубликованных данных невозможно выработать четкие показания и противопоказания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов .

    Факультативное регулирование швов

    В рамках традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов требуется вторая стадия для связывания и иссечения концов шовного материала независимо от того, требуется ли регулировка швов для данного пациента.

    Saunders и O’Neil описали методику, в которой регулируемый шов бабочка не завязывали у 22 пациентов (52%). В исследовании авторов не было случаев проскальзывания мышц. В связи с данными обнадеживающими результатами были описаны различные модификации традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов. Результаты этих исследований приведены в табл.1 .

    Kipioti с соавт. оставляли петлю шва бабочки в квадранте, противоположном тому, где предполагалось отсепаровывание конъюнктивы, если потребуется корректировка. Швы оставляли на длину ~ 5-6 мм, чтобы при необходимости регулировать их, а свободные концы были заправлены под конъюнктиву. Конъюнктивальные лоскуты закрывали, чтобы полностью покрыть мышечные и шовные петли так же, как и при обычной операции по поводу косоглазия .

    Eustis с соавт. описали применение абсорбируемой субконъюнктивальной регулируемой шовной нити, в которой швы на мышцах были связаны с узлом-бабочкой, а швы оставляли на 5-7 мм для их регулирования. Шов-держалку помещали через склеру кверху от края разреза. После ретракции шва-держалки обнажали культю конъюнктивы и викриловый шов. Двойной узел размещали на расстоянии 5-7 мм вдоль шва-держалки, и шов располагали таким образом, чтобы узел легко визуализировался через разрез свода, который был закрыт после того, как швы были вставлены в субконъюнктивальное пространство. Авторы провели отсроченную коррекцию у 11 пациентов (52,4%) в срок до 4 дней после операции .

    Engel с соавт. использовали скользящую технику с применением регулируемых швов, оставляя 6-7 мм шва на мышцах, выходящего за пределы петли, что позволило усилить рецессию. Затем в зоне свода разреза выполняли отдельный склеральный расщепленный тоннель, чтобы удерживать швы на месте, а мышечные швы затем привязывали друг к другу, чтобы еще больше уменьшить вероятность скольжения мышцы. Конъюнктиву закрывали для сохранения швов, и вновь открывали, если требовалось регулирование шва .

    Nyugen с соавт. описали «съемный конъюнктивальный шов», в котором мышечные и конъюнктивальные швы были связаны в узел и спрятаны под конъюнктиву .

    Hakim с соавт. описали технику съемных регулируемых швов для рецессии медиальной прямой мышцы, которая позволила регулировать 2 мм или более при удалении шва .

    В работе Coats представлена техника регулируемых швов с применением специальной нити (ripcord), которая позволяла проводить одноэтапную регулировку мышц после рецессии или резекции в режиме «все или ничего» путем высвобождения «дополнительного шва» (отдельно от мышечных швов) для усиления рецессии (или уменьшения резекции) при необходимости. Недостатком методик Hakim с соавт. и Coats является то, что они не позволяют осуществлять послеоперационное регулирование швов .

    Nihalani с соавт. в своей работе описали методику «короткой висящей петли», в которой выполняли стандартную хирургию регулируемых швов с использованием скользящих петель, но мышечные швы и петлю обрезали и убирали под конъюнктиву. Верхний узел размещали на ~ 3 мм от места выхода шва, что позволяло получить дополнительно 3 мм рецессии. Швы петли иссекали до 5 мм (рис. 2) и оставляли без верхнего узла, чтобы отличить их от мышечных швов. Авторы выполняли отсроченную корректировку через 2 или более дней после хирургического вмешательства в 15% случаев. Конъюнктивальный разрез был самогерметизирующимся, когда регулировку швов выполняли через 24 часа после операции, но также легко открываемым с помощью пинцета. Для аккуратного отделения мышц от склеры использовали мышечный крючок, в том случае если мышца была твердо спаена со склерой .

    Robbins с соавт. описали «отсроченную методику регулируемых швов с закрытой конъюнктивой», аналогичную предложенной Nihalani с соавт. В рамках данного подхода, предложенного в ряде клиник разными хирургами с незначительными изменениями, для закрепления мышечных швов использовали скользящую петлю или узел-бабочку. Рассасывающийся шов-держалку размещали рядом с местом прикрепления мышц. Все швы при этом заправляли под конъюнктиву. В работе Robbins с соавт. средний срок проведения регулирования швов составил 2,5 дня (медиана 1 день, диапазон 0-14 дней). Ни один хирург в этом исследовании не сообщал о трудностях со склеральными спайками, ограничивающими способность выполнять позднюю регулировку .

    Budning с соавторы описали «короткий регулируемый шов», который также схож с методом «короткой висящей петли», описанным ранее. Они проводили регулировку у 47,4% (9/19) пациентов через один день и более после операции (диапазон: 1-6 дней). Ни в одном из этих исследований не показано статистически значимого преимущества отсроченной регулировки швов, но авторы отстаивали этот подход из-за повышенной гибкости при выполнении, и, если необходимо, возможности регулирования после стабилизации угла косоглазия .

    Хирургия методом регулируемых швов у детей

    В своей оригинальной работе, посвященной методу регулируемых швов, Bielshowsky заявил, что эта методика «важна для детей, которым была выполнена операция под общей анестезией» . Несмотря на рекомендации Bielshowsky, опубликованные более 100 лет назад, на сегодняшний день сообщения об использовании регулируемых швов у детей носят единичный характер. Вероятно это связано с трудностями, возникающими при взаимодействии с ребенком, как при послеоперационном обследовании, так и для фактического регулирования швов. У маленьких детей использование метода регулируемых швов часто требует второй стадии анестезии для регулировки шва. В связи с этим методы, при которых применяют факультативное регулирование швов, представляются логичными для использования среди педиатрических пациентов. Результаты исследований у детей и взрослых с использованием обязательной или факультативной регулировки швов представлены в табл.1.

    Chan с соавт. изучали метод регулируемых швов у детей старше 7 лет (в среднем 11,7 лет, диапазон 7-15 лет) и выполняли коррекцию на следующее утро после операции под местной анестезией с использованием тетракаина. Авторы не выполняли седативные регулировки швов .

    Dawson с соавт. в свое исследование включили детей в возрасте 10-15 лет (в среднем 13 лет). Авторы оставляли длинные шовные концы в конце операции, в связи с чем все пациенты нуждались в манипуляциях с шовной нитью, в том числе, чтобы связать и иссечь концы шовного материала. Регулировка швов проводилась под местной анестезией .

    Eustis с соавт. выполняли большинство регулирований швов под местной анестезией, с введением лидокаина субконъюнктивально. Авторы не указали средний возраст своих пациентов, включенных в исследование .

    Engel с соавт. регулировали швы у детей в возрасте 12 месяцев — 14 лет (медиана — 5,1 года) через 4-7 часов после первичной операции. Внутривенные катетеры у пациентов сохраняли после первой операции, а пациентам разрешали пить воду до 2 часов перед регулированием швов. Регулирование проводили в операционной под седативным эффектом (внутривенное введение пропофола) или ларингеальным наркозом .

    Hakim с соавт. оставляли съемный рассасывающийся шов на месте в том случае, если выравнивание было удовлетворительным в первый послеоперационный день, однако если пациенту требовалось дополнительное регулирование швов, на глаз в течение 5 минут наносили 2% желеобразного лидокаина, а саму регулировку проводили без седации. В исследование были включены дети в возрасте от 10 месяцев до 7 лет (в среднем 2,8 года) .

    В работе Awadein с соавт. не использовали методику факультативного регулирования швов. Авторы применяли топическую анестезию пропаракаином в том случае, если дети шли на контакт с хирургом, или вводили раствора пропофола внутривенно 3 ± 1 мг/кг, при отсутствии такого контакта. Средний возраст в группе с регулируемыми швами составил 4,7 ± 2,5 года (диапазон от 6 месяцев до 10 лет). Результаты, полученные с использованием регулируемых швов у детей, были аналогичны результатам, полученным другими авторами у взрослых (табл.1), и лучше, чем результаты, полученные в контрольной группе детей с нерегулируемыми швами .

    Осложнения

    Любые осложнения, характерные для хирургии косоглазия, наблюдают и при операции методом регулируемых швов. Осложнения, характерные только для метода регулируемых швов, включают вазовагальные реакции при регулировании шва, усиления послеоперационной воспалительной реакции, разрыв швов и скольжение регулируемого шовного узла. Интраоперационные осложнения включают тошноту, рвоту и боль в глазах. Окулокардиальный рефлекс и возможная брадикардия связаны с мышечными манипуляциями, поэтому некоторые пациенты могут испытывать обмороки, головокружение и потоотделение. Данные осложнения купируют, проводя субконъюнктивальную инъекцию лидокаина вокруг регулируемых швов в начале их регулирования и совершая медленные, осторожные движения, информируя пациента о том, чего следует ожидать на каждом этапе процедуры .

    Eustis с соавт. описали более выраженной тканевый ответ на хирургическое вмешательство у пациентов с регулируемыми швами, у 4 из 30 (13%) пациентов развилась шовная гранулема и у 2 (7%) пациентов -субконъюнктивальная инфекция .

    Mocan и Azar сообщили о четырех пациентах, у которых развилась выраженная несостоятельность конъюнктивы, требующая трансплантации амниотической мембраны после операции по поводу косоглазия методом регулируемых швов .

    Напротив, Escardo-Paton с соавт. показали, что регулируемые швы значимо не влияли на частоту развития конъюнктивальной инъекции . Budning с соавт. отметили наличие скользящего регулируемого шовного узла у одного пациента (0,3%) .

    Перспективные направления в области хирургии методом регулируемых швов

    Послеоперационный процесс заживления вызывает спайки и препятствует отсроченной корректировке у пациентов с поздним послеоперационным смещением. Были предприняты усилия для облегчения отсроченной корректировки путем имплантации физических «барьеров», таких как силикон, вискоэластики, абсорбируемый адгезионный барьер, полиглактин 910, политетрафторэтилен или биорезорбируемая пленка, и антипролиферативных веществ, таких как митомицин-С .

    Choi с соавт. смогли снизить выраженность послеоперационных спаек после хирургии методом регулируемых швов у кроликов с использованием Adcon-L, полигликанового эфира в желатиновой матрице, который функционирует как барьер для фибробластов. При гистологическом анализе глаз кролика степень фиброза была значимо меньше через три недели после хирургического вмешательства .

    Кополимер полилактид-со-гликозид является одним из немногих биологически разлагаемых полимеров, которые были широко изучены и одобрены для клинического использования управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (США). Его применяют для контролируемого высвобождения лекарственного средства внутри глаза в течение продолжительного периода времени . Использование различных препаратов, таких как дексаметазон (противовоспалительное средство), трансиласт (противоаллергическое средство), паклитаксел (химиотерапевтическое средство) и транс-ретиноидная кислота в PTFE/PGLA, как было показано, приводит к снижению адгезии и позволяет отсрочить регулирование на срок до 5 недель после первичной операции. Для оценки эффективности и безопасности препаратов, перспективных в отношении увеличения возможного срока регулирования швов в послеоперационном периоде, необходимы дальнейшие исследования .

    Заключение

    Фундаментальная причина, лежащая в основе многих случаев косоглазия, — не только мышечный, но и центральный контроль бинокулярного слияния. Не имея возможности изменить центральную глазную моторику, арсенал хирурга ограничен различными видами хирургических вмешательств. На сегодняшний день хирургия косоглазия методом регулируемых швов, несмотря на наличие противоречивых публикаций, остается одним из наиболее перспективных методов коррекции данной патологии. Из-за сложности выполнения многие хирурги отказываются от использования данного метода . С другой стороны, опубликованные данные свидетельствуют о 10% преимуществе при коррекции косоглазия с использованием метода регулируемых швов (табл.1).

    В последние годы доступны новые подходы, позволяющие увеличить время между первичной хирургией и регулированием шва. Это позволяет более тщательно планировать само регулирование швов и прогнозировать послеоперационный результат . Вместе с тем на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных о наличии четких показаний и противопоказаний к применению метода регулируемых швов, в том числе и в нестандартных случаях, включая паралитическое и ранее оперированное (рецидивирующее) косоглазие, что представляет значительный интерес для офтальмологов.

    Сведения об авторах

    Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, профессор «Офтальмологический центр Коновалова».

    Коркмазова Динара Аслановна — врач-офтальмолог «Офтальмологический центр Коновалова».

Страница источника: 51-60

Дополнительная информация

Хирургическое вмешательство по поводу косоглазия с использованием регулируемых швов

Как указано выше, самое большое ограничение при проведении  хирургического лечения косоглазия состоит в изменчивости получаемого результата операции. Использование регулируемых швов является методом, который в некоторых случаях позволяет уменьшить изменчивость результатов хирургического лечения косоглазия и улучшить его результаты. Принцип применения регулируемых швов состоит в следующем. В обычном порядке проводят операцию по поводу косоглазия, когда пациент спит (под наркозом) или когда глаза подвергают обезболиванию с помощью местной анестезии. Вместе с тем, в конце операции одну или несколько мышц фиксируют на выбранном месте, используя тот или иной тип временного узла. Когда пациент бодрствует (либо в тот же день, либо на следующее утро) временный  узел можно ослабить, и положение глаз может быть скорректировано. Если выравнивание глаз будет признано не удовлетворительным, мышца может быть «отпущена» назад или подтянута вперед. Это обычно делается у постели в больнице или в хирургическом центре, или в кабинете врача. Для того, чтобы минимизировать дискомфорт во время повторного позиционирования мышцы, используют обезболивающие глазные капли (например, новокаин). После того, как будет  произведена та или иная корректировка, на шве завязывают постоянный узел, который затем будет растворяться в течение приблизительно 6 недель.

Хирургическое лечение косоглазия с применением регулируемых швов  требует некоторого сотрудничества со стороны пациента, и, следовательно, не подходит для большинства детей. Многие офтальмологи ограничивают использование регулируемых швов пациентами из числа «контактных» подростков старшего возраста и взрослых. Хотя для некоторых видов косоглазия хирургическое лечение с использование регулируемых швов, действительно дает улучшение  результатов, оно все же не обеспечивает 100 % гарантию хорошего результата. Регулируемые швы только позволяют улучшить  выравнивание глаз сразу после операции. Офтальмолог больше не сможет подрегулировать положение мышцы после того, как будет завязан окончательный узел. Если в течение последующих недель выравнивание глаз окажется неустойчивым, регулируемые швы уже не помогут. Кроме того, на некоторых глазных мышцах ввиду их места расположения на глазном яблоке использование регулируемых швов не представляется возможным. Кроме того, при некоторых видах проблем глазодвигательной системы они кажутся менее полезными, чем при других. Возможно, у Вас появится желание обсудить с  Вашим  офтальмологом плюсы и минусы регулируемыми швов при конкретном  типе косоглазия .

Косоглазие — лечение, профилактика, причины.

Косоглазие у детей

Косоглазие является проблемой для большого количества людей, начиная с новорожденных младенцев и заканчивая пожилыми людьми. В чем же причина?

  • Косоглазие, заметное с первых дней или месяцев жизни ребенка, чаще является паралитическим и обычно связано с осложненным течением беременности и родов. Такое косоглазие требует раннего проведения операции с последующим назначением консервативного лечения. 
  • Иногда причиной косоглазия может быть наличие врожденной патологии: катаракта, воспалительные заболевания глаза различного происхождения (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес) и даже такое грозное заболевание как ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки). В таких случаях в первую очередь необходимо устранить причину снижения зрения — провести необходимое хирургическое или медикаментозное лечение.
  • Чаще встречается другой вид детского косоглазия (обычно сходящегося), который связан с высокой дальнозоркостью. Проявляется обычно после трех лет, когда ребенок начинает активно использовать зрение на близком расстоянии (рисовать, раскрашивать картинки, учиться читать). 

хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швовХотелось бы акцентировать внимание на том, что проведение лечения у детей должно начинаться как можно раньше, чтобы у родителей была возможность подготовить ребенка к школе, обеспечив ему зрительный и психологический комфорт, а средний курс комбинированного лечения занимает около двух лет. Важно регулярно посещать детского офтальмолога. 

Профилактикой такого косоглазия является ранняя диагностика патологии рефракции

(чаще

дальнозоркости или астигматизма), вовремя назначенная очковая коррекция, ортоптическое лечение.

Операция по поводу косоглазия у детей

В тех случаях, когда все проведенные 

консервативные методы лечения

не дают желаемых результатов, наступает хирургический этап коррекции косоглазия, после которого консервативное лечение продолжается.

Несмотря на проведенную операцию ношение очков и выполнение назначенных врачом упражнений по-прежнему остается необходимым условием достижения успеха в лечении этой патологии.

В подростковом возрасте чаще возникает расходящееся косоглазие, как следствие прогрессирующей близорукости в сочетании с ростом костей лицевого черепа. В этом случае особое место занимает правильная оптическая коррекция

(очковая

, контактная). Детям операции по поводу косоглазия делают классическим методом

(до

18 лет).

Косоглазие у взрослых

Появление косоглазия у взрослого человека обычно следствие детского косоглазия или обусловлено значительным снижением зрения вследствие различных причин:

  • травмы головы и орбиты
  • травматическая, осложненная или возрастная катаракта
  • осложненное течение диабетической ретинопатии
  • атрофия зрительного нерва 
  • отслойка сетчатки и др.

В таких случаях необходимо устранить

  (если

 это представляется возможным) первопричину  — например, удалить катаракту.

В пожилом возрасте причиной косоглазия

  (иногда

 внешне почти незаметного) может быть нарушение мозгового кровообращения с последующим парезом глазодвигательных мышц. Первым признаком такого косоглазия обычно является двоение.

Операция по поводу косоглазия у взрослых

В большинстве случаев для исправления косоглазия рано или поздно приходится прибегать к хирургическим методам

  (косоглазие

 операция)

. В нашей клинике для хирургической коррекции косоглазия у взрослых (старше 18 лет) используется уникальный метод регулируемых швов, разработанный офтальмологами США. Хотелось бы отметить, что этот метод позволяет гораздо более точно, чем классический, дозировать эффект операции. Существует, например, категория больных, которым ранее была сделана операция при косоглазии, но их беспокоит неудовлетворительный результат. В таких случаях метод регулируемых швов практически незаменим.

Каждый случай косоглазия — это особый случай, каждый нуждается в индивидуальном подходе после подробного профессионального обследования. Успех лечения зависит от совместных усилий и со стороны врача, и со стороны пациента  (или родителей ребенка). 

  «Косоглазие». Передача  «Жить здорово», рассказывает проф. Коновалов М. Е.

Выпуск от 21 октября 2010 года. Смотрите сюжет о косоглазии с 29 минуты видео.

Выпуск от 16 июля 2012 года. Смотрите сюжет о косоглазии с 34 минуты видео.

Выпуск от 17 апреля 2014 года. Смотрите сюжет о косоглазии с 7 минуты видео.

Стоимость лечения косоглазия в московской клинике Коновалова

Операции по поводу косоглазия

Цена на операцию указана за один глаз.

Операция по поводу косоглазия классическим методом

66 000

Операция по поводу косоглазия методом регулируемых швов

66 000

Операция по поводу ранее оперированного косоглазия

88 000

ДиагностикаЧтобы посмотреть, что входит в стоимость услуги, наведите мышку на столбец с ценой.

Цена на операцию указана за один глаз.

Консультация врача-офтальмолога

1 500

Консультация врача-офтальмолога, ведущего специалиста

2 500

Консультация д.м.н. профессора Коновалова М. Е. после диагностики, проведённой в центре

7 000

Первичный приём с консультацией врача-офтальмолога

3 300

Консультация врача
Определение остроты зрения
Рефрактометрия
Ультразвуковая биометрия
Офтальмометрия
Тонометрия
Кератопахиметрия
Определение плотности эндотелиальных клеток
Консультация лазерного хирурга
Первичный приём с консультацией врача-офтальмолога, ведущего специалиста

4 000

Консультация ведущего врача специалиста
Определение остроты зрения
Рефрактометрия
Офтальмометрия
Тонометрия
Кератопахиметрия
Определение плотности эндотелиальных клеток
Консультация лазерного хирурга
Повторный приём с консультацией врача-офтальмолога для пациента, прооперированного в другой клинике

5 000

Консультация ведущего врача специалиста
Определение остроты зрения
Рефрактометрия
Офтальмометрия
Тонометрия
Кератопахиметрия
Определение плотности эндотелиальных клеток
Повторный приём с консультацией врача-офтальмолога

2 800

Консультация врача
Определение остроты зрения
Рефрактометрия
Кератопахиметрия
Тонометрия
Офтальмометрия
Повторный приём с консультацией врача-офтальмолога, ведущий специалист

4 000

Консультация ведущего врача специалиста
Определение остроты зрения
Кератопахиметрия
Тонометрия
Офтальмометрия
Рефрактометрия
Повторный прием  (ВГД, Vis) с консультацией врача-офтальмолога (1 — 6 месяцев после приема, операции)

2 000

VIP — пакет: Первичный приём с консультацией профессора и полной диагностикой в сопровождении персонала.

22 000

Консультация ведущего врача специалиста
Консультация профессора
Определение остроты зрения
Рефрактометрия
Офтальмометрия
Тонометрия
Ультразвуковая биометрия
Кератопахиметрия
Определение плотности эндотелиальных клеток
Подбор очков
ОСТ-диагностика
Консультация врача-специалиста по заднему отрезку с линзой Гольдмана
Поле зрения

Детская офтальмология Чтобы посмотреть, что входит в стоимость услуги, наведите мышку на столбец с ценой.

Первичная диагностика и консультация врача

3 500

Контроль ранее выписанных очков
Измерение остроты зрения
Рефрактометрия
Кератометрия
Биомикроскопия
Измерение внутриглазного давления
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Подбор очков
Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков

2 800

Контроль ранее выписанных очков
Измерение остроты зрения
Рефрактометрия
Кератометрия
Биомикроскопия
Измерение внутриглазного давления
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Подбор очков
Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Повторный контроль через 1 — 3 месяца

2 100

Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков
Измерение внутриглазного давления
Тесты на бинокулярность
Оценка динамики лечения
Уточнение очковой коррекции

1 500

Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков
Измерение внутриглазного давления
Тесты на бинокулярность
Оценка динамики лечения
Уточнение очковой коррекции
Повторный контроль через 3 — 6 месяцев

2 800

Уточнение очковой коррекции
Оценка динамики лечения
Контроль ранее выписанных очков
Измерение остроты зрения
Рефрактометрия
Биомикроскопия
Измерение внутриглазного давления
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Исследование аккомодации

2 500

Уточнение очковой коррекции
Оценка динамики лечения
Контроль ранее выписанных очков
Измерение остроты зрения
Рефрактометрия
Биомикроскопия
Измерение внутриглазного давления
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Исследование аккомодации
Первичная диагностика и консультация врача, повторный контроль через 6 месяцев и более

3 300

Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Подбор очков
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Измерение внутриглазного давления
Биомикроскопия
Кератометрия
Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков

2 800

Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Подбор очков
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Измерение внутриглазного давления
Биомикроскопия
Кератометрия
Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков
Первичная диагностика и консультация врача по договору с юридическими лицами

3 500

Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Подбор очков
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Измерение внутриглазного давления
Биомикроскопия
Кератометрия
Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков

3 500

Исследование аккомодации
Тесты на бинокулярность
Обследование глазного дна с расширением зрачков
Подбор очков
Ультразвуковая биометрия (по показаниям)
Измерение внутриглазного давления
Биомикроскопия
Кератометрия
Рефрактометрия
Измерение остроты зрения
Контроль ранее выписанных очков

Комплексные программы аппаратного лечения детей и подростков

Диплоптическое лечение косоглазия

1 300

Бинотренер. Программа «Волшебные рыбки»:
Одновременное зрение
Альтернирование
Фузионные резервы
Стереозрение

12 000

Бинотренер. Программа «Волшебные рыбки»:
Одновременное зрение
Альтернирование
Фузионные резервы
Стереозрение
Плеоптическое лечение амблиопии

1 200

Лазерстимуляция на аппарате «Макдэл»
Бинотренер. Программа «Волшебные рыбки»:
Стимуляция
Зрительная дискриминация
Тир
Льдинка
Крабик

11 000

Лазерстимуляция на аппарате «Макдэл»
Бинотренер. Программа «Волшебные рыбки»:
Стимуляция
Зрительная дискриминация
Тир
Льдинка
Крабик
Тренировка аккомодации

1 200

Офтальмотренажер «Визотроник»
Лазерстимуляция на аппарате «Макдэл»
Тренировка по методу Аветисова-Мац.

11 000

Офтальмотренажер «Визотроник»
Лазерстимуляция на аппарате «Макдэл»
Тренировка по методу Аветисова-Мац.

Дополнительные обследования

Консультация врача-офтальмолога по документам пациента (без обследования)

1 700

1 500

Контроль остроты зрения и ортоптические тесты

1 700

1 500

Измерение внутриглазного давления и консультация врача

1 700

1 500

Компьютерная периметрия (поле зрения) (1 глаз)
Измерение длины глаза (A-SCAN) (1 глаз)
Измерение длины глаза (A-SCAN) (2 глаза)
Подбор сложных призматических очков

2 800

Аппликация призмы Френеля на очки пациента (1 призма)

5 500

Подбор и аппликация затуманивающей пленки на очки пациента при амблиопии, двоении и др. (1 аппликация)

1 500

хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швов

Косоглазие или страбизм представляет собой смещение фокуса одного или обоих глаз и нарушение вследствие этого бинокулярного зрения. Заболевание может быть вызвано различными факторами. Иногда оно носит врожденный характер, иногда – в наличии только предрасположенность, и косоглазие возникает в результате инфекции или стресса.

Существует несколько методов лечения заболевания – ношение специальных очков, «временное» выключение здорового глаза, хирургия. Операция при косоглазии сводится к коррекции положения глаза: усиливаются слабые мышцы, производится удлинение слишком коротких волокон.

Показание к операции

Хирургическое вмешательство наиболее эффективно в детском возрасте. Если оно является приобретенным оптимальный возраст – 4-6 лет. При врожденных формах косоглазия операцию осуществляют несколько раньше – в 2-3 года. У взрослых она может быть осуществлена в любом возрасте при отсутствии общих противопоказаний.

Операцию по исправлению косоглазия рекомендуют проводить в следующих случаях:

  • Желание пациента устранить косметический дефект у себя или ребенка.
  • Использован весь арсенал консервативных методов, но достигнутое улучшение бинокулярного зрения не является максимальным.
  • Врач полагает, что целесообразно создать условия для восстановления зрения хирургическим путем. То есть сначала назначается операция, а потом докоррекция консервативными методами. Такое назначение возможно в случае слишком сильного косоглазия.

Проведение операции

Виды операции

Существует несколько принципиально различающихся разновидностей хирургического вмешательства, которые часто комбинируются в рамках одной операции:

  1. хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швовРецессия глазодвигательной мышцы. В ходе процедуры хирург отсекает ткань в месте ее крепления. После этого мышца подшивается к склере или сухожилию. В результате волокно оказывается перемещенным назад, и таким образом его действие ослабляется. Если перемещение производят, напротив, вперед, действие мышцы усиливается.
  2. Миэктомия. Это операция предполагает также отрезание мышцы, но без последующего накладывания швов.
  3. Операция Faden. Мышцы в этом случае не отрезаются, а подшиваются сразу к склере не рассасывающимися нитками.
  4. Резекция (удаление) части мышцы. Операция служит для ее укорочения и усиления ее действия.
  5. Образование складки внутри мышцы или между мышцей и сухожилием. Эффект аналогичен предыдущей операции.

Принципы хирургического вмешательства

Наиболее оптимальной является следующая схема:

  • Поэтапная коррекция. Сначала осуществляется операция на одном глазу, а спустя 3-6 месяцев – на другом.
  • Расчет укорочения или удлинения мышцы производится в соответствии со стандартными схемами.
  • Укорочение и удлинение должно происходит равномерно с обеих сторон, т.е., например, при сокращении размера мышц справа, слева они увеличиваются на такую же величину.
  • Желательно сохранять связь мышцы с глазным яблоком.
  • Не рекомендуется проведение при сильном косоглазии операции более чем на двух мышцах.

Детали проведения определяются хирургом. При незначительном угле кошения возможно коррекция сразу двух глаз.

хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швов

Стоит отметить, что подход западных медиков несколько отличается. Израильские, немецкие специалисты подходят к коррекции более радикально, что позволяет исправить зрение сразу и за один прием. Также за границей операции по устранению косоглазия проводят в возрасте до года. Это, по мнению врачей, позволяет избежать потери зрения и появления амблиопии (симптома «ленивого» глаза).

Ход операции

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом у детей и под местным — у взрослых. Иногда перед операцией и после нее показаны аппаратные занятия (ортоптические упражнения на синоптофоре). Они длятся 1-2 недели и призваны «научить» глаз видеть правильно. Иногда подготовка длится гораздо дольше – до полугода. В этот период врач рекомендует по очереди закрывать и открывать правый и левый глаза. Это необходимо для формирования устойчивых нервных связей в головном мозге.

хирургическое лечение косоглазия метод регулируемых швов

После начала действия анестезии глаз фиксируется, веки отводятся при помощи специальных распорок. В кабинете присутствуют как минимум два человека – врач и медицинская сестра. На лицо человека накладывается стерильная клеенка с прорезью для глаза. Врач разрезает склеру, конъюнктиву и открывает доступ к мышцам. Сестра периодически смачивает глаз и удерживает его в правильном положении.

Мышца вытягивается наружу через разрез. Медсестра периодически промакивает глаз тампоном, чтобы кровь не мешала проведению операции. Врач осуществляет разрез или ушивание мышцы, проводя замеры и контролируя точность своих действий. После этого накладываются швы. В некоторых случаях операция проводится под микроскопом.

По окончании операции на глаз может быть наложена повязка, которая снимают на следующий день. Некоторое время пациент находится под капельницей. После того как наркоз прекратит действовать, он может покинуть операционную. Как правило, госпитализация не требуется, и пациент возвращается домой уже в день процедуры.

Послеоперационный период

После окончания действия анестезии глаз может болеть, его движения будут приводить к усилению неприятных ощущений. Он будет выглядеть покрасневшим, возможно временное незначительное ухудшение зрения. У взрослых людей иногда появляется двоение.

Восстановление длится до 4 недель. У детей оно протекает быстрее. В этот период необходимо периодически посещать офтальмолога, закапывать прописанные препараты, выполнять специальную гимнастику. Врач даст рекомендацию по ношению очков. Обычно он советует прикрывать здоровый глаз для того, чтобы быстрее «активировать» прооперированный.

Возможные осложнения

Самым серьезным последствием операции является случайное повреждение блуждающего нерва. Он отвечает за работу мышц сердца, органов ЖКТ и легких. В редких случаях нарушение в иннервации может привести к смерти.

Наиболее частым осложнением является гиперкоррекция – чрезмерное ушивание или удлинение мышцы. Оно может возникнуть в результате погрешности в вычислениях, ошибки хирурга или вследствие роста больного и естественного увеличения глаза в размерах. Оптимальной профилактикой возникновения такого симптома является наложение регулируемых швов, не отрезание, а зашивание складок мышц. Это позволяет легко исправить ситуацию малоинвазивным способом.

Иногда после резекции или отсечения мышцы и ее последующего пришивания формируются грубые рубцы. Они лишают ее эластичности, подвижности. Это происходит из-за того, что мышечная ткань частично замещается фиброзной. Для предотвращения подобных осложнений на данный момент специалистами активно разрабатываются новые способы доступа к мышце, альтернативные методы хирургического лечения для уменьшения площади усекаемой области.

Дефекты глазного яблока могут сформироваться в результате неаккуратных действий хирурга. Они, как правило, носят косметический характер и не влияют на остроту зрения.

Рецидив заболевание – повторное развитие косоглазия. Такое осложнение часто случается, если пациент пренебрегает рекомендациями врача, отказывается носить очки или выполнять специальные упражнения. В детском возрасте рецидив может возникнуть при резком увеличении нагрузки на глаза, например, когда ребенок начинает посещать школу.

Стоимость операции

При обращении в государственное медицинское учреждение операция по поводу коррекции косоглазия проводится бесплатно, как взрослым, так и детям при наличии полиса ОМС. Лечение осуществляется стационарно. Некоторые частные клиники также работают с полюсами обязательного медицинского страхования.

Детям до 18 лет, лицам с серьезными нарушениями зрения может потребоваться сопровождающий. Его пребывание в больнице не всегда предусмотрено или может потребовать дополнительной оплаты.

Средняя стоимость лечения косоглазия в частных клиниках в России составляется 20 000 рублей. На цену влияют использованные технологии, сложность операции, известность клиники или конкретного хирурга.

Если выбор падает на исправление косоглазия в израильской или германской клинике, то придется приготовить от 7 000 евро. При использовании компании-посредника цена может увеличиться в 2-3 раза.

Отзывы

Многие больные, родители маленьких пациентов остаются недовольны уровнем оказания врачебной помощи в России. Их основные претензии сводятся к следующему:

  1. Отсутствие современного оборудования, применение устаревших методик, от которых уже отказались врачи в других странах.
  2. Отсутствие индивидуального подхода в лечении косоглазия.
  3. Промедление в проведении операции, которое оборачивается ухудшением зрения, прогрессированием заболевания.
  4. Недостаточный результат, неполное исправление косоглазия.
  5. Отсутствие специалистов именно по этому профилю.

Многие родители, детям которых была проведена операция в старшем дошкольном возрасте в России, говорят о временном улучшении. Выполнение упражнений, судя по их отзывам, дает хороший эффект, но он не пролонгированный. Когда ребенок идет в школу, он сталкивается с повышенной нагрузкой на глаза. Кроме того, времени становится мало, родители стараются уделять больше внимания учебе, а не зрению. Также дети стесняются носить очки в классе, снимают их, когда взрослые не контролируют их. Это приводит к ухудшению зрения, возврату косоглазия.

Многие сегодня уже взрослые люди вспоминают, что в детстве им было тяжело смириться со своим дефектом. Они испытывали на себе насмешки одноклассников, соседских ребят. У некоторых сформировалось ощущение собственной неполноценности, чувство неуверенности в себе. Это иногда становится причиной обращения к специалисту уже после 18-20 лет. Важно! Однако решение проблемы во взрослом возрасте дает меньший процент успешных операций.

Проведение операции при косоглазии позволяет устранить косметический дефект и в ряде случаев улучшить зрения. Хотя это направление хирургии в России пока развивается, не нужно откладывать операцию. Если нет возможности отправиться на лечение за границу, имеет смысл воспользоваться услугами отечественных специалистов. Крайне важно после операции соблюдать все предписания врача и своевременно посещать офтальмолога.

Видео: косоглазие, хирургическое лечение

Операции по коррекции косоглазия

Принципы хирургического лечения

Цель хирургического вмешательства на экстраокулярных мышцах при косоглазии — достижение правильного положения глаз и, если возможно, восстановление бинокулярного зрения. Однако первым этапом лечения детского косоглазия служит коррекция любых существенных аномалий рефракции и/или амблиопии. Как только максимум возможных зрительных функций достигнут на двух глазах, любую остаточную девиацию необходимо устранять хирургически.

Существуют 3 основных типа операций при косоглазии: (а) ослабляющие, уменьшающие силу тяги, (б) усиливающие, увеличивающие силу тяги, (в) меняющие направление действия мышцы.

операции, ослабляющие действие мышцы

Существует 3 вида вмешательств, ослабляющих действие мышцы: (а) рецессия, (б) миэктомия, (в) задние фиксирующие швы .

Это ослабление мышцы посредством перемещения места ее прикрепления кзади по направлению к началу мышцы. Рецессию можно проводить на любой мышце, кроме верхней косой.

1. Рецессия прямой мышцы

а)    после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва накладывают на наружную четверть ширины сухожилия;

б)    сухожилие отсекают от склеры, отмеряют величину рецессии и отмечают на склере циркулем;

в)    культю подшивают к склере кзади от исходного места прикрепления

2. Рецессия нижней косой мышцы

а)    экспозиция брюшка мышцы достигается через нижневисочный дугообразный разрез;

б)    один или два рассасывающихся шва накладывают на мышцу возле места ее прикрепления;

п) мышцу отсекают, а культю подшивают к склере в 2 мм от височного края (места прикрепления нижней прямой мышцы).

Миэктомия

Процедура включает отсечение мышцы в месте ее прикрепления без последующего ее соединения. Эту методику наиболее часто применяют для ослабления гиперфункции нижней косой мышцы. Па прямых мышцах это вмешательство проводят очень редко при большой сокращенно  мышцы.

Задние фиксирующие швы

Принцип этого вмешательства (операции Faden) заключается в уменьшении силы мышц в направлении их действия без изменения места прикрепления. Операция Faden может быть применена при ДВД, а также для ослабления горизонтальных прямых мышц. При коррекции ДВД обычно в первую очередь осуществляют рецессию верхней прямой мышцы. Брюшко мышцы затем подшивают к склере нерассасывающейся нитью на расстоянии 12 мм кзади от места ее прикрепления.

операции, усиливающие действие мышцы

1.    Резекция мышцы усиливает ее эффективную тягу. Эта процедура подходит только для прямых мышц и включает следующие вмешательства:

а)    после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва проводят через мышцу в отмеченных точках кзади места ее прикрепления;

б)    часть мышцы кпереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления

3.     Образование складки мышцы или сухожилия обычно используют для усиления действия верхней косой мышцы при врожденном парезе IV черепном  нерве.

2.    Перемещение (подшивание мышцы ближе к лимбу) может обеспечивать усиление действия после предшествующей рецессии прямой мышцы.

Лечение паралитического косоглазия

Паралич наружной прямой мышцы

Хирургическое вмешательство при параличе VI ЧН следует проводить только в случае, когда не происходит самопроизвольного улучшения, о чем можно сулить не ранее чем через 6 мес. Существуют 2 основных вмешательства, улучшающих абдукцию:

1. Операция Нummelshelm

а)    рецессия внутренней прямой мышцы;

б)    латеральные половины верхней и нижней прямых мышц отсекают и подшивают к верхнему и нижнему краям паретичных латеральных прямых мышц

Поскольку при этом вмешательстве от глазного яблока отсепаровывают все три мышцы, возникает риск послеоперационной ишемии переднего отрезка. Во избежание этого осложнения рецессию внутренней прямой мышцы можно заменить хемоденервацией

2. Операция Jensen улучшает абдукцию, и се комбинируют с рецессией или с инъекцией токсином CI. bolulinum в наружную прямую мышцу.

а)    верхнюю, наружную и нижнюю прямые мышцы расщепляют по длине;

б)    с помощью нерассасывающихся нитей наружную половину верхней прямой мышцы фиксируют к верхней половине наружной прямой, а нижнюю половину наружной прямой — к наружной половине нижней прямой .

Паралич верхней косой мышцы

Хирургическое вмешательство показано при вынужденном положении головы и диплопии, не устраняющейся с помощью призм.

1.   Врожденная гипертропия с большим углом в первичном положении. В этом случае выполняют складку верхней косой мышцы.

2.    Приобретенная

а)    небольшие гипертропии корригируют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы;

б)   приобретенные гипертропии со средним и большим углом устраняют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы, комбинируя с ипсилатеральным ослаблением верхней прямой и/или контралатеральным ослаблением верхней прямой мышцы. Нужно принимать во внимание, что ослабление нижней косой и верхней прямой мышц одного и того же глаза может приводить к гиперэлевации;

в) эксциклотропии без гипертропии устраняют операцией Нагаda-Itо, включающей расщепление и антеролатеральную транспозицию наружной половины сухожилия верхней косой .

Регулируемые швы

Показания

В некоторых случаях лучшие результаты хирургического лечения при косоглазии дает техника регулируемых швов. Особые показания — необходимость правильного положения глаз и случаи, когда результаты традиционных вмешательств трудно прогнозировать. Например, приобретенные вертикальные отклонения при эндокринной миопатии или последствия вколоченного перелома дна орбиты. Другими относительными показаниями служат паралич VI пары черепных нервов(ЧН), экзотропия взрослых и повторные операции при рубцевании окружающих тканей, когда результат операции может быть непредсказуем. Основным противопоказанием является юный возраст пациента или невозможность послеоперационного регулирования швов.

1.    Экспозиция мышцы. наложены швы, сухожилие отсепаровано от склеры (как при рецессии прямой мышцы).

2.    Два конца нити проводят близко друг к другу вместе через культю н месте прикрепления.

3.    Второй шов завязывают и плотно затягивают вокруг мышечного шва спереди, чтобы обезопасить его от культи

4.    Один из концов шва обрезают и два конца связывают вместе, образуя петлю.

5.    Конъюнктива остается открытой.

Послеоперационное регулирование

1.    Оценивают положение глаз.

2.    Если положение глаз удовлетворительно, то мышечный шов завязывают и длинные концы нити укорачивают.

3.    Если требуется большая рецессия, узел вытягивают кпереди вдоль шва мышцы, обеспечивая дополнительное расслабление рецессированной мышцы, и отодвигают ее кзади.

4.    Если требуется меньшая рецессия, мышечный шов вытягивают кпереди, а узел тянут в направлении, противоположном мышечной культе.

5.    Конъюнктиву ушивают.

Сходную технику используют при резекции прямой мышцы.

Хемоденервация ботулотоксином при косоглазии

Временный паралич экстраокулярной мышцы может создаваться в дополнение к транспозиции, описанной ранее, или изолированно.

Основные показания к хемоденервации:

•    Для определения функции наружной прямой мышцы при параличе VI ЧН, при котором контрактура внутренней прямой мышцы мешает абдукции. Небольшую дозу токсина CI. bolulinum инъецируют в брюшко антагониста в гиперфункции (внутреннюю прямую мышцу) под электромиографическим контролем. Временный паралич мышцы вызывает ее расслабление, и действие горизонтальных мышц глаза оказывается сбалансированным, позволяя оценить функцию наружной прямой мышцы.

•    Для определения риска послеоперационной диплопии и оценки потенциала БЗ. Например, у взрослого пациента с расходящимся косоглазием слева и высокой остротой зрения на обоих глазах инъекция токсина CI. bolulinum в наружную прямую мышцу левого глаза приведет либо к выправлению положения глаз, либо к конвергенции.

• Однако помещение корригирующей призмы перед отклоненным глазом — часто более простой и точный метод оценки риска послеоперационной диплопии. Если один из способов указывает на возможность диплопии, пациенту можно сообщить об этом. Однако такая дилопия. как правило, спонтанно исчезает.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник:

Хирургическое лечение косоглазия методом регулируемых швов

Рис.1. Основная техника метода регулируемых швов: a) использование узла-бабочки; b) техника подтягивания или скольжения. Воспроизведено из статьи Hunter с соавт. .

Рис.2. Техника короткой висящей петли. Обозначены доступ через свод (F), иссеченные мышечные швы (P) и иссеченная петля (N), расположенная под конъюнктивой. Воспроизведено из статьи Hunter с соавт. .

К основным задачам хирургии косоглазия относится выравнивание двух глаз для обеспечения корректной фузии (слияния), восстановление бинокулярной функции, увеличение площади поля зрения без диплопии и восстановление нормального зрительного контакта. Несмотря на точность измерений и наличие соответствующих номограмм, результаты хирургической коррекции косоглазия могут быть непредсказуемыми даже в краткосрочном периоде наблюдения. Схожий объем хирургического вмешательства для одного и того же угла косоглазия приводит к различным функциональным результатам у разных пациентов. Подобная тенденция характерна как для «простых» случаев, так и для осложненных, включая длительно существующее косоглазие, повторные операции, аномалии иннервации, рестриктивные миопатии или последствия повреждений органа зрения.

Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечения безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. После того, как пациент восстановился от анестезии, проверяют выравнивание глаз, и длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или удлиняют для точной настройки выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.

Исторически первое описание регулируемой шовной хирургии косоглазия было представлено Bielschowsky  в немецкой научной литературе 1907 года . Первая современная статья о методе регулируемых швов Jampolsky опубликована в 1975 году . Автор описал двухэтапный подход, с мышцей, прикрепленной к глазу с помощью узла бабочки, а затем через 4-24 часа с корректировкой швов в условиях местного обезболивания и преобразования узла-бабочки в постоянный узел .

Показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов

Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Дуэна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиаций, любого длительно существующего осложненного косоглазия, а также наличие «любого пациента, который может сотрудничать с врачом» . Большинство авторов указывают на необходимость использования метода регулируемых швов при непредсказуемости результата после хирургического вмешательства . Однако другие авторы сообщают о чрезмерной строгости данных показаний. Tripathi с соавт. рекомендуют применение метода регулируемых швов «в качестве процедуры выбора любому пациенту, кто готов сотрудничать с хирургом» .

Особенности анестезиологического и анальгезирующего пособия

Общий наркоз

Общий наркоз позволяет оценить положение глаз под анестезией, что в некоторых случаях является ценным инструментом хирургического планирования . Он также позволяет проводить форсированный контроль дукции без опасности дискомфорта для пациента. Наконец, общая анестезия позволяет избежать необходимости ожидания местного обезболивания, что приводит к более ранней корректировке швов в день операции .

В исследовании Mizrak с соавт. проводили сравнение эффектов внутривенного введения кетамина и пропофола у детей, перенесших хирургическое лечение косоглазия, и показали, что введение кетамина является более предпочтительным. Потребление анестетиков и противорвотных средств, частота окулокардиального рефлекса, время восстановления, индекс послеоперационного тревожного возбуждения, шкала оценки выраженности боли по выражению лица и шкала седации Рамсей (во время пробуждения и на 30-й минуте после операции) были значительно ниже при использовании анестезии кетамином .

Важно избегать использования устаревших ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и галотан, поскольку они вызывают послеоперационную тошноту, рвоту и большее седативное воздействие, что делает точное послеоперационное обследование практически невозможным. Кроме того, применение опиоидных анальгетиков/наркотических средств, такие как морфин, следует избегать во время и после операции, так как они также увеличивают частоту развития послеоперационных осложнений (тошноты и рвоты) . Опубликованы работы, в которых приводится доказательство того, что интраоперационное введение ацетаминофена ректально и /или кеторолака внутривенно приводят к снижению послеоперационного дискомфорта, не вызывая послеоперационной тошноты, рвоты или седации .

Cogen с соавт. оценивали технику общего наркоза, которая позволяла проводить немедленную послеоперационную корректировку швов, тем самым улучшая удобство и комфорт пациента, а также упростив организацию самой процедуры. В данном методе сопровождение анестезии осуществлялось с использованием ступенчатой инфузии пропофола с мидазоламом. В связи с тем, что пропофол имеет короткий период полувыведения, пациенты приходили в сознание менее чем через 5 минут после завершения операции, что исключало их продолжительное нахождение в послеоперационном помещении .

Ward с соавт. для достижения общего наркоза использовали инфузию пропофола и короткодействующий миорелаксант, мивакураний, для точной регулировки швов в операционной сразу после завершения хирургического вмешательства .

Местная анестезия

Местную анестезию применяют в амбулаторных условиях, которые не позволяют проводить общую анестезию и у пациентов, у которых общая анестезия не считается безопасной. При использовании местной анестезии предпочтение отдается препаратам с коротким сроком действия.

Sanders с соавт. сообщили о методе выбора для операции по коррекции косоглазия в виде перибульбарной анестезии смесью 2% мепивакаина гидрохлорида и гиалуронидазы .

Szmyd с соавт. рекомендуют ретробульбарную анестезию у всех взрослых пациентов, перенесших операцию по коррекции монокулярного косоглазия. Авторы показали, что добавление гиалуронидазы к 2% мепавикаина гидрохлорида значительно уменьшало продолжительность анестезии и позволяло проводить раннее восстановление функции экстраокулярных мышц .

Brown с соавт. рекомендуют проводить регулировку швов в течение 6 или более часов после перибульбарной или ретробульбарной инъекции, при этом для местной анестезии применяют 2% раствор лидокаина с гиалуронидазой .

Инфузия в субтеноновое пространство — эффективный способ доставки анестетика в хирургии косоглазия, так как лекарство может быть доставлено непосредственно в желаемый квадрант . Этот метод введения также снижает вероятность вызванного анестезией косоглазия, которое развивается при случайном инъецировании мышцы местными анестетиками с использованием ретробульбарного или перибульбарного подхода . Бупивакаин (Marcaine) и другие пролонгированные местные анестетики не рекомендуются для хирургического лечения косоглазия при корректировке швов в тот же операционный день .

Другим возможным вариантом анестезия при хирургии косоглазия является топическая.

Aziz и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование для оценки эффекта глубокой местной анестезии блокады нервного узла, в котором губку, пропитанную 0,5% бупивакаином, помещали глубоко в конъюнктивальный свод на 15 минут, что позволяло интраоперационно корректировать швы. Они обнаружили, что ни один пациент при таком подходе не нуждается в переходе на общий наркоз, но у большого количества пациентов по сравнению с перибульбарной анестезией отмечался дискомфорт при мышечной нагрузке .

Hakim с соавт. описали одностадийную хирургию методом регулируемых швов под усиленной местной анестезией с использованием 2% лидокаинового геля в сочетании с внутривенным введением нальбуфина .

Хирургическая техника

Лимбальный доступ и доступ через свод

Таблица. Опубликованные работы, посвященные хирургии косоглазия методом регулируемых швов

Лимбальный подход обеспечивает широкий доступ во время операции и регулирования шва. Однако для его проведения необходимы предварительно наложенные конъюнктивальные швы, поскольку в противном случае затруднительно закрыть шовный узел конъюнктивой после его регулирования. Доступ через свод включает скрытый разрез под веком, улучшающий послеоперационный комфорт для пациента и ассоциированный в большинстве случаев с хорошими косметическими результатами. По сравнению с лимбальным подходом площадь доступа в хирургическом поле ограничена, что приводит к усложнению хирургического вмешательства и регулировки шва .

Wright  с соавт. описали использование субконъюнктивального ретракционного шва для хирургической операции методом регулируемых швов и доступом через свод. Применение данного шва приводит к ретракции конъюнктивы, открывая пространство для регулирования швов и одновременно фиксируя глазной яблоко для облегчения регулировки .

Техника реплантации (повторного прикрепления) мышц

1. Узел-бабочка (рис. 1а). После расслоения склеры швы, прикрепленные к швам в дистальной части мышц, привязывают друг к другу с помощью узла-бабочки, как при шнуровке. Во время регулировки узел развязывают, регулируют положение мышцы, и затягивают шов. При достижении требуемого выравнивая мышц узел-бабочку разрезают и трансформируют в двойной узел.

2. Техника подтягивания или скольжения (рис. 1b). Швы в дистальной части мышцы располагают так, чтобы обеспечить выход из склеральных туннелей менее одного мм друг от друга, при этом концы прикрепляют друг к другу с помощью простого узла. После этого создают петлю, связывая отдельный фрагмент шва вокруг швов на дистальных частях мышц с помощью квадратного узла. Концы узловых швов соединяют, чтобы обеспечить петлю по типу «ручку ведра» для манипуляции с узловым швом во время регулировки. При достижении требуемого выравнивая мышц большинство хирургов закрепляют швы на дистальных частях мышц друг к другу постоянным квадратным узлом и иссекают петлю. Существуют незначительные различия в технике регулируемых швов, используемых различными хирургами, однако принципы техники остаются неизменными.

Сроки регулирования швов

Большинство хирургов выполняют регулировку швов в течение первых 24 часов после операции.

Spierer показал, что корректировки мышц, выполненные через 8 или 24 часа после хирургического вмешательства по поводу горизонтального косоглазия, имели схожие результаты .

Velez с соавт. также не выявили различий между выполнением коррекции в день операции или на следующий день в отношении болевого синдрома до, во время или после регулирования с целью его облегчения и окончательного выравнивания мышц .

Nihalani с соавт. выполняли регулировку шва через 1-2 часа после операции при достаточной готовности пациента .

Другие авторы предлагают более раннюю, в ряде случаев интраоперационную регулировку швов.

Согласно Yi с соавт. проведение интраоперационной регулировки показано при вмешательстве по поводу горизонтального содружественного косоглазия, что позволяет избежать значимой гиперкоррекции, особенно в случаях с умеренным углом горизонтальной хирургии мышц .

Cogen с соавт. показали, что интраоперационная коррекция ассоциирована с рядом практических преимуществ как для хирурга, так и для пациента, включая стерильные условия и наличие вспомогательного персонала и инструментов при необходимости. Кроме того, сокращена длительность пребывания пациентов в восстановительном отделении . Напротив, Bleik и Karam не рекомендуют выполнение немедленной послеоперационной коррекции. Авторы сообщили, что непосредственное послеоперационное регулирование, проведенное через 7-22 минут после хирургического вмешательства, значительно отличалось от регулирования через 24 часа. Согласно полученным результатам, авторы рекомендуют принять данные различия во внимание, если требуется корректировка в ближайшем послеоперационном периоде . Несмотря на то, что ряд авторов изучают возможность раннего регулирования швов, в части работ описано продление сроков регулирования до 14 дней после операции .

Результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов

В последние годы опубликован ряд исследований, описывающих результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов у взрослых . В некоторых исследованиях не сообщается о преимуществах метода регулируемых швов.

Park с соавт. показали, что коррекция косоглазия методом регулируемых швов (n=20) не показала значительно лучших результатов, чем хирургическое вмешательство без применения регулируемых швов (n=34) при лечении сенсорного расходящегося косоглазия .

Bishop и Doran описали одинаково высокий процент успеха в группах регулируемых и нерегулируемых швов (81% против 88%) в ретроспективном исследовании 52 случаев. Результаты в обеих исследуемых группах показали, что для обеспечения достаточной статистической значимости для выявления различий в результатах необходимо более масштабное исследование .

Большинство опубликованных исследований показывают преимущество хирургической операции методом регулируемых швов, хотя лишь немногие из них обеспечены необходимой статистической выборкой. В табл.1 приведены результаты 18 основных исследований хирургии косоглазия методом регулируемых швов, опубликованных с 1972 года.

Несмотря на наличие определенного скептицизма по поводу эффективности хирургии косоглазия с применением регулируемых швов, на сегодняшний день отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные данному вопросу. В Кокрановском обзоре 2005 года обобщена вся имеющаяся информация по данной теме. Согласно опубликованным данным, исследования, в которых непосредственно сравнивали методы регулируемых и нерегулируемых швов, были нерандомизированными, малочисленными и в основном ретроспективными. Отмечены трудности в сопоставлении результатов различных исследований из-за выраженной клинической гетерогенности пациентов. Таким образом, в рамках опубликованных данных невозможно выработать четкие показания и противопоказания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов .

Факультативное регулирование швов

В рамках традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов требуется вторая стадия для связывания и иссечения концов шовного материала независимо от того, требуется ли регулировка швов для данного пациента.

Saunders и O’Neil описали методику, в которой регулируемый шов бабочка не завязывали у 22 пациентов (52%). В исследовании авторов не было случаев проскальзывания мышц. В связи с данными обнадеживающими результатами были описаны различные модификации традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов. Результаты этих исследований приведены в табл.1 .

Kipioti с соавт. оставляли петлю шва бабочки в квадранте, противоположном тому, где предполагалось отсепаровывание конъюнктивы, если потребуется корректировка. Швы оставляли на длину

5-6 мм, чтобы при необходимости регулировать их, а свободные концы были заправлены под конъюнктиву. Конъюнктивальные лоскуты закрывали, чтобы полностью покрыть мышечные и шовные петли так же, как и при обычной операции по поводу косоглазия .

Eustis с соавт. описали применение абсорбируемой субконъюнктивальной регулируемой шовной нити, в которой швы на мышцах были связаны с узлом-бабочкой, а швы оставляли на 5-7 мм для их регулирования. Шов-держалку помещали через склеру кверху от края разреза. После ретракции шва-держалки обнажали культю конъюнктивы и викриловый шов. Двойной узел размещали на расстоянии 5-7 мм вдоль шва-держалки, и шов располагали таким образом, чтобы узел легко визуализировался через разрез свода, который был закрыт после того, как швы были вставлены в субконъюнктивальное пространство. Авторы провели отсроченную коррекцию у 11 пациентов (52,4%) в срок до 4 дней после операции .

Engel с соавт. использовали скользящую технику с применением регулируемых швов, оставляя 6-7 мм шва на мышцах, выходящего за пределы петли, что позволило усилить рецессию. Затем в зоне свода разреза выполняли отдельный склеральный расщепленный тоннель, чтобы удерживать швы на месте, а мышечные швы затем привязывали друг к другу, чтобы еще больше уменьшить вероятность скольжения мышцы. Конъюнктиву закрывали для сохранения швов, и вновь открывали, если требовалось регулирование шва .

Nyugen с соавт. описали «съемный конъюнктивальный шов», в котором мышечные и конъюнктивальные швы были связаны в узел и спрятаны под конъюнктиву .

Hakim с соавт. описали технику съемных регулируемых швов для рецессии медиальной прямой мышцы, которая позволила регулировать 2 мм или более при удалении шва .

В работе Coats представлена техника регулируемых швов с применением специальной нити (ripcord), которая позволяла проводить одноэтапную регулировку мышц после рецессии или резекции в режиме «все или ничего» путем высвобождения «дополнительного шва» (отдельно от мышечных швов) для усиления рецессии (или уменьшения резекции) при необходимости. Недостатком методик Hakim с соавт. и Coats является то, что они не позволяют осуществлять послеоперационное регулирование швов .

Nihalani с соавт. в своей работе описали методику «короткой висящей петли», в которой выполняли стандартную хирургию регулируемых швов с использованием скользящих петель, но мышечные швы и петлю обрезали и убирали под конъюнктиву. Верхний узел размещали на

3 мм от места выхода шва, что позволяло получить дополнительно 3 мм рецессии. Швы петли иссекали до 5 мм (рис. 2) и оставляли без верхнего узла, чтобы отличить их от мышечных швов. Авторы выполняли отсроченную корректировку через 2 или более дней после хирургического вмешательства в 15% случаев. Конъюнктивальный разрез был самогерметизирующимся, когда регулировку швов выполняли через 24 часа после операции, но также легко открываемым с помощью пинцета. Для аккуратного отделения мышц от склеры использовали мышечный крючок, в том случае если мышца была твердо спаена со склерой .

Robbins с соавт. описали «отсроченную методику регулируемых швов с закрытой конъюнктивой», аналогичную предложенной Nihalani с соавт. В рамках данного подхода, предложенного в ряде клиник разными хирургами с незначительными изменениями, для закрепления мышечных швов использовали скользящую петлю или узел-бабочку. Рассасывающийся шов-держалку размещали рядом с местом прикрепления мышц. Все швы при этом заправляли под конъюнктиву. В работе Robbins с соавт. средний срок проведения регулирования швов составил 2,5 дня (медиана 1 день, диапазон 0-14 дней). Ни один хирург в этом исследовании не сообщал о трудностях со склеральными спайками, ограничивающими способность выполнять позднюю регулировку .

Budning с соавторы описали «короткий регулируемый шов», который также схож с методом «короткой висящей петли», описанным ранее. Они проводили регулировку у 47,4% (9/19) пациентов через один день и более после операции (диапазон: 1-6 дней). Ни в одном из этих исследований не показано статистически значимого преимущества отсроченной регулировки швов, но авторы отстаивали этот подход из-за повышенной гибкости при выполнении, и, если необходимо, возможности регулирования после стабилизации угла косоглазия .

Хирургия методом регулируемых швов у детей

В своей оригинальной работе, посвященной методу регулируемых швов, Bielshowsky заявил, что эта методика «важна для детей, которым была выполнена операция под общей анестезией» . Несмотря на рекомендации Bielshowsky, опубликованные более 100 лет назад, на сегодняшний день сообщения об использовании регулируемых швов у детей носят единичный характер. Вероятно это связано с трудностями, возникающими при взаимодействии с ребенком, как при послеоперационном обследовании, так и для фактического регулирования швов. У маленьких детей использование метода регулируемых швов часто требует второй стадии анестезии для регулировки шва. В связи с этим методы, при которых применяют факультативное регулирование швов, представляются логичными для использования среди педиатрических пациентов. Результаты исследований у детей и взрослых с использованием обязательной или факультативной регулировки швов представлены в табл.1.

Chan с соавт. изучали метод регулируемых швов у детей старше 7 лет (в среднем 11,7 лет, диапазон 7-15 лет) и выполняли коррекцию на следующее утро после операции под местной анестезией с использованием тетракаина. Авторы не выполняли седативные регулировки швов .

Dawson с соавт. в свое исследование включили детей в возрасте 10-15 лет (в среднем 13 лет). Авторы оставляли длинные шовные концы в конце операции, в связи с чем все пациенты нуждались в манипуляциях с шовной нитью, в том числе, чтобы связать и иссечь концы шовного материала. Регулировка швов проводилась под местной анестезией .

Eustis с соавт. выполняли большинство регулирований швов под местной анестезией, с введением лидокаина субконъюнктивально. Авторы не указали средний возраст своих пациентов, включенных в исследование .

Engel с соавт. регулировали швы у детей в возрасте 12 месяцев — 14 лет (медиана — 5,1 года) через 4-7 часов после первичной операции. Внутривенные катетеры у пациентов сохраняли после первой операции, а пациентам разрешали пить воду до 2 часов перед регулированием швов. Регулирование проводили в операционной под седативным эффектом (внутривенное введение пропофола) или ларингеальным наркозом .

Hakim с соавт. оставляли съемный рассасывающийся шов на месте в том случае, если выравнивание было удовлетворительным в первый послеоперационный день, однако если пациенту требовалось дополнительное регулирование швов, на глаз в течение 5 минут наносили 2% желеобразного лидокаина, а саму регулировку проводили без седации. В исследование были включены дети в возрасте от 10 месяцев до 7 лет (в среднем 2,8 года) .

В работе Awadein с соавт. не использовали методику факультативного регулирования швов. Авторы применяли топическую анестезию пропаракаином в том случае, если дети шли на контакт с хирургом, или вводили раствора пропофола внутривенно 3 ± 1 мг/кг, при отсутствии такого контакта. Средний возраст в группе с регулируемыми швами составил 4,7 ± 2,5 года (диапазон от 6 месяцев до 10 лет). Результаты, полученные с использованием регулируемых швов у детей, были аналогичны результатам, полученным другими авторами у взрослых (табл.1), и лучше, чем результаты, полученные в контрольной группе детей с нерегулируемыми швами .

Осложнения

Любые осложнения, характерные для хирургии косоглазия, наблюдают и при операции методом регулируемых швов. Осложнения, характерные только для метода регулируемых швов, включают вазовагальные реакции при регулировании шва, усиления послеоперационной воспалительной реакции, разрыв швов и скольжение регулируемого шовного узла. Интраоперационные осложнения включают тошноту, рвоту и боль в глазах. Окулокардиальный рефлекс и возможная брадикардия связаны с мышечными манипуляциями, поэтому некоторые пациенты могут испытывать обмороки, головокружение и потоотделение. Данные осложнения купируют, проводя субконъюнктивальную инъекцию лидокаина вокруг регулируемых швов в начале их регулирования и совершая медленные, осторожные движения, информируя пациента о том, чего следует ожидать на каждом этапе процедуры .

Eustis с соавт. описали более выраженной тканевый ответ на хирургическое вмешательство у пациентов с регулируемыми швами, у 4 из 30 (13%) пациентов развилась шовная гранулема и у 2 (7%) пациентов -субконъюнктивальная инфекция .

Mocan и Azar сообщили о четырех пациентах, у которых развилась выраженная несостоятельность конъюнктивы, требующая трансплантации амниотической мембраны после операции по поводу косоглазия методом регулируемых швов .

Напротив, Escardo-Paton с соавт. показали, что регулируемые швы значимо не влияли на частоту развития конъюнктивальной инъекции . Budning с соавт. отметили наличие скользящего регулируемого шовного узла у одного пациента (0,3%) .

Перспективные направления в области хирургии методом регулируемых швов

Послеоперационный процесс заживления вызывает спайки и препятствует отсроченной корректировке у пациентов с поздним послеоперационным смещением. Были предприняты усилия для облегчения отсроченной корректировки путем имплантации физических «барьеров», таких как силикон, вискоэластики, абсорбируемый адгезионный барьер, полиглактин 910, политетрафторэтилен или биорезорбируемая пленка, и антипролиферативных веществ, таких как митомицин-С .

Choi с соавт. смогли снизить выраженность послеоперационных спаек после хирургии методом регулируемых швов у кроликов с использованием Adcon-L, полигликанового эфира в желатиновой матрице, который функционирует как барьер для фибробластов. При гистологическом анализе глаз кролика степень фиброза была значимо меньше через три недели после хирургического вмешательства .

Кополимер полилактид-со-гликозид является одним из немногих биологически разлагаемых полимеров, которые были широко изучены и одобрены для клинического использования управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (США). Его применяют для контролируемого высвобождения лекарственного средства внутри глаза в течение продолжительного периода времени . Использование различных препаратов, таких как дексаметазон (противовоспалительное средство), трансиласт (противоаллергическое средство), паклитаксел (химиотерапевтическое средство) и транс-ретиноидная кислота в PTFE/PGLA, как было показано, приводит к снижению адгезии и позволяет отсрочить регулирование на срок до 5 недель после первичной операции. Для оценки эффективности и безопасности препаратов, перспективных в отношении увеличения возможного срока регулирования швов в послеоперационном периоде, необходимы дальнейшие исследования .

Заключение

Фундаментальная причина, лежащая в основе многих случаев косоглазия, — не только мышечный, но и центральный контроль бинокулярного слияния. Не имея возможности изменить центральную глазную моторику, арсенал хирурга ограничен различными видами хирургических вмешательств. На сегодняшний день хирургия косоглазия методом регулируемых швов, несмотря на наличие противоречивых публикаций, остается одним из наиболее перспективных методов коррекции данной патологии. Из-за сложности выполнения многие хирурги отказываются от использования данного метода . С другой стороны, опубликованные данные свидетельствуют о 10% преимуществе при коррекции косоглазия с использованием метода регулируемых швов (табл.1).

В последние годы доступны новые подходы, позволяющие увеличить время между первичной хирургией и регулированием шва. Это позволяет более тщательно планировать само регулирование швов и прогнозировать послеоперационный результат . Вместе с тем на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных о наличии четких показаний и противопоказаний к применению метода регулируемых швов, в том числе и в нестандартных случаях, включая паралитическое и ранее оперированное (рецидивирующее) косоглазие, что представляет значительный интерес для офтальмологов.

Сведения об авторах

Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, профессор «Офтальмологический центр Коновалова».

Коркмазова Динара Аслановна — врач-офтальмолог «Офтальмологический центр Коновалова».

Страница источника: 51-60

Источник:

Косоглазие

Конечной целью при проведении операций по поводу косоглазия является восстановление симметричного (или максимально близкого к симметричному) положения глаз. Такие операции, в зависимости от ситуации, могут проводиться как во взрослом возрасте, так и у детей.

Виды операций для исправления косоглазия

В целом операции при косоглазии бывают двух типов. Первый тип операций направлен на ослабление чрезмерно напряженной глазодвигательной мышцы. Примером таких операций является рецессия (пересечение мышцы у места ее прикрепления и перемещение ее таким образом, чтобы ослабить ее действие), частичная миотомия (частичное иссечение части мышечных волокон), пластика мышцы (с целью удлинения). Второй тип операций направлен на усиление действия ослабленной глазодвигательной мышцы. Пример операций второго типа – резекция (иссечение участка ослабленной мышцы рядом с местом прикрепления с последующей фиксацией укороченной мышцы), теноррафия (укорочение мышцы путем образования складки в зоне мышечного сухожилия), антепозиция (перемещение места фиксации мышцы с целью усиления ее действия).

Нередко во время операции по исправлению косоглазия применяется комбинация вышеупомянутых типов оперативного вмешательства (рецессия + резекция). Если после выполнения хирургического вмешательства имеет место остаточное косоглазие, которое не нивелируется путем самокоррекции, может потребоваться повторная операция, которая обычно выполняется спустя 6 – 8 месяцев.

Для достижения максимальной эффективности при проведении операции для исправления косоглазия, необходимо придерживаться нескольких основных принципов.

1. Излишнее форсирование процесса хирургической коррекции косоглазия зачастую приводит к неудовлетворительным результатам. Поэтому все манипуляции следует производить дозировано (если это необходимо – в несколько этапов).

2. При необходимости ослабления или усиления отдельных мышц дозированное хирургическое вмешательство следует распределять равномерно.

3. Во время выполнения операции на определенной мышце необходимо сохранять ее связь с глазным яблоком.

Высокотехнологичная хирургия косоглазия:

Cпециалистами детских глазных клиник разработана современная высокотехнологичная радиоволновая хирургия с принципами математического моделирования.

Преимущества высокотехнологичной хирургии глаза:

  1. Операции малотравматичны, благодаря применению радиоволн сохраняются структуры глаза .
  2. После операций нет ужасных отеков, пациент выписывается из стационара на следующий день.
  3. Операции точны.
  4. Благодаря принципам математического расчета мы можем обеспечить высочайшую точность и показать гарантированный результат операции еще до ее проведения.
  5. Период реабилитации сокращается в 5-6 раз.

Результат операции: высокоэффективные технологии хирургии косоглазия позволяют обеспечить симметричное положение взора при различных видах косоглазия, в том числе с малыми и непостоянными углами, восстановить подвижность глазного яблока при паралитическом косоглазии в 98% случаев. Это уникальный способ эффективно помочь пациенту.

Результаты операции по поводу косоглазия

Хирургическое лечение косоглазия позволяет исправить косметический дефект, который является сильным травмирующим фактором для больных любого возраста. Однако для восстановления зрительных функций (т.е. бинокулярного зрения) после операции требуется комплексный подход, который включает плеоптическую терапию (она направлена на лечение сопутствующей косоглазию амблиопии ) и ортоптодиплоптическую терапию (восстановление глубинного зрения и бинокулярных функций).

Одномоментная операция по исправлению косоглазия у взрослых может выполняться амбулаторно, при лечении детей в большинстве случаев необходима госпитализация. Ориентировочный срок восстановления после операции составляет 1 неделю, но для воссоздания полноценного бинокулярного зрения, т.е. способности видеть объемную картинку двумя глазами одновременно, этого не достаточно. За время, пока у человека было косоглазие, мозг, говоря образно, «разучился» совмещать изображения от обоих глаз в единый образ, и потребуется достаточно долгое время и значительные усилия, чтобы «научить» головной мозг этому заново.

Следует упомянуть, что, как и любая операция, хирургическое исправление косоглазия может сопровождаться развитием определенных осложнений. Одним из наиболее распространенных осложнений операции при косоглазии является избыточная коррекция (т.н. гиперкоррекция), обусловленная погрешностью в расчетах. Гиперкоррекция может возникнуть непосредственно после операции, а может развиваться спустя некоторое время. К примеру, если операция была выполнена в детском возрасте, то в подростковом возрасте, когда глаз растет, у ребенка может снова возникнуть косоглазие. Такое осложнение не является непоправимым и легко корректируется при помощи хирургического вмешательства.

Данное хирургическое вмешательство проводится в большинстве офтальмологических центров Москвы и России (как коммерческих, так и государственных). Выбирая клинику для проведения операции по исправлению косоглазия, важно изучить возможности клиники, условия пребывания, оснащенность клиники современной аппаратурой и прочие важные моменты. Не менее важно грамотно выбрать врача для выполнения операции. ведь от его профессионализма в полной мере будет зависеть прогноз излечения.

Если Вы или Ваши родственники уже перенесли операцию по исправлению косоглазия, мы будем признательны, если Вы оставите отзывы о вмешательстве и клинике, где производилась процедура, а так же полученных результатах

Источник:

Операция на глазах для устранения косоглазия

Оглавление:

Часто операция на косоглазие не сразу возвращает нормальное зрение. Многие согласятся, что жалко смотреть на косящую молодую симпатичную девушку или ребенка. Без этого косметического дефекта все было бы хорошо. Кроме того, офтальмологи рекомендуют, прежде чем ложиться под нож, попробовать консервативные методы лечения косоглазия.

Что такое страбизм, или косоглазие

Косоглазие — это патология, при которой один, оба или попеременно правый и левый глаз отклоняются от нормального положения при прямом взгляде. Когда человек смотрит на объект, информация, получаемая каждым глазом, немного отличается, но зрительный анализатор в кортикальном отделе мозга все объединяет. При косоглазии картинки сильно отличаются, поэтому мозг игнорирует кадр с косящего глаза. Длительное существование косоглазия приводит к амблиопии — обратимому функциональному снижению зрения, когда один глаз практически (или полностью) не задействован в зрительном процессе.

Косоглазие может быть врожденным или приобретенным. У новорожденных часто наблюдается плавающий или косящий взгляд, особенно после тяжелых родов. Лечение у невропатолога может снять или облегчить проявления родовой травмы. Другой причиной может быть аномалия развития или неправильное прикрепление глазодвигательных мышц (см. рис.1).

Приобретенное косоглазие возникает в результате:

инфекционного заболевания: гриппа, кори, скарлатины, дифтерии и др.; соматических болезней; травм; резкого падения зрения одного глаза; близорукости, дальнозоркости, астигматизма высокой и средней степени; стрессов или сильного испуга; пареза или паралича; заболеваний центральной нервной системы.

Как можно избавиться от косоглазия

Косоглазие исправляет:

  • ношение специальных очков;
  • ряд упражнений для глаз;
  • ношение повязки, закрывающей один глаз;
  • хирургическая операция по исправлению косоглазия.
  • горизонтальный — сходящийся и расходящийся относительно переносицы;
  • вертикальный;
  • сочетание двух видов.
  • оперирование усиливающего типа;
  • оперирование ослабляющего вида.

Хирургическое лечение косоглазия методом регулируемых швов

Рис.1. Основная техника метода регулируемых швов: a) использование узла-бабочки; b) техника подтягивания или скольжения. Воспроизведено из статьи Hunter с соавт. .

Рис.2. Техника короткой висящей петли. Обозначены доступ через свод (F), иссеченные мышечные швы (P) и иссеченная петля (N), расположенная под конъюнктивой. Воспроизведено из статьи Hunter с соавт. .

К основным задачам хирургии косоглазия относится выравнивание двух глаз для обеспечения корректной фузии (слияния), восстановление бинокулярной функции, увеличение площади поля зрения без диплопии и восстановление нормального зрительного контакта. Несмотря на точность измерений и наличие соответствующих номограмм, результаты хирургической коррекции косоглазия могут быть непредсказуемыми даже в краткосрочном периоде наблюдения. Схожий объем хирургического вмешательства для одного и того же угла косоглазия приводит к различным функциональным результатам у разных пациентов. Подобная тенденция характерна как для «простых» случаев, так и для осложненных, включая длительно существующее косоглазие, повторные операции, аномалии иннервации, рестриктивные миопатии или последствия повреждений органа зрения.

Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечения безопасности экстраокулярных мышц с использованием временного или скользящего узла. После того, как пациент восстановился от анестезии, проверяют выравнивание глаз, и длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или удлиняют для точной настройки выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.

Исторически первое описание регулируемой шовной хирургии косоглазия было представлено Bielschowsky  в немецкой научной литературе 1907 года . Первая современная статья о методе регулируемых швов Jampolsky опубликована в 1975 году . Автор описал двухэтапный подход, с мышцей, прикрепленной к глазу с помощью узла бабочки, а затем через 4-24 часа с корректировкой швов в условиях местного обезболивания и преобразования узла-бабочки в постоянный узел .

Показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов

Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Дуэна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиаций, любого длительно существующего осложненного косоглазия, а также наличие «любого пациента, который может сотрудничать с врачом» . Большинство авторов указывают на необходимость использования метода регулируемых швов при непредсказуемости результата после хирургического вмешательства . Однако другие авторы сообщают о чрезмерной строгости данных показаний. Tripathi с соавт. рекомендуют применение метода регулируемых швов «в качестве процедуры выбора любому пациенту, кто готов сотрудничать с хирургом» .

Особенности анестезиологического и анальгезирующего пособия

Общий наркоз

Общий наркоз позволяет оценить положение глаз под анестезией, что в некоторых случаях является ценным инструментом хирургического планирования . Он также позволяет проводить форсированный контроль дукции без опасности дискомфорта для пациента. Наконец, общая анестезия позволяет избежать необходимости ожидания местного обезболивания, что приводит к более ранней корректировке швов в день операции .

В исследовании Mizrak с соавт. проводили сравнение эффектов внутривенного введения кетамина и пропофола у детей, перенесших хирургическое лечение косоглазия, и показали, что введение кетамина является более предпочтительным. Потребление анестетиков и противорвотных средств, частота окулокардиального рефлекса, время восстановления, индекс послеоперационного тревожного возбуждения, шкала оценки выраженности боли по выражению лица и шкала седации Рамсей (во время пробуждения и на 30-й минуте после операции) были значительно ниже при использовании анестезии кетамином .

Важно избегать использования устаревших ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и галотан, поскольку они вызывают послеоперационную тошноту, рвоту и большее седативное воздействие, что делает точное послеоперационное обследование практически невозможным. Кроме того, применение опиоидных анальгетиков/наркотических средств, такие как морфин, следует избегать во время и после операции, так как они также увеличивают частоту развития послеоперационных осложнений (тошноты и рвоты) . Опубликованы работы, в которых приводится доказательство того, что интраоперационное введение ацетаминофена ректально и /или кеторолака внутривенно приводят к снижению послеоперационного дискомфорта, не вызывая послеоперационной тошноты, рвоты или седации .

Cogen с соавт. оценивали технику общего наркоза, которая позволяла проводить немедленную послеоперационную корректировку швов, тем самым улучшая удобство и комфорт пациента, а также упростив организацию самой процедуры. В данном методе сопровождение анестезии осуществлялось с использованием ступенчатой инфузии пропофола с мидазоламом. В связи с тем, что пропофол имеет короткий период полувыведения, пациенты приходили в сознание менее чем через 5 минут после завершения операции, что исключало их продолжительное нахождение в послеоперационном помещении .

Ward с соавт. для достижения общего наркоза использовали инфузию пропофола и короткодействующий миорелаксант, мивакураний, для точной регулировки швов в операционной сразу после завершения хирургического вмешательства .

Местная анестезия

Местную анестезию применяют в амбулаторных условиях, которые не позволяют проводить общую анестезию и у пациентов, у которых общая анестезия не считается безопасной. При использовании местной анестезии предпочтение отдается препаратам с коротким сроком действия.

Sanders с соавт. сообщили о методе выбора для операции по коррекции косоглазия в виде перибульбарной анестезии смесью 2% мепивакаина гидрохлорида и гиалуронидазы .

Szmyd с соавт. рекомендуют ретробульбарную анестезию у всех взрослых пациентов, перенесших операцию по коррекции монокулярного косоглазия. Авторы показали, что добавление гиалуронидазы к 2% мепавикаина гидрохлорида значительно уменьшало продолжительность анестезии и позволяло проводить раннее восстановление функции экстраокулярных мышц .

Brown с соавт. рекомендуют проводить регулировку швов в течение 6 или более часов после перибульбарной или ретробульбарной инъекции, при этом для местной анестезии применяют 2% раствор лидокаина с гиалуронидазой .

Инфузия в субтеноновое пространство — эффективный способ доставки анестетика в хирургии косоглазия, так как лекарство может быть доставлено непосредственно в желаемый квадрант . Этот метод введения также снижает вероятность вызванного анестезией косоглазия, которое развивается при случайном инъецировании мышцы местными анестетиками с использованием ретробульбарного или перибульбарного подхода . Бупивакаин (Marcaine) и другие пролонгированные местные анестетики не рекомендуются для хирургического лечения косоглазия при корректировке швов в тот же операционный день .

Другим возможным вариантом анестезия при хирургии косоглазия является топическая.

Aziz и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование для оценки эффекта глубокой местной анестезии блокады нервного узла, в котором губку, пропитанную 0,5% бупивакаином, помещали глубоко в конъюнктивальный свод на 15 минут, что позволяло интраоперационно корректировать швы. Они обнаружили, что ни один пациент при таком подходе не нуждается в переходе на общий наркоз, но у большого количества пациентов по сравнению с перибульбарной анестезией отмечался дискомфорт при мышечной нагрузке .

Hakim с соавт. описали одностадийную хирургию методом регулируемых швов под усиленной местной анестезией с использованием 2% лидокаинового геля в сочетании с внутривенным введением нальбуфина .

Хирургическая техника

Лимбальный доступ и доступ через свод

Таблица. Опубликованные работы, посвященные хирургии косоглазия методом регулируемых швов

Лимбальный подход обеспечивает широкий доступ во время операции и регулирования шва. Однако для его проведения необходимы предварительно наложенные конъюнктивальные швы, поскольку в противном случае затруднительно закрыть шовный узел конъюнктивой после его регулирования. Доступ через свод включает скрытый разрез под веком, улучшающий послеоперационный комфорт для пациента и ассоциированный в большинстве случаев с хорошими косметическими результатами. По сравнению с лимбальным подходом площадь доступа в хирургическом поле ограничена, что приводит к усложнению хирургического вмешательства и регулировки шва .

Wright  с соавт. описали использование субконъюнктивального ретракционного шва для хирургической операции методом регулируемых швов и доступом через свод. Применение данного шва приводит к ретракции конъюнктивы, открывая пространство для регулирования швов и одновременно фиксируя глазной яблоко для облегчения регулировки .

Техника реплантации (повторного прикрепления) мышц

1. Узел-бабочка (рис. 1а). После расслоения склеры швы, прикрепленные к швам в дистальной части мышц, привязывают друг к другу с помощью узла-бабочки, как при шнуровке. Во время регулировки узел развязывают, регулируют положение мышцы, и затягивают шов. При достижении требуемого выравнивая мышц узел-бабочку разрезают и трансформируют в двойной узел.

2. Техника подтягивания или скольжения (рис. 1b). Швы в дистальной части мышцы располагают так, чтобы обеспечить выход из склеральных туннелей менее одного мм друг от друга, при этом концы прикрепляют друг к другу с помощью простого узла. После этого создают петлю, связывая отдельный фрагмент шва вокруг швов на дистальных частях мышц с помощью квадратного узла. Концы узловых швов соединяют, чтобы обеспечить петлю по типу «ручку ведра» для манипуляции с узловым швом во время регулировки. При достижении требуемого выравнивая мышц большинство хирургов закрепляют швы на дистальных частях мышц друг к другу постоянным квадратным узлом и иссекают петлю. Существуют незначительные различия в технике регулируемых швов, используемых различными хирургами, однако принципы техники остаются неизменными.

Сроки регулирования швов

Большинство хирургов выполняют регулировку швов в течение первых 24 часов после операции.

Spierer показал, что корректировки мышц, выполненные через 8 или 24 часа после хирургического вмешательства по поводу горизонтального косоглазия, имели схожие результаты .

Velez с соавт. также не выявили различий между выполнением коррекции в день операции или на следующий день в отношении болевого синдрома до, во время или после регулирования с целью его облегчения и окончательного выравнивания мышц .

Nihalani с соавт. выполняли регулировку шва через 1-2 часа после операции при достаточной готовности пациента .

Другие авторы предлагают более раннюю, в ряде случаев интраоперационную регулировку швов.

Согласно Yi с соавт. проведение интраоперационной регулировки показано при вмешательстве по поводу горизонтального содружественного косоглазия, что позволяет избежать значимой гиперкоррекции, особенно в случаях с умеренным углом горизонтальной хирургии мышц .

Cogen с соавт. показали, что интраоперационная коррекция ассоциирована с рядом практических преимуществ как для хирурга, так и для пациента, включая стерильные условия и наличие вспомогательного персонала и инструментов при необходимости. Кроме того, сокращена длительность пребывания пациентов в восстановительном отделении . Напротив, Bleik и Karam не рекомендуют выполнение немедленной послеоперационной коррекции. Авторы сообщили, что непосредственное послеоперационное регулирование, проведенное через 7-22 минут после хирургического вмешательства, значительно отличалось от регулирования через 24 часа. Согласно полученным результатам, авторы рекомендуют принять данные различия во внимание, если требуется корректировка в ближайшем послеоперационном периоде . Несмотря на то, что ряд авторов изучают возможность раннего регулирования швов, в части работ описано продление сроков регулирования до 14 дней после операции .

Результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов

В последние годы опубликован ряд исследований, описывающих результаты хирургии косоглазия методом регулируемых швов у взрослых . В некоторых исследованиях не сообщается о преимуществах метода регулируемых швов.

Park с соавт. показали, что коррекция косоглазия методом регулируемых швов (n=20) не показала значительно лучших результатов, чем хирургическое вмешательство без применения регулируемых швов (n=34) при лечении сенсорного расходящегося косоглазия .

Bishop и Doran описали одинаково высокий процент успеха в группах регулируемых и нерегулируемых швов (81% против 88%) в ретроспективном исследовании 52 случаев. Результаты в обеих исследуемых группах показали, что для обеспечения достаточной статистической значимости для выявления различий в результатах необходимо более масштабное исследование .

Большинство опубликованных исследований показывают преимущество хирургической операции методом регулируемых швов, хотя лишь немногие из них обеспечены необходимой статистической выборкой. В табл.1 приведены результаты 18 основных исследований хирургии косоглазия методом регулируемых швов, опубликованных с 1972 года.

Несмотря на наличие определенного скептицизма по поводу эффективности хирургии косоглазия с применением регулируемых швов, на сегодняшний день отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные данному вопросу. В Кокрановском обзоре 2005 года обобщена вся имеющаяся информация по данной теме. Согласно опубликованным данным, исследования, в которых непосредственно сравнивали методы регулируемых и нерегулируемых швов, были нерандомизированными, малочисленными и в основном ретроспективными. Отмечены трудности в сопоставлении результатов различных исследований из-за выраженной клинической гетерогенности пациентов. Таким образом, в рамках опубликованных данных невозможно выработать четкие показания и противопоказания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов .

Факультативное регулирование швов

В рамках традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов требуется вторая стадия для связывания и иссечения концов шовного материала независимо от того, требуется ли регулировка швов для данного пациента.

Saunders и O’Neil описали методику, в которой регулируемый шов бабочка не завязывали у 22 пациентов (52%). В исследовании авторов не было случаев проскальзывания мышц. В связи с данными обнадеживающими результатами были описаны различные модификации традиционной хирургии косоглазия методом регулируемых швов. Результаты этих исследований приведены в табл.1 .

Kipioti с соавт. оставляли петлю шва бабочки в квадранте, противоположном тому, где предполагалось отсепаровывание конъюнктивы, если потребуется корректировка. Швы оставляли на длину

5-6 мм, чтобы при необходимости регулировать их, а свободные концы были заправлены под конъюнктиву. Конъюнктивальные лоскуты закрывали, чтобы полностью покрыть мышечные и шовные петли так же, как и при обычной операции по поводу косоглазия .

Eustis с соавт. описали применение абсорбируемой субконъюнктивальной регулируемой шовной нити, в которой швы на мышцах были связаны с узлом-бабочкой, а швы оставляли на 5-7 мм для их регулирования. Шов-держалку помещали через склеру кверху от края разреза. После ретракции шва-держалки обнажали культю конъюнктивы и викриловый шов. Двойной узел размещали на расстоянии 5-7 мм вдоль шва-держалки, и шов располагали таким образом, чтобы узел легко визуализировался через разрез свода, который был закрыт после того, как швы были вставлены в субконъюнктивальное пространство. Авторы провели отсроченную коррекцию у 11 пациентов (52,4%) в срок до 4 дней после операции .

Engel с соавт. использовали скользящую технику с применением регулируемых швов, оставляя 6-7 мм шва на мышцах, выходящего за пределы петли, что позволило усилить рецессию. Затем в зоне свода разреза выполняли отдельный склеральный расщепленный тоннель, чтобы удерживать швы на месте, а мышечные швы затем привязывали друг к другу, чтобы еще больше уменьшить вероятность скольжения мышцы. Конъюнктиву закрывали для сохранения швов, и вновь открывали, если требовалось регулирование шва .

Nyugen с соавт. описали «съемный конъюнктивальный шов», в котором мышечные и конъюнктивальные швы были связаны в узел и спрятаны под конъюнктиву .

Hakim с соавт. описали технику съемных регулируемых швов для рецессии медиальной прямой мышцы, которая позволила регулировать 2 мм или более при удалении шва .

В работе Coats представлена техника регулируемых швов с применением специальной нити (ripcord), которая позволяла проводить одноэтапную регулировку мышц после рецессии или резекции в режиме «все или ничего» путем высвобождения «дополнительного шва» (отдельно от мышечных швов) для усиления рецессии (или уменьшения резекции) при необходимости. Недостатком методик Hakim с соавт. и Coats является то, что они не позволяют осуществлять послеоперационное регулирование швов .

Nihalani с соавт. в своей работе описали методику «короткой висящей петли», в которой выполняли стандартную хирургию регулируемых швов с использованием скользящих петель, но мышечные швы и петлю обрезали и убирали под конъюнктиву. Верхний узел размещали на

3 мм от места выхода шва, что позволяло получить дополнительно 3 мм рецессии. Швы петли иссекали до 5 мм (рис. 2) и оставляли без верхнего узла, чтобы отличить их от мышечных швов. Авторы выполняли отсроченную корректировку через 2 или более дней после хирургического вмешательства в 15% случаев. Конъюнктивальный разрез был самогерметизирующимся, когда регулировку швов выполняли через 24 часа после операции, но также легко открываемым с помощью пинцета. Для аккуратного отделения мышц от склеры использовали мышечный крючок, в том случае если мышца была твердо спаена со склерой .

Robbins с соавт. описали «отсроченную методику регулируемых швов с закрытой конъюнктивой», аналогичную предложенной Nihalani с соавт. В рамках данного подхода, предложенного в ряде клиник разными хирургами с незначительными изменениями, для закрепления мышечных швов использовали скользящую петлю или узел-бабочку. Рассасывающийся шов-держалку размещали рядом с местом прикрепления мышц. Все швы при этом заправляли под конъюнктиву. В работе Robbins с соавт. средний срок проведения регулирования швов составил 2,5 дня (медиана 1 день, диапазон 0-14 дней). Ни один хирург в этом исследовании не сообщал о трудностях со склеральными спайками, ограничивающими способность выполнять позднюю регулировку .

Budning с соавторы описали «короткий регулируемый шов», который также схож с методом «короткой висящей петли», описанным ранее. Они проводили регулировку у 47,4% (9/19) пациентов через один день и более после операции (диапазон: 1-6 дней). Ни в одном из этих исследований не показано статистически значимого преимущества отсроченной регулировки швов, но авторы отстаивали этот подход из-за повышенной гибкости при выполнении, и, если необходимо, возможности регулирования после стабилизации угла косоглазия .

Хирургия методом регулируемых швов у детей

В своей оригинальной работе, посвященной методу регулируемых швов, Bielshowsky заявил, что эта методика «важна для детей, которым была выполнена операция под общей анестезией» . Несмотря на рекомендации Bielshowsky, опубликованные более 100 лет назад, на сегодняшний день сообщения об использовании регулируемых швов у детей носят единичный характер. Вероятно это связано с трудностями, возникающими при взаимодействии с ребенком, как при послеоперационном обследовании, так и для фактического регулирования швов. У маленьких детей использование метода регулируемых швов часто требует второй стадии анестезии для регулировки шва. В связи с этим методы, при которых применяют факультативное регулирование швов, представляются логичными для использования среди педиатрических пациентов. Результаты исследований у детей и взрослых с использованием обязательной или факультативной регулировки швов представлены в табл.1.

Chan с соавт. изучали метод регулируемых швов у детей старше 7 лет (в среднем 11,7 лет, диапазон 7-15 лет) и выполняли коррекцию на следующее утро после операции под местной анестезией с использованием тетракаина. Авторы не выполняли седативные регулировки швов .

Dawson с соавт. в свое исследование включили детей в возрасте 10-15 лет (в среднем 13 лет). Авторы оставляли длинные шовные концы в конце операции, в связи с чем все пациенты нуждались в манипуляциях с шовной нитью, в том числе, чтобы связать и иссечь концы шовного материала. Регулировка швов проводилась под местной анестезией .

Eustis с соавт. выполняли большинство регулирований швов под местной анестезией, с введением лидокаина субконъюнктивально. Авторы не указали средний возраст своих пациентов, включенных в исследование .

Engel с соавт. регулировали швы у детей в возрасте 12 месяцев — 14 лет (медиана — 5,1 года) через 4-7 часов после первичной операции. Внутривенные катетеры у пациентов сохраняли после первой операции, а пациентам разрешали пить воду до 2 часов перед регулированием швов. Регулирование проводили в операционной под седативным эффектом (внутривенное введение пропофола) или ларингеальным наркозом .

Hakim с соавт. оставляли съемный рассасывающийся шов на месте в том случае, если выравнивание было удовлетворительным в первый послеоперационный день, однако если пациенту требовалось дополнительное регулирование швов, на глаз в течение 5 минут наносили 2% желеобразного лидокаина, а саму регулировку проводили без седации. В исследование были включены дети в возрасте от 10 месяцев до 7 лет (в среднем 2,8 года) .

В работе Awadein с соавт. не использовали методику факультативного регулирования швов. Авторы применяли топическую анестезию пропаракаином в том случае, если дети шли на контакт с хирургом, или вводили раствора пропофола внутривенно 3 ± 1 мг/кг, при отсутствии такого контакта. Средний возраст в группе с регулируемыми швами составил 4,7 ± 2,5 года (диапазон от 6 месяцев до 10 лет). Результаты, полученные с использованием регулируемых швов у детей, были аналогичны результатам, полученным другими авторами у взрослых (табл.1), и лучше, чем результаты, полученные в контрольной группе детей с нерегулируемыми швами .

Осложнения

Любые осложнения, характерные для хирургии косоглазия, наблюдают и при операции методом регулируемых швов. Осложнения, характерные только для метода регулируемых швов, включают вазовагальные реакции при регулировании шва, усиления послеоперационной воспалительной реакции, разрыв швов и скольжение регулируемого шовного узла. Интраоперационные осложнения включают тошноту, рвоту и боль в глазах. Окулокардиальный рефлекс и возможная брадикардия связаны с мышечными манипуляциями, поэтому некоторые пациенты могут испытывать обмороки, головокружение и потоотделение. Данные осложнения купируют, проводя субконъюнктивальную инъекцию лидокаина вокруг регулируемых швов в начале их регулирования и совершая медленные, осторожные движения, информируя пациента о том, чего следует ожидать на каждом этапе процедуры .

Eustis с соавт. описали более выраженной тканевый ответ на хирургическое вмешательство у пациентов с регулируемыми швами, у 4 из 30 (13%) пациентов развилась шовная гранулема и у 2 (7%) пациентов -субконъюнктивальная инфекция .

Mocan и Azar сообщили о четырех пациентах, у которых развилась выраженная несостоятельность конъюнктивы, требующая трансплантации амниотической мембраны после операции по поводу косоглазия методом регулируемых швов .

Напротив, Escardo-Paton с соавт. показали, что регулируемые швы значимо не влияли на частоту развития конъюнктивальной инъекции . Budning с соавт. отметили наличие скользящего регулируемого шовного узла у одного пациента (0,3%) .

Перспективные направления в области хирургии методом регулируемых швов

Послеоперационный процесс заживления вызывает спайки и препятствует отсроченной корректировке у пациентов с поздним послеоперационным смещением. Были предприняты усилия для облегчения отсроченной корректировки путем имплантации физических «барьеров», таких как силикон, вискоэластики, абсорбируемый адгезионный барьер, полиглактин 910, политетрафторэтилен или биорезорбируемая пленка, и антипролиферативных веществ, таких как митомицин-С .

Choi с соавт. смогли снизить выраженность послеоперационных спаек после хирургии методом регулируемых швов у кроликов с использованием Adcon-L, полигликанового эфира в желатиновой матрице, который функционирует как барьер для фибробластов. При гистологическом анализе глаз кролика степень фиброза была значимо меньше через три недели после хирургического вмешательства .

Кополимер полилактид-со-гликозид является одним из немногих биологически разлагаемых полимеров, которые были широко изучены и одобрены для клинического использования управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (США). Его применяют для контролируемого высвобождения лекарственного средства внутри глаза в течение продолжительного периода времени . Использование различных препаратов, таких как дексаметазон (противовоспалительное средство), трансиласт (противоаллергическое средство), паклитаксел (химиотерапевтическое средство) и транс-ретиноидная кислота в PTFE/PGLA, как было показано, приводит к снижению адгезии и позволяет отсрочить регулирование на срок до 5 недель после первичной операции. Для оценки эффективности и безопасности препаратов, перспективных в отношении увеличения возможного срока регулирования швов в послеоперационном периоде, необходимы дальнейшие исследования .

Заключение

Фундаментальная причина, лежащая в основе многих случаев косоглазия, — не только мышечный, но и центральный контроль бинокулярного слияния. Не имея возможности изменить центральную глазную моторику, арсенал хирурга ограничен различными видами хирургических вмешательств. На сегодняшний день хирургия косоглазия методом регулируемых швов, несмотря на наличие противоречивых публикаций, остается одним из наиболее перспективных методов коррекции данной патологии. Из-за сложности выполнения многие хирурги отказываются от использования данного метода . С другой стороны, опубликованные данные свидетельствуют о 10% преимуществе при коррекции косоглазия с использованием метода регулируемых швов (табл.1).

В последние годы доступны новые подходы, позволяющие увеличить время между первичной хирургией и регулированием шва. Это позволяет более тщательно планировать само регулирование швов и прогнозировать послеоперационный результат . Вместе с тем на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных о наличии четких показаний и противопоказаний к применению метода регулируемых швов, в том числе и в нестандартных случаях, включая паралитическое и ранее оперированное (рецидивирующее) косоглазие, что представляет значительный интерес для офтальмологов.

Сведения об авторах

Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, профессор «Офтальмологический центр Коновалова».

Коркмазова Динара Аслановна — врач-офтальмолог «Офтальмологический центр Коновалова».

Страница источника: 51-60

Источник:

Операция по исправлению косоглазия

Косоглазие представляет собой офтальмологическую патологию, при которой фокус одного или обоих глаз смещен от центра за счет дисбаланса мышц, удерживающих глазное яблоко. Проблема эта далеко не только эстетическая: картинки, которые передает в мозг каждый из глаз, могут значительно отличаться при сильном косоглазии. Поэтому со временем зрительный анализатор начинает игнорировать данные косящего глаза, и помимо страбизма (косоглазия), человек получает еще и амблиопию – снижение остроты зрения, которое не исправляется очками.

Причины возникновения косоглазия

Часто заболевание является врожденным. У некоторых оно лишь «заложено» наследственностью, но проявляется не сразу, а под влиянием определенных факторов – перенесенной болезни, стресса и т.д. Также к факторам, способным спровоцировать дисбаланс шести двигательных глазных мышц, можно отнести следующее:

Родовая травма, особенно при сложном родовспоможении Патологические процессы в глазных мышцах: парезы, параличи

Виды косоглазия

  • Горизонтальный страбизм – содружественное косоглазие (один или оба глаза косят к переносице), расходящееся косоглазие (один или оба зрачка косят к внешнему краю глаза).
  • Вертикальный страбизм – когда зрачки отклоняются от центра в положение выше/ниже.
    В зависимости от особенностей каждой клинической картины, возраста пациента, качества зрения и других факторов, врач может принять решение о лечении косоглазия одним из способов:
  • Прописать ношение специальных очков
  • Назначить корректирующие упражнения для глаз, тренировку мышц
  • Рекомендовать определенное время ходить с заклейкой на глазу

    Среди перечисленного оперативное вмешательство является наиболее действенным, позволяя исправлять серьезнейшие случаи страбизма. В условиях офтальмологической клиники “Новый Взгляд” исправление косоглазия является не только эффективным, но и сопряжено с минимальным дискомфортом для пациентов.

    Показания к операции при косоглазии

  • Возрастные – взрослым операция на косоглазие проводится в любом возрасте, для детей – с 6 лет. В некоторых случаях детский офтальмолог может принять решение о необходимости оперативного лечения при сильном косоглазии в более раннем возрасте.
  • Нарушение бинокулярного зрения (косоглазие является причиной нарушения бинокулярного зрения).
  • Невозможность исправить косоглазие консервативными методами – врач должен подтвердить, что без операции проблему не решить.
  • Подшивание глазодвигательной мышцы к склере или сухожилию. В результате переноса «крепления» назад действие глазодвигательной мышцы ослабляется, если же фиксация мышцы смещается вперед – мышца активнее подтягивает глазное яблоко.

Миэктомия – мышца подрезается, но швы не накладываются. Резекция части мышцы – в ходе операции врач удаляет лишнюю часть мышечного волокна, из-за которого глаз отклоняется от центрального фокуса. Укороченная мышца приобретает усиленное действие. Заложение складок на мышце – этот вариант позволяет корректировать натяжение уже после операции путем добавления складок или их уменьшения (регулируемые швы).

Ход операции по устранению косоглазия

В ходе оперативного вмешательства важно обеспечить абсолютную неподвижность глазных мышц. Взрослым пациентам операция может проводиться под местной анестезией, детям – преимущественно под общей анестезией.

На лицо пациента накладывается маска с прорезями для глаз. Веки фиксируются распорками. Посредством разреза склеры открывается доступ к глазным мышцам. Выполняется коррекция длины мышцы – разрез или ушивание. Наложение шовного материала.

При сильном косоглазии врачи могут принять решение о необходимости поэтапного оперативного лечения.

Послеоперационный период

В первые несколько суток после операции по исправлению косоглазия, глаз может болеть, выглядеть покрасневшим, немного отекшим. Также нормой считается ухудшение зрительной способности в этот период.

В зависимости от рода деятельности пациент может приступить к работе через 2-3 дня после операции, или же находиться на больничном в течение 2 недель. После проведения операции важно соблюдать щадящий для глаз режим: избегать нахождения в запыленных помещениях, снизить физические нагрузки, временно отказаться от плавания в бассейне и открытых водоемах. В период реабилитации после операции коррекции косоглазия у детей им выдается освобождение от уроков физкультуры минимум на 6 месяцев.

Результат

Косметический эффект заметен сразу и, как правило, он удовлетворяет пациента. Если же речь идет о необходимости не только исправить визуальный дефект, но и улучшить зрение, необходим комплексный подход. В качестве усиливающего и закрепляющего эффекта врач может назначить после операции курс аппаратного лечения.

Обратитесь к специалистам глазной клиники «Новый Взгляд» в Москве, чтобы получить объективную консультацию о необходимости проведения операции по поводу косоглазия, выбрать наиболее эффективный и щадящий вариант оперативного вмешательства, в частности с помощью лазерных технологий.

Исправление косоглазия хирургическим путем в клинике «Новый Взгляд» проводит врач-офтальмолог с мировым именем, доктор медицинских наук – профессор Николай Николаевич Пивоваров. На его счету тысячи успешных операций по коррекции косоглазия различной степени тяжести.

Если вас интересует стоимость начального или повторного хирургического лечения, звоните нам +7 (495) 412-20-01. Администратор клиники детально расскажет о ценах, о том, какие анализы нужны для процедуры и как к ней правильно подготовиться, назначит консультацию со специалистом на удобное для Вас время.

Мы находимся по адресу: Московский научно-исследовательский офтальмологический центр «Новый взгляд», м. «Пятницкое шоссе», 6-ой км. Пятницкого шоссе, клиническая больница «Медси», седьмой этаж, +7 (495) 412-20-01

Источник:

Операции по коррекции косоглазия

Принципы хирургического лечения

Цель хирургического вмешательства на экстраокулярных мышцах при косоглазии — достижение правильного положения глаз и, если возможно, восстановление бинокулярного зрения. Однако первым этапом лечения детского косоглазия служит коррекция любых существенных аномалий рефракции и/или амблиопии. Как только максимум возможных зрительных функций достигнут на двух глазах, любую остаточную девиацию необходимо устранять хирургически.

Существуют 3 основных типа операций при косоглазии: (а) ослабляющие, уменьшающие силу тяги, (б) усиливающие, увеличивающие силу тяги, (в) меняющие направление действия мышцы.

операции, ослабляющие действие мышцы

Существует 3 вида вмешательств, ослабляющих действие мышцы: (а) рецессия, (б) миэктомия, (в) задние фиксирующие швы .

1. Рецессия прямой мышцы

а)    после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва накладывают на наружную четверть ширины сухожилия;

б)    сухожилие отсекают от склеры, отмеряют величину рецессии и отмечают на склере циркулем;

в)    культю подшивают к склере кзади от исходного места прикрепления

2. Рецессия нижней косой мышцы

а)    экспозиция брюшка мышцы достигается через нижневисочный дугообразный разрез;

б)    один или два рассасывающихся шва накладывают на мышцу возле места ее прикрепления;

п) мышцу отсекают, а культю подшивают к склере в 2 мм от височного края (места прикрепления нижней прямой мышцы).

Миэктомия

Процедура включает отсечение мышцы в месте ее прикрепления без последующего ее соединения. Эту методику наиболее часто применяют для ослабления гиперфункции нижней косой мышцы. Па прямых мышцах это вмешательство проводят очень редко при большой сокращенно  мышцы.

Задние фиксирующие швы

Принцип этого вмешательства (операции Faden) заключается в уменьшении силы мышц в направлении их действия без изменения места прикрепления. Операция Faden может быть применена при ДВД, а также для ослабления горизонтальных прямых мышц. При коррекции ДВД обычно в первую очередь осуществляют рецессию верхней прямой мышцы. Брюшко мышцы затем подшивают к склере нерассасывающейся нитью на расстоянии 12 мм кзади от места ее прикрепления.

операции, усиливающие действие мышцы

1.    Резекция мышцы усиливает ее эффективную тягу. Эта процедура подходит только для прямых мышц и включает следующие вмешательства:

а)    после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва проводят через мышцу в отмеченных точках кзади места ее прикрепления;

б)    часть мышцы кпереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления

3.     Образование складки мышцы или сухожилия обычно используют для усиления действия верхней косой мышцы при врожденном парезе IV черепном  нерве.

2.    Перемещение (подшивание мышцы ближе к лимбу) может обеспечивать усиление действия после предшествующей рецессии прямой мышцы.

Паралич наружной прямой мышцы

Хирургическое вмешательство при параличе VI ЧН следует проводить только в случае, когда не происходит самопроизвольного улучшения, о чем можно сулить не ранее чем через 6 мес. Существуют 2 основных вмешательства, улучшающих абдукцию:

1. Операция Нummelshelm

а)    рецессия внутренней прямой мышцы;

б)    латеральные половины верхней и нижней прямых мышц отсекают и подшивают к верхнему и нижнему краям паретичных латеральных прямых мышц

Поскольку при этом вмешательстве от глазного яблока отсепаровывают все три мышцы, возникает риск послеоперационной ишемии переднего отрезка. Во избежание этого осложнения рецессию внутренней прямой мышцы можно заменить хемоденервацией

2. Операция Jensen улучшает абдукцию, и се комбинируют с рецессией или с инъекцией токсином CI. bolulinum в наружную прямую мышцу.

а)    верхнюю, наружную и нижнюю прямые мышцы расщепляют по длине;

б)    с помощью нерассасывающихся нитей наружную половину верхней прямой мышцы фиксируют к верхней половине наружной прямой, а нижнюю половину наружной прямой — к наружной половине нижней прямой .

Паралич верхней косой мышцы

1.   Врожденная гипертропия с большим углом в первичном положении. В этом случае выполняют складку верхней косой мышцы.

2.    Приобретенная

а)    небольшие гипертропии корригируют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы;

б)   приобретенные гипертропии со средним и большим углом устраняют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы, комбинируя с ипсилатеральным ослаблением верхней прямой и/или контралатеральным ослаблением верхней прямой мышцы. Нужно принимать во внимание, что ослабление нижней косой и верхней прямой мышц одного и того же глаза может приводить к гиперэлевации;

в) эксциклотропии без гипертропии устраняют операцией Нагаda-Itо, включающей расщепление и антеролатеральную транспозицию наружной половины сухожилия верхней косой .

Регулируемые швы

Показания

В некоторых случаях лучшие результаты хирургического лечения при косоглазии дает техника регулируемых швов. Особые показания — необходимость правильного положения глаз и случаи, когда результаты традиционных вмешательств трудно прогнозировать. Например, приобретенные вертикальные отклонения при эндокринной миопатии или последствия вколоченного перелома дна орбиты. Другими относительными показаниями служат паралич VI пары черепных нервов(ЧН), экзотропия взрослых и повторные операции при рубцевании окружающих тканей, когда результат операции может быть непредсказуем. Основным противопоказанием является юный возраст пациента или невозможность послеоперационного регулирования швов.

1.    Экспозиция мышцы. наложены швы, сухожилие отсепаровано от склеры (как при рецессии прямой мышцы).

2.    Два конца нити проводят близко друг к другу вместе через культю н месте прикрепления.

3.    Второй шов завязывают и плотно затягивают вокруг мышечного шва спереди, чтобы обезопасить его от культи

4.    Один из концов шва обрезают и два конца связывают вместе, образуя петлю.

5.    Конъюнктива остается открытой.

Послеоперационное регулирование

1.    Оценивают положение глаз.

2.    Если положение глаз удовлетворительно, то мышечный шов завязывают и длинные концы нити укорачивают.

3.    Если требуется большая рецессия, узел вытягивают кпереди вдоль шва мышцы, обеспечивая дополнительное расслабление рецессированной мышцы, и отодвигают ее кзади.

4.    Если требуется меньшая рецессия, мышечный шов вытягивают кпереди, а узел тянут в направлении, противоположном мышечной культе.

5.    Конъюнктиву ушивают.

Хемоденервация ботулотоксином при косоглазии

Временный паралич экстраокулярной мышцы может создаваться в дополнение к транспозиции, описанной ранее, или изолированно.

Основные показания к хемоденервации:

•    Для определения функции наружной прямой мышцы при параличе VI ЧН, при котором контрактура внутренней прямой мышцы мешает абдукции. Небольшую дозу токсина CI. bolulinum инъецируют в брюшко антагониста в гиперфункции (внутреннюю прямую мышцу) под электромиографическим контролем. Временный паралич мышцы вызывает ее расслабление, и действие горизонтальных мышц глаза оказывается сбалансированным, позволяя оценить функцию наружной прямой мышцы.

•    Для определения риска послеоперационной диплопии и оценки потенциала БЗ. Например, у взрослого пациента с расходящимся косоглазием слева и высокой остротой зрения на обоих глазах инъекция токсина CI. bolulinum в наружную прямую мышцу левого глаза приведет либо к выправлению положения глаз, либо к конвергенции.

• Однако помещение корригирующей призмы перед отклоненным глазом — часто более простой и точный метод оценки риска послеоперационной диплопии. Если один из способов указывает на возможность диплопии, пациенту можно сообщить об этом. Однако такая дилопия. как правило, спонтанно исчезает.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник:

Косоглазие

Конечной целью при проведении операций по поводу косоглазия является восстановление симметричного (или максимально близкого к симметричному) положения глаз. Такие операции, в зависимости от ситуации, могут проводиться как во взрослом возрасте, так и у детей.

Виды операций для исправления косоглазия

В целом операции при косоглазии бывают двух типов. Первый тип операций направлен на ослабление чрезмерно напряженной глазодвигательной мышцы. Примером таких операций является рецессия (пересечение мышцы у места ее прикрепления и перемещение ее таким образом, чтобы ослабить ее действие), частичная миотомия (частичное иссечение части мышечных волокон), пластика мышцы (с целью удлинения). Второй тип операций направлен на усиление действия ослабленной глазодвигательной мышцы. Пример операций второго типа – резекция (иссечение участка ослабленной мышцы рядом с местом прикрепления с последующей фиксацией укороченной мышцы), теноррафия (укорочение мышцы путем образования складки в зоне мышечного сухожилия), антепозиция (перемещение места фиксации мышцы с целью усиления ее действия).

Нередко во время операции по исправлению косоглазия применяется комбинация вышеупомянутых типов оперативного вмешательства (рецессия + резекция). Если после выполнения хирургического вмешательства имеет место остаточное косоглазие, которое не нивелируется путем самокоррекции, может потребоваться повторная операция, которая обычно выполняется спустя 6 – 8 месяцев.

Для достижения максимальной эффективности при проведении операции для исправления косоглазия, необходимо придерживаться нескольких основных принципов.

1. Излишнее форсирование процесса хирургической коррекции косоглазия зачастую приводит к неудовлетворительным результатам. Поэтому все манипуляции следует производить дозировано (если это необходимо – в несколько этапов).

2. При необходимости ослабления или усиления отдельных мышц дозированное хирургическое вмешательство следует распределять равномерно.

3. Во время выполнения операции на определенной мышце необходимо сохранять ее связь с глазным яблоком.

Высокотехнологичная хирургия косоглазия:

Cпециалистами детских глазных клиник разработана современная высокотехнологичная радиоволновая хирургия с принципами математического моделирования.

Преимущества высокотехнологичной хирургии глаза:

  1. Операции малотравматичны, благодаря применению радиоволн сохраняются структуры глаза .
  2. После операций нет ужасных отеков, пациент выписывается из стационара на следующий день.
  3. Операции точны.
  4. Благодаря принципам математического расчета мы можем обеспечить высочайшую точность и показать гарантированный результат операции еще до ее проведения.
  5. Период реабилитации сокращается в 5-6 раз.