Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов

Тесты по неврологии для поступающих в интернатуру, ординатуру

#Вопрос 1

Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 1

1) Снижается

2) Повышается

3) Не изменяется

#Ответ 1

#Вопрос 2

Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 2

1) Снижается

2) Повышается

3) Не изменяется

#Ответ 2

#Вопрос 3

Патологические пирамидные симптомы на верхней конечности — рефлексы

#Варианты к вопросу 3

1) Бабинского

2) Оппенгейма

3) Россолимо

4) Шеффера

#Ответ 3

#Вопрос 4

Гипотрофия мышц характерна для поражения

#Варианты к вопросу 4

1) Центрального двигательного нейрона

2) Периферического двигательного нейрона

3) Мозжечка

#Ответ 2

#Вопрос 5

Патологические рефлексы характерны для поражения

#Варианты к вопросу 5

1) Периферического двигательного нейрона

2) Центрального двигательного нейрона

3) Мозжечка

#Ответ 2

#Вопрос 6

Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 6

1) Повышаются

2) Не изменяются

3) Снижаются

#Ответ 1

#Вопрос 7

Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 7

1) Повышаются

2) Снижаются

3) Не изменяются

#Ответ 2

#Вопрос 8

При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц

#Варианты к вопросу 8

1) Снижена

2) Повышена

3) Не изменена

#Ответ 1

#Вопрос 9

При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии

#Варианты к вопросу 9

1) Могут наблюдаться

2) Наблюдаются всегда

3) Не наблюдаются

#Ответ 1

#Вопрос 10

Признак поражения внутренней капсулы

#Варианты к вопросу 10

1) Гемипарез

2) Парапарез

3) Моноплегия

#Ответ 1

#Вопрос 11

Признаки поражения центрального двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 11

1) Фибрилляции

2) Гипорефлексия

3) Атония мышц

4) Патологические рефлексы

5) Защитные рефлексы

6) Синкинезии

7) Клонусы

8) верно 4,5,6,7

9) верно 1,2,3,4

#Ответ 8

#Вопрос 12

Признаки поражения периферического двигательного нейрона

#Варианты к вопросу 12

1) Спастический тонус

2) Гипотония мышц

3) Снижение сухожильных рефлексов

4) Гипотрофия мышц

5) Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Ответ 6

#Вопрос 13

Признаки поражения периферического нерва

#Варианты к вопросу 13

1) Гипотрофия мышц

2) Патологические рефлексы

3) Защитные рефлексы

4) Арефлексия

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Ответ 5

#Вопрос 14

Признаки поражения пирамидного пути

#Варианты к вопросу 14

1) Гемипарез

2) Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах

3) Повышение сухожильных рефлексов

4) Снижение мышечного тонуса

5) Снижение кожных рефлексов

6) Защитные рефлексы

7) верно 1,2,3,5,6

8) верно 2,3,4,5

#Ответ 7

#Вопрос 15

Признаки поражения передних рогов спинного мозга

#Варианты к вопросу 15

1) Гипотония мышц

2) Фибриллярные подергивания

3) Отсутствие сухожильных рефлексов

4) Гипотрофия мышц

5) Патологические рефлексы

6) верно 1,2,3,4

7) верно 2,3,4,5

#Ответ 6

#Вопрос 16

Бульбарный паралич развивается при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 16

1) IX, X, XII

2) IX, X, XI

3) VIII, IX, X

#Ответ 1

#Вопрос 17

Одностороннюю корковую иннервацию имеет ядро черепных нервов

#Варианты к вопросу 17

1) XII, X

2) XII, VII

3) VII, X

#Ответ 2

#Вопрос 18

Область ствола мозга, где располагается ядро глазодвигательного нерва

#Варианты к вопросу 18

1) Варолиев мост

2) Ножка мозга

3) Продолговатый мозг

#Ответ 2

#Вопрос 19

Птоз наблюдается при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 19

1) IV

2) V

3) III

#Ответ 3

#Вопрос 20

Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 20

1) III

2) XII

3) VII

4) V

#Ответ 1

#Вопрос 21

Дисфагия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 21

1) V-VII

2) IX-X

3) VII-XI

#Ответ 2

#Вопрос 22

Дизартрия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 22

1) V

2) XI

3) XII

#Ответ 3

#Вопрос 23

Мимические мышцы иннервируются парой черепных нервов

#Варианты к вопросу 23

1) V

2) VI

3) VII

#Ответ 3

#Вопрос 24

Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв

#Варианты к вопросу 24

1) III

2) IV

3) VI

#Ответ 1

#Вопрос 25

Диплопия возникает при поражении пары черепных нервов

#Варианты к вопросу 25

1) VII

2) X

3) VI

4) V

#Ответ 3

#Вопрос 26

Птоз возникает при поражении черепного нерва

#Варианты к вопросу 26

1) IV

2) VI

3) III

4) V

#Ответ 3

#Вопрос 27

Дисфагия возникает при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 27

1) IX-X

2) VIII-XII

3) VII-XI

#Ответ 1

#Вопрос 28

Жевательные мышцы иннервируются черепным нервом

#Варианты к вопросу 28

1) VII

2) X

3) XII

4) V

#Ответ 4

#Вопрос 29

Расстройство глотания возникает при поражении мышц

#Варианты к вопросу 29

1) Мягкого нёба

2) Жевательных

3) Мимических

#Ответ 1

#Вопрос 30

Дисфония возникает при поражении черепных нервов

#Варианты к вопросу 30

1) XII

2) X

3) XI

#Ответ 2

#Вопрос 31

Для бульбарного паралича характерны симптомы

#Варианты к вопросу 31

1) Глоточный рефлекс вызывается

2) Глоточный рефлекс отсутствует

3) Периферический парез подъязычного нерва

4) Симптомы орального автоматизма

5) Дисфагия

6) Дизартрия

7) Дисфония

8) верно 2,3,5,6,7

9) верно 1,3,4,5

#Ответ 8

#Вопрос 32

Признаки, характерные для поражения лицевого нерва

#Варианты к вопросу 32

1) Дисфагия

2) Сглаженность лобных и носогубных складок

3) Лагофтальм

4) Симптом Белла

5) Затруднение высовывания языка

6) Симптом «паруса»

7) Невозможность свиста

8) верно 2,3,4,6,7

9) верно 1,3,5,6,7

#Ответ 8

#Вопрос 33

Признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва

#Варианты к вопросу 33

1) Сходящееся косоглазие

2) Мидриаз

3) Ограничение движения глазного яблока вверх

4) Ограничение движения глазного яблока кнаружи

5) Расходящееся косоглазие

6) Птоз

7) Диплопия

8) верно 2,3,5,6,7

9) верно 1,2,4,5

#Ответ 8

#Вопрос 34

Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера

#Варианты к вопросу 34

1) Мидриаз

2) Сходящееся косоглазие

3) Расходящееся косоглазие

4) Диплопия

5) Птоз

6) Лагофтальм

7) Гемиплегия

8) верно 1,3,4,5,7

9) верно 2,3,4,6

#Ответ 8

#Вопрос 35

Косоглазие возникает при поражении черепного нерва

#Варианты к вопросу 35

1) III

2) VI

3) VII

4) II

5) верно 1,2

6) верно 1,4

#Ответ 5

#Вопрос 36

Статика зависит от нормальной деятельности

#Варианты к вопросу 36

1) Хвостатого ядра

2) Мозжечка

3) Черной субстанции

#Ответ 2

#Вопрос 37

Поражение мозжечка приводит к нарушению движений в виде

#Варианты к вопросу 37

1) Пареза

2) Атаксии

3) Гиперкинеза

#Ответ 2

#Вопрос 38

Дисметрия возникает при поражении

#Варианты к вопросу 38

1) Пирамидного пути

2) Мозжечка

3) Стрио-паллидарной системы

#Ответ 2

#Вопрос 39

Мышечный тонус при поражении мозжечка

#Варианты к вопросу 39

1) Повышается

2) Понижается

3) Не изменяется

#Ответ 2

#Вопрос 40

Темп активных движений при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 40

1) Замедляется

2) Ускоряется

3) Появляются гиперкинезы

#Ответ 1

#Вопрос 41

Гиперкинезы возникают при поражении

#Варианты к вопросу 41

1) Пирамидной системы

2) Экстрапирамидной системы

3) Коры височной доли

#Ответ 2

#Вопрос 42

При поражении экстрапирамидной стистемы возникает

#Варианты к вопросу 42

1) Акинезия

2) Апраксия

3) Парезы

#Ответ 1

#Вопрос 43

Нистагм возникает при поражении

#Варианты к вопросу 43

1) Коры лобной доли

2) Хвостатого ядра

3) Мозжечка

#Ответ 3

#Вопрос 44

Почерк при поражении мозжечка

#Варианты к вопросу 44

1) Микрография

2) Макрография

3) Не изменяется

#Ответ 2

#Вопрос 45

Красное ядро входит в состав системы

#Варианты к вопросу 45

1) Паллидо-нигральной

2) Стриарной

3) Пирамидной

#Ответ 1

#Вопрос 46

Почерк у больного с поражением паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 46

1) Микрография

2) Макрография

3) Не изменяется

#Ответ 1

#Вопрос 47

Пропульсии наблюдаются при поражении

#Варианты к вопросу 47

1) Хвостатого ядра

2) Красного ядра

3) Черной субстанции

#Ответ 3

#Вопрос 48

При поражении паллидо-нигральной системы речь

#Варианты к вопросу 48

1) Скандированная

2) Дизартричная

3) Тихая монотонная

#Ответ 3

#Вопрос 49

При поражении мозжечка речь

#Варианты к вопросу 49

1) Скандированная

2) Афония

3) Монотонная

#Ответ 1

#Вопрос 50

Расстройство мышечного тонуса при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 50

1) Гипотония

2) Пластическая гипертония

3) Спастическая гипертония

#Ответ 2

#Вопрос 51

Походка при поражении паллидо-нигральной системы

#Варианты к вопросу 51

1) Спастическая

2) Спастико-атактическая

3) Гемипаретическая

4) Шаркающая, мелкими шажками

#Ответ 4

#Вопрос 52

Расстройство речи при поражении экстрапирамидной системы

#Варианты к вопросу 52

1) Дизартрия

2) Речь тихая, монотонная

3) Афония

#Ответ 2

#Вопрос 53

Подкорковые ядра, поражающиеся при стриарном синдроме

#Варианты к вопросу 53

1) Бледный шар

2) Хвостатое ядро

3) Черная субстанция

#Ответ 2

#Вопрос 54

Мышечный тонус при паллидо-нигральном синдроме

#Варианты к вопросу 54

1) Гипотония

2) Гипертония

3) Не изменяется

#Ответ 2

#Вопрос 55

При поражении стриарной системы мышечный тонус

#Варианты к вопросу 55

1) Повышается

2) Понижается

3) Не изменяется

#Ответ 2

#Вопрос 56

Симптомы, характерные для поражения мозжечка

#Варианты к вопросу 56

1) Дизартрия

2) Скандированная речь

3) Гипомимия

4) Брадикинезия

5) Дисметрия

6) Атония

7) Атаксия

8) верно 2,5,6,7

9) верно 1,2,3,4

#Ответ 8

#Вопрос 57

Симптомы, характерные для поражения мозжечка

#Варианты к вопросу 57

1) Мышечная гипертония

2) Мышечная гипотония

3) Интенционный тремор

4) Скандированная речь

5) Миоклония

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Ответ 6

#Вопрос 58

При поражении паллидо-нигральной системы наблюдаются

#Варианты к вопросу 58

1) Гиперкинезы

2) Дизартрия

3) Ахейрокинез

4) Мышечная гипертония

5) Мышечная гипотония

6) Гипомимия

7) верно 3,4,6

8) верно 1,2,5

#Ответ 7

#Вопрос 59

Импульсы от проприорецепторов в мозжечок поступают по пути

#Варианты к вопросу 59

1) Спиноталамический путь

2) Путь Флексига

3) Путь Говерса

4) Вестибуло-спинальный путь

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Ответ 6

#Вопрос 60

Для поражения хвостатого ядра характерно

#Варианты к вопросу 60

1) Мышечная гипертония

2) Мышечная гипотония

3) Гиперкинезы

4) Брадикинезия

5) Гипомимия

6) верно 1,4,5

7) верно 2,3

#Ответ 7

#Вопрос 61

При поражении задних рогов нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 61

1) Экстероцептивная

2) Проприоцептивная

3) Интероцептивная

#Ответ 1

#Вопрос 62

При поражении заднего рога нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 62

1) Тактильная и температурная

2) Температурная и болевая

3) Болевая и тактильная

#Ответ 2

#Вопрос 63

Возникновение боли характерно для поражения

#Варианты к вопросу 63

1) Задних корешков

2) Передних корешков

3) Заднего бедра внутренней капсулы

#Ответ 1

#Вопрос 64

При множественном поражении задних корешков нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 64

1) Глубокая и поверхностная

2) Только глубокая

3) Только поверхностная

#Ответ 1

#Вопрос 65

При поражении зрительного бугра нарушается чувствительность

#Варианты к вопросу 65

1) Только глубокая

2) Только поверхностная

3)Глубокая и поверхностная

#Ответ 3

#Вопрос 66

Возникновение боли характерно для поражения

#Варианты к вопросу 66

1) Зрительного тракта

2) Зрительного бугра

3) Зрительной зоны коры

#Ответ 2

#Вопрос 67

Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 67

1) Зрительного тракта

2) Медиальной части хиазмы

3) Латеральной части хиазмы

#Ответ 2

#Вопрос 68

При поражении внутренней капсулы наблюдается

#Варианты к вопросу 68

1) Гомонимная гемианопсия с противоположной стороны

2) Гомонимная гемианопсия с той же стороны

3) Гетеронимная гемианопсия

#Ответ 1

#Вопрос 69

Синдром Броун-Секара возникает при поражении спинного мозга

#Варианты к вопросу 69

1) Полного поперечника

2) Передних рогов

3) Половины поперечника

#Ответ 3

#Вопрос 70

При поперечном поражении грудного отдела спинного мозга наблюдаются

расстройства чувствительности

#Варианты к вопросу 70

1) Проводниковые

2) Сегментарные

3) Корешковые

#Ответ 1

#Вопрос 71

При поражении внутренней капсулы возникают чувствительные расстройства

#Варианты к вопросу 71

1) Моноанестезия

2) Гемианестезия

3) Парестезия

#Ответ 2

#Вопрос 72

При поражении задних столбов спинного мозга наблюдаются нарушения

чувствительности

#Варианты к вопросу 72

1) Температурной

2) Вибрационной

3) Болевой

#Ответ 2

#Вопрос 73

При поражении зрительного бугра возникает атаксия

#Варианты к вопросу 73

1) Мозжечковая

2) Сенситивная

3) Вестибулярная

#Ответ 2

#Вопрос 74

Полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной

извилины наблюдается

#Варианты к вопросу 74

1) Со своей стороны

2) С противоположной стороны

3) Не наблюдается

#Ответ 3

#Вопрос 75

При раздражении корковой височной области возникают

#Варианты к вопросу 75

1) Зрительные галлюцинации

2) Слуховые галлюцинации

3) Шум в ухе

#Ответ 2

#Вопрос 76

Для «полиневритического» типа расстройства чувствительности

наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 76

1) Расстройство чувствительности в соответствующих дерматомах

2) Боли в конечностях

3) Анестезия в дистальных отделах конечностей

4) Гемианестезия

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Ответ 6

#Вопрос 77

Сегментарный тип расстройства чувствительности возникает при поражении

#Варианты к вопросу 77

1) Задних рогов спинного мозга

2) Задних столбов спинного мозга

3) Ядра спинального тракта тройничного нерва

4) Внутренней капсулы

5) верно 1,3

6) верно 2,4

#Ответ 5

#Вопрос 78

Гетеронимная гемианопсия возникает при поражении

#Варианты к вопросу 78

1) Середины хиазмы

2) Наружного коленчатого тела

3) Наружных углов хиазмы

4) Зрительного тракта

5) верно 1,3

6) верно 2,4

#Ответ 5

#Вопрос 79

Для поражения задних корешков наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 79

1) Боли

2) Диссоциированное расстройство чувствительности

3) Парестезии

4) Нарушение всех видов чувствительности

5) верно 1,4

6) верно 2,3

#Ответ 5

#Вопрос 80

Нарушение чувствительности по проводниковому типу наблюдается

при поражении

#Варианты к вопросу 80

1) Задних корешков

2) Серого вещества спинного мозга

3) Боковых столбов спинного мозга

4) Половины поперечника спинного мозга

5) Всего поперечника спинного мозга

6) верно 3,4,5

7) верно 1,2,3

#Ответ 6

#Вопрос 81

Гемианопсия в сочетании с гемианестезией возникает при поражении

#Варианты к вопросу 81

1) Внутренней капсулы

2) Зрительного бугра

3) Задней центральной извилины

4) Затылочной доли

5) верно 3,4

6) верно 1,2

#Ответ 6

#Вопрос 82

Для поражения конского хвоста наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 82

1) Боли

2) Анестезия на нижних конечностях и в промежности

3) Спастическая параплегия нижних конечностей

4) Нарушение функции тазовых органов

5) Парезы ног по периферическому типу

6) верно 1,2,4,5

7) верно 1,2,3,4

#Ответ 6

#Вопрос 83

Для поражения конуса наиболее характерны симптомы

#Варианты к вопросу 83

1) Нарушения функции тазовых органов

2) Анестезия в области промежности

3) Нарушения чувствительности по проводниковому типу

4) Парезы ног попериферическому типу

5) верно 1,2

6) верно 3,4

#Ответ 5

#Вопрос 84

При поражении гассерова узла на лице наблюдаются

#Варианты к вопросу 84

1) Расстройства чувствительности по ветвям V нерва и герпетические высыпания

2) Расстройства чувствительности по сегментам V нерва и герпетические высыпания

3) Герпетические высыпания без расстройств чувствительности

4) Боли по ветвям V нерва

5) верно 2,3

6) верно 1,4

#Ответ 6

#Вопрос 85

При поражении периферических нервов могут наблюдаться

#Варианты к вопросу 85

1) Боли и нарушения глубокой чувствительности

2) Боли и нарушение всех видов чувствительности

3) Нарушение болевой и температурной чувствительности

4) Таламические боли

5) верно 1,2,3

6) верно 2,3,4

#Ответ 5

#Вопрос 86

При поражении правого полушария головного мозга у правшей возникают

корковые речевые расстройства

#Варианты к вопросу 86

1) Афазии

2) Алексии

3) Не возникают

#Ответ 3

#Вопрос 87

У больных с сенсорной афазией нарушено

#Варианты к вопросу 87

1) Понимание речи

2) Слух

3) Воспроизведение речи

#Ответ 1

#Вопрос 88

У больного с амнестической афазией нарушена способность

#Варианты к вопросу 88

1) Описать свойства и назначение предмета

2) Дать название предмета

3) Определить предмет при ощупывании

#Ответ 2

#Вопрос 89

У больного с апраксией нарушены целенаправленные действия по причине

#Варианты к вопросу 89

1) Пареза

2) Нарушения последовательности и схемы действия

3) Нарушения скорости и плавности действия

#Ответ 2

#Вопрос 90

При поражении левой лобной доли возникает афазия

#Варианты к вопросу 90

1) Моторная

2) Сенсорная

3) Амнестическая

#Ответ 1

#Вопрос 91

При поражении корковых речевых центров возникает

#Варианты к вопросу 91

1) Афония

2) Анартрия

3) Афазия

#Ответ 3

#Вопрос 92

При поражении левой угловой извилины возникает

#Варианты к вопросу 92

1) Аграфия

2) Алексия

3) Афазия

#Ответ 2

#Вопрос 93

При поражении левой надкраевой извилины возникает

#Варианты к вопросу 93

1) Апраксия

2) Аграфия

3) Афазия

#Ответ 1

#Вопрос 94

Зрительная агнозия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 94

1) Зрительного нерва

2) Затылочной доли

3) Зрительной лучистости

#Ответ 2

#Вопрос 95

Слуховая агнозия наблюдается при поражении

#Варианты к вопросу 95

1) Слухового нерва

2) Височных долей

3) Корковой зоны Вернике

#Ответ 2

#Вопрос 96

При поражении левой височной доли возникает

#Варианты к вопросу 96

1) Моторная афазия

2) Сенсорная афазия

3) Амнестическая афазия

4) верно 2,3

5) верно 1,3

#Ответ 4

#Вопрос 97

При поражении теменной коры правого полушария мозга возникает

#Варианты к вопросу 97

1) Анозогнозия

2) Псевдомелия

3) Афазия

4) Алексия

5) Аутотопагнозия

6) верно 1,2,5

7) верно 3,4,5

#Ответ 6

#Вопрос 98

При поражении теменной коры левого полушария мозга возникает

#Варианты к вопросу 98

1) Моторная афазия

2) Акалькулия

3) Апраксия

4) Алексия

5) Агнозия

6) верно 2,3,4

7) верно 1,3,5

#Ответ 6

#Вопрос 99

При поражении левой лобной доли нарушается

#Варианты к вопросу 99

1) Письмо

2) Чтение

3) Экспрессивная речь

4) верно 1,3

5) верно 2,3

#Ответ 4

#Вопрос 100

При поражении левой теменной доли возникает апраксия

#Варианты к вопросу 100

1) Идеаторная

2) Моторная

3) Конструктивная

4) верно 1,2

5) верно 1,2,3

#Ответ 5

#Вопрос 101

Для синдрома Горнера характерны

#Варианты к вопросу 101

1) Экзофтальм

2) Птоз

3) Миоз

4) Энофтальм

5) Диплопия

6)Мидриаз

7) верно 2,3,4

8) верно 1,5,6

#Ответ 7

#Вопрос 102

К очаговым неврологическим симптомам относятся

#Варианты к вопросу 102

1) Головная боль

2) Гемипарез

3) Рвота

4) Джексоновская эпилепсия

5) Нарушение сознания

6) Нарушение координации

7) верно 2,4,6

8) верно 1,3,5

#Ответ 7

#Вопрос 103

Менингеальные симптомы

#Варианты к вопросу 103

1) Кернига

2) Ласега

3) Нери

4) Ригидность мышц затылка

5) Бабинского

6) Брудзинского

7) верно 1,4,6

8) верно 2,5,6

#Ответ 7

#Вопрос 104

Для синдрома Броун-Секара характерно

#Варианты к вопросу 104

1) Центральный парез на стороне поражения

2) Центральный парез на противоположной стороне

3) Нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения

4) Нарушение глубокой чувствительности на противоположной стороне

5) Нарушение болевой чувствительности на стороне поражения

6) Нарушение болевой чувствительности на противоположной стороне

7) верно 1,3,6

8) верно 2,4,5

#Ответ 7

#Вопрос 105

Пирамидный путь совершает перекрест

#Варианты к вопросу 105

  1. в передней серой спайке спинного мозга

  2. в варолиевом мосту

  3. на границе продолговатого мозга со спинным мозгом

  4. во внутренней капсуле

#Ответ 3

#Вопрос 106

Тела периферических нейронов располагаются

#Варианты к вопросу 106

  1. в переднем роге спинного мозга

  2. в заднем роге спинного мозга

  3. в зрительном бугре

  4. в передних корешках

  5. в двигательных ядрах ЧМН

  6. верно 1,5

  7. верно 2,3

#Ответ 6

#Вопрос 107

Основные признаки Броун-Секаровского синдрома

#Варианты к вопросу 107

  1. спастический тетрапарез, проводниковая тетранестезия

  2. центральный паралич на одной стороне, расстройство глубокой чувствительности на стороне паралича и поверхностной – на противоположной

  3. периферический паралич рук и центральный паралич ног

  4. периферический тетрапарез, дистальная анестезия

#Ответ 2

#Вопрос 108

Основные симптомы Джексоновской эпилепсии

#Варианты к вопросу 108

  1. приступообразные клонические судороги, начинающиеся с определенной группы мышц, с сохранением сознания

  2. генерализованные судороги во всех группах мышц с потерей сознания

  3. постоянные судороги в определенной группе мышц с сохранением сознания

  4. кратковременное отключение сознания без падения и судорог

#Ответ 1

#Вопрос 109

Основные причины возникновения альтернирующих параличей

#Варианты к вопросу 109

  1. при поражении пирамидного пути в прецентральной извилине

  2. при поражении пирамидного пути во внутренней капсуле

  3. при поражении пирамидного пути в стволе мозга в сочетании с двигательными ядрами ЧМН

  4. при поражении в боковых столбах спинного мозга

#Ответ 3

#Вопрос 110

Поражение половины поперечника спинного мозга характеризуется центральным параличом на стороне очага в сочетании

#Варианты к вопросу 110

  1. с нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне

  2. с нарушением болевой и температурной чувствительности на стороне очага

  3. с нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и температурной и болевой на противоположной стороне

  4. с нарушением всех видов чувствительности на стороне очага

#Ответ 3

#Вопрос 111

Центральный парез левой руки возникает при локализации очага

#Варианты к вопросу 111

  1. в верхних отделах передней центральной извилины слева

  2. в нижних отделах передней центральной извилины справа

  3. в заднем бедре внутренней капсулы

  4. в колене внутренней капсулы

  5. в среднем отделе передней центральной извилины справа

#Ответ 5

#Вопрос 112

Судорожный припадок начинается с пальцев левой ноги в случае расположения очага

#Варианты к вопросу 112

  1. в переднем адверсивном поле

  2. в верхнем отделе задней центральной извилины справа

  3. в нижнем отделе задней центральной извилины справа

  4. в верхнем отделе передней центральной извилины справа

#Ответ 4

#Вопрос 113

Основным патологическим рефлексом сгибательного типа является рефлекс

#Варианты к вопросу 113

  1. Бабинского

  2. Оппенгейма

  3. Россолимо

  4. Гордона

#Ответ 3

#Вопрос 114

Замыкание дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит на уровне сегментов спинного мозга:

#Варианты к вопросу 114

  1. С3-С4

  2. С5-С6

  3. С7-С8

  4. C8-Th1

  5. Th1-Th2

#Ответ 2

#Вопрос 115

Для периферического паралича характерно

#Варианты к вопросу 115

  1. клонусы

  2. высокий мышечный тонус, высокие рефлексы

  3. поза Вернике-Манна

  4. атрофии мышц, низкие рефлексы, низкий тонус

  5. синкинезии, защитные рефлексы

#Ответ 4

#Вопрос 116

Центральным нейроном для двигательного пути является

#Варианты к вопросу 116

  1. красное ядро

  2. ядро шатра

  3. пирамидные клетки передней центральной извилины

  4. двигательные ядра ствола головного мозга

  5. двигательные клетки передних рогов спинного мозга

#Ответ 3

#Вопрос 117

Периферическим нейроном для кортико-нуклеарного пути является

#Варианты к вопросу 117

  1. клетки таламуса

  2. клетки гипоталамуса

  3. двигательные ядра ЧМН

  4. красное ядро

  5. чёрная субстанция

#Ответ 3

#Вопрос 118

Основные симптомы поражения спинного мозга на уровне шейного утолщения

#Варианты к вопросу 118

  1. центральный тетрапарез

  2. вялый тетрапарез

  3. вялый парез рук и центральный ног

  4. нижний вялый парапарез

  5. нижний центральный парапарез

Главными компонентами периферической нервной системы являются нервы, которые соединяют центральную нервную систему с другими частями тела, и ганглии – группы нервных клеток (узлы), расположенных в разных точках нервной системы

  
Нерв – это пучок моторных (двигательных) и сенсорных (чувствительных) волокон вместе с соединительной тканью и кровеносными сосудами. Крупные нервы (их 43) идут фактически из нервной системы: 12 пар выходят из нижней части головного мозга (черепно-мозговые нервы) и 31 пара – из спинного мозга (спинномозговые нервы). 

Черепно-мозговые нервы – нервы, корешки которых соединены со стволом головного мозга. Они обслуживают главным образом органы чувств и мышцы головы, хотя очень важный черепной нерв – блуждающий (X пара)– обслуживает органы пищеварения, сердце и воздушные проходы в легких. Некоторые черепно-мозговые нервы, такие, как зрительный нерв, идущий к глазу (II пара), содержат только сенсорные волокна.

Таким образом, у человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга:

I – обонятельный (nervus olfactorii),

II – зрительный (n. opticus),

III – глазодвигательный (n. oculomotorius),

IV – блоковый (n. trochlearis),

V – тройничный (n. trigemenus),

VI – отводящий (n. abducens),

VII – лицевой (n. facialis),

VIII – слуховой, или преддверно-улитковый (n. vestibulocochlearis),

IX – языкоглоточный (n. glossopharyneus),

X – блуждающий (n. vagus),

XI – добавочный (n. accesorius),

XII – подъязычный (n. hypoglossus).

     Из них:

·              три пары – сенсорные (чувствительные) – I, II, VIII,

·              шесть пар – моторные (двигательные) – III, IV, VI, VII, XI, XII,

·              три пары – смешанные – V, IX, X.

Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.

Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности. Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов – парезы, параличи, невропатии и невралгии, невриты.

Парез – ослабление, паралич – полное отсутствие двигательных функций с отсутствием или снижением силы мышц в результате различных патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора. В зависимости от уровня поражения выделяют центральные и периферические параличи.

Невропатии (neuropathia) – общее название поражений периферических нервов вследствие интоксикации, гиповитаминозов, аутоиммунных процессов и др.

Невралгия (neuralgia) – остро возникающие боли, локализующиеся в пределах одного, реже нескольких периферических нервов. Невралгии вызываются различными экзогенными и эндогенными причинами: острые и хронические инфекции (грипп, ангина, малярия, туберкулез), интоксикация различными ядами (свинец, мышьяк, ртуть, алкоголь). Нередко невралгии появляются при хронических интоксикациях на почве желудочно-кишечных расстройств, при диабете; могут возникать при наличии хронических токсико-инфекционных очагов (гинекологические болезни, тонзиллит), при подагре и гипертонии. В отдельных случаях наступают на почве травмы.

Основной симптом невралгии – субъективно ощущаемые и остро возникающие приступообразные боли («жжет», «колет», «стреляет»), к которым присоединяются парестезии (мурашки, онемение, холод).


 При объективном обследовании отмечаются «болевые точки» у места выхода нерва; нередко наблюдаются гиперестезии, вазомоторно-секреторные расстройства в виде покраснения или побледнения, потливости или сухости кожи. Если невралгия переходит в стадию неврита или сопровождает его, то появляются объективные расстройства чувствительности, к которым могут присоединиться и рефлекторно-двигательные расстройства. Невралгии обычно протекают в виде приступов большей или меньшей длительности.

Неврит (neuritis) – воспаление периферических нервов. Возникает в результате инфекций, интоксикаций, травм, а также при нарушениях питания, кровообращения, авитаминозах. Проявляется болями, расстройствами чувствительности, параличами, парезами.

Полиневрит (полирадикулоневрит) – множественный неврит, в процесс которого иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы: IX и III пары (языкоглоточный и глазодвигательный) – при дифтерии, VII пара (лицевой) – при острых вирусных полиневритах, бульбарные нервы (двигательные черепно-мозговые нервы, расположенные в продолговатом мозгу (bulbus), т. подъязычный (XII пара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IX пара) – при остром восходящем параличе Ландри. Нередко поражаются блуждающий (Х пара) и диафрагмальный нервы.

I пара – обонятельный нерв

При поражении наблюдается гипосмия (снижение обоняния), или аносмия (отсутствие обоняния). Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации – дизосмия и паросмия.

Также встречается патология, называемая обонятельной агнозией (неузнавание знакомых запахов).


 Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый или камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв (V пара) может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.

II пара – зрительный нерв

При полном перерыве зрительного нерва наступает амавроз (слепота). Вследствие различных патологических процессов возможны амблиопия или гемиамблиопия (снижение остроты зрения вследствие токсического поражения орбитальной части зрительного нерва; во втором случае поражение зрения происходит в противоположных полях), гемианопсия (выпадение полей зрения), которая характеризуется слепотой наружных (височных) или внутренних полей зрения (существует несколько видов гемианопсии, различающихся в зависимости от степени поражения нерва), скотомы – выпадение полей зрения секторами.

При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации. С поражением наружной поверхности затылочной доли (слева – у правшей и наоборот) может наблюдаться и зрительная агнозия – больной теряет способность узнавать предметы по их виду.

Дальтонизм (нарушение цветоощущения) выявляют, используя многоцветные таблицы.

Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), исследование полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить, растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам (при наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части) или с помощью щелевой лампы. Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы).

III пара – глазодвигательный нерв

Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет.

При поражении этого нерва могут появляться следующие симптомы: птоз (опущение верхнего века), диплопия (двоение в глазах) при взгляде вверх и внутрь, мидриаз (расширение зрачка), экзофтальм (выстояние глазных яблок из орбит), а также расходящееся косоглазие и нарушение реакции конвергенции (способности сводить глазные яблоки к переносице) и аккомодации (способности ясно видеть объекты, находящиеся ближе дальней точки ясного зрения; нарушения аккомодации обусловлены параличом ресничной мышцы).

Симптомом поражения глазодвигательного нерва может быть: анизокория (разница в величине зрачков), нистагм, полная неподвижность зрачка, утрата зрачковых реакций на свет – содружественное сужение зрачков.

IV пара – блоковый нерв

Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи.

При поражении возникают следующие симптомы: диплопия (двоение в глазах) при взгляде вниз, т.е. себе под ноги, и сходящееся косоглазие. Изолированно поражается крайне редко, чаще всего в связи с обострением хронического отита.


 VI пара – отводящий нерв

Он иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.

При поражении появляется сходящееся косоглазие, диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи), невозможность поворота глазного яблока кнаружи.

При поражении возникает изолированный паралич прямой мышцы глаза, что приводит к сходящемуся косоглазию, диплопии (невозможности поворота данного глаза кнаружи), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы; иногда – к головокружению и вынужденному положению головы.

Ядерные поражения сопровождаются параличом (или парезом) лицевой мускулатуры и центральным параличом конечностей (симптом Фовилля), Возможен также паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.

Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, внутрь). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.

Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, а затем быстро отнимая одну из своих рук.

Невропатии III, IV и VI пар черепных нервов (глазодвигательного, блокового и отводящего) рассматриваются вместе, потому что в норме их функции взаимосвязаны. Нервы нередко поражаются одновременно или врозь при переломе основания черепа, базальном арахноидите, энцефалите, костной патологии в области глазницы, кавернозном синусите, сахарном диабете, отравлении грибами, опухолях. При совместном параличе данной группы нервов (ophthalmoplegia totalis) движение глаза полностью исключается.


 V пара – тройничный нерв

Название этого нерва обусловлено тем, что он имеет три ветви:

1.     глазной,

2.     верхнечелюстной и

3.     нижнечелюстной нервы,

которые снабжают нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.

Вследствие того, что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия, гиперестезия или боли) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры). Возникают сильные приступообразные боли в области иннервации данного нерва – в одной или нескольких его ветвях. Такая патология носит название невралгии тройничного нерва, которая является частым заболеванием. Причиной могут послужить патологические процессы, приводящие к сужению отверстий, через которые в полость черепа входят ветви нерва. Это местные заболевания (придаточных пазух носа, уха, глаз, зубов; гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки лица; периостит, герпетический ганглионеврит), общие инфекции, травмы лица, а у пожилых больных – атеросклероз сосудов в области лица. Среди других причин – рассеянный склероз.

Боли в области данного нерва, симулирующие невралгию, могут наблюдаться при опухолях средней черепной ямки, невриномах тройничного нерва, арахноидитах основания мозга. Процесс локализуется не только в периферической части нерва, но, часто, – в его центральных отрезках. Заболевание возникает и вследствие раздражения самого нерва, и при различных процессах, в частности, ангиоспазмах в гассеровом узле.


 Пораженной может оказаться лишь одна из трех ветвей нерва, но возможна невралгия двух или всех трех ветвей. В область иннервации тройничного нерва могут иногда иррадиировать также боли, связанные с заболеванием органов брюшной полости, матки.

Тройничный нерв богат вегетативными волокнами, в связи с чем основным проявлением заболевания служат интенсивные и жгучие болевые пароксизмы в зоне иннервации пораженной ветви (ветвей) длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут, повторяющиеся от нескольких до десятков раз в сутки. Их нередко сопровождают вкусовые парестезии, болевой тик, вегетативно-сосудистые нарушения: гиперемия и отек лица, повышенная секреция слюны, слезотечение, нарушение потоотделения, заложенность носа, боли в области сердца, повышение артериального давления, иногда – светобоязнь.

На лице обнаруживаются «триггерные» точки (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях – места выхода тройничного нерва – его I, II и III ветвей), раздражение которых вызывает приступ боли. В зависимости от локализации процесса (невропатия III ветви нерва) одновременно возможны спазмы лицевой мускулатуры – парез жевательных мышц.

Приступ боли может быть спровоцирован внешними воздействиями (прикосновение, ветер, громкий звук), мимикой во время еды, смехом, кашлем, разговором, яркими эмоциями. Характерно хроническое течение заболевания со все учащающимися обострениями, в связи с чем происходит постепенная астенизация больных.


 VII пара – лицевой нерв

В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез.

Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры, который, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии (неврита, паралича) лицевого нерва.

Невропатия лицевого нерва (neuropathea (neuritis) n. facialis) – самое частое заболевание среди мононевропатий. В большинстве случаев на фоне инфекции и охлаждения происходит сдавление нерва в узком костном канале с последующей его ишемизацией и дегенеративными изменениями. Компрессии способствует врожденная узость канала или его выходного отверстия. Иногда болезни предшествуют локальные инфекции (эпидемический паротит, обострение хронического отита) или травма околоушной области.

Самостоятельно невропатия возникает вследствие инфекционного поражения внутреннего уха; при сифилитических заболеваниях мозга (базилярный специфический менингит, ограниченный менингит основания мозга). Из инфекций отмечается ревматизм, грипп (как осложнение данное заболевание может входить в картину постгриппозного энцефалита), вирусные инфекции (острый полиомиелит). Из органических заболеваний следует иметь в виду опухоли (в первую очередь – мостомозжечкового угла), рассеянный склероз. У детей встречается при полиомиелите и в случаях родовой травмы.

В основе клинической картины – двигательные нарушения в виде слабости и атрофии всех мимических мышц лица, обычно на одной стороне.


 Из-за большей силы мышц неповрежденной половины лица возникает его асимметрия: на стороне пареза складка на лбу не образуется, лоб не морщится, бровь не поднимается; носогубная складка сглажена; более широкая глазная щель, при зажмуривании глаз не закрывается (лагофтальм – lagophthalmus), наблюдается слезотечение, глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла). При оскаливании рот перетягивается на здоровую сторону, больной не может свистнуть, и т. д., щека вздута, угол рта опущен, во время еды твердая пища попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта на стороне поражения. Асимметрия и скованность паретичной стороны усиливаются при мимических движениях: улыбке, смехе, плаче, разговоре.

На пораженной стороне болезненные ощущения, парестезии, вазомоторно-трофические расстройства. В большинстве случаев при высоком поражении нерва наблюдается гиперакузия (усиленное восприятие звука, особенно низких тонов), нарушение вкуса в передних 2/3 языка и сухость во рту.

Необходимо отличать периферический характер поражения от центрального. При периферическом (внечерепном) поражении отмечается односторонний паралич нерва и страдает вся половина лица. При центральном (внутричерепном, базальном) параличе поражается лишь нижняя ветвь – от коры мозга до ядра нерва (одностороннее поражение области центрального отдела коркового анализатора или проводящих путей, сопровождающих, например, гемиплегию). Ядро или волокна лицевого нерва могут вовлекаться в патологический процесс в стволе мозга (сосудистый, инфекционный, онкологический), при этом нарушается иннервация только нижнего отдела лица и возникает парез нижней половины одной стороны лица, при этом больной в состоянии закрывать глаза и морщить лоб на пораженной стороне.


 Заболевание начинается внезапно: парез развивается в течение нескольких часов или суток. Частичное восстановление функции нерва происходит в течение первой недели, полное – в течение 2 месяцев в 2/3 случаев. У 1/3 пациентов через 4-6 недель формируется осложненная форма болезни с контрактурой и увеличением тонуса некоторых мимических мышц и непроизвольными движениями на больной стороне, возникающими в момент еды, улыбки, смеха и других мимических действий.

Контрактура сопровождается неприятными ощущениями стягивания и напряжения, усиливающимися при волнении, физическом напряжении, на холоде.

При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»).

Уточнению диагноза невропатии и выявлению прогноза восстановления способствуют классическая электродиагностика с измерением возбудимости ветвей нерва и мышц лица на разные виды тока и электромиография.

Необходимо тщательно обследовать ухо, придаточные полости носа; провести эпидемиологический анализ, так как заболевание часто возникает на почве инфекций.

VIII пара – слуховой, или преддверно-улитковый, нерв

Данная пара нервов объединяет два функционально различных чувствительных нерва, один из которых – улитковый (слуховой) – обеспечивает восприятие звуков, а другой – вестибулярный – регуляцию равновесия и ориентировку головы и тела в пространстве. Таким образом, нерв имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярной частей нерва.

Нарушение улитковой (слуховой) части ведет к расстройствам слуха: гипакузии (снижению слуха), анакузии (глухоте – утрате слуха), или гиперакузии (повышению восприятия звуков).

При патологии вестибулярной части нерва возникает вестибулярная атаксия: расстраивается равновесие тела (наклоны и падения в сторону поражения) и координация движений, появляется головокружение, рвота и нистагм (непроизвольные ритмические подергивания глазных яблок, особенно при их отведении, в горизонтальной, вертикальной или вращательной плоскости).

Невропатия VIII нерва возникает вследствие интоксикации различными веществами (например, рядом антибиотиков), как осложнение гриппозной инфекции, травм черепа, при сосудистом процессе в вертебрально-базилярном бассейне и невриноме нервного ствола.

Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т.д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, до тех пор, пока пациент не услышит называемые слова.

Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный нистагм) и вверх (вертикальный нистагм).

При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).


 IX пара – языкоглоточный нерв

Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок.

Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам: нарушению вкуса на задней трети языка или на стороне пораженного нерва, анестезии (потере чувствительности) слизистой глотки и языка, дисфагии (нарушению глотания) – так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв.

При одностороннем нарушении функции околоушной слюнной железы сухость рта может отсутствовать или быть незначительной, так как эта функция компенсируется работой остальных слюнных желез.

Невропатия языкоглоточного нерва – редкое заболевание, обычно проявляющееся синдромом невралгии с жестокими пароксизмами болей длительностью от нескольких секунд до 1-3 минут – в глотке, миндалинах и задней трети языка с иррадиацией в ухо.

Болевые приступы могут провоцироваться глотанием, горячей или холодной пищей, кашлем, смехом, разговором, случайными прикосновениями к задней трети языка и сопровождаться брадикардией, аритмией, падением артериального давления, обмороками.

X пара – блуждающий нерв

Это – самый крупный вегетативный нерв. Он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.


 При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба, отклонение язычка (в здоровую сторону), дисфония (охриплость голоса), дисфагия (нарушение глотания).

При двустороннем поражении возникает афония (голос становится шепотным, беззвучным), при еде появляется поперхивание и кашель, жидкая пища вываливается через нос. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.

Методика исследования IX и X пар черепных нервов включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон; расположение язычка: в норме он находится по средней линии. Пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну – глотание должно быть свободным, без поперхивания.

XI пара – добавочный нерв

Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны – противоположные нерву) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).

Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, что выражается в их атрофии: затрудняются повороты головы в здоровую сторону (возможно формирование кривошеи), пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику, ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.

При исследовании пациент в норме должен выполнять все эти движения без затруднения.


 Изредка наблюдаются судороги мышц, иннервируемых XI нервом; они чаще односторонние или являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога дает картину «кривошеи»; клоническая – подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча. Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (Салаамова судорога).

XII пара – подъязычный нерв

Это – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания.

Поражение данного нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и дизартрией (нарушением речи: она становится заплетающейся и невнятной – «каша во рту»). Для проверки функции подъязычного нерва пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.

Одностороннее поражение IXX и XII пар нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного) приводит к так называемому бульбарному параличу, для которого характерно наличие «трёх Д»:

  1. Дисфония (носовой, гнусавый оттенок голоса или охриплость);
  2. Дизартрия (расстройство артикуляции – невнятная речь, характерно затруднение при произношении некоторых букв – «л», «с», «б», «п»);
  3. Дисфагия (расстройство жевания и глотания – поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос).

Отмечается атрофия мышц языка с фибриллярными подергиваниями, парез мягкого нёба. Чувствительность не расстраивается. Обычно страдают также лицевой (VII пара) и тройничный (V пара) нервы, вследствие чего лицо больного амимично, рот раскрыт, из него вытекает слюна.

При двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере («три А»):

  1. Афония (почти беззвучная, шепотная речь);
  2. Анартрия (серьезное расстройство артикуляции вплоть до невозможности говорить);
  3. Афагия (серьезное расстройство глотания вплоть до невозможности произвести акт глотания).

Как самостоятельное заболевание бульбарный паралич встречается редко, обычно он присоединяется к амиотрофическому боковому склерозу и сирингомиелии, когда болезненный процесс поражает также и бульбарную часть мозга. Это необходимо иметь в виду при распознавании, как и опухоли продолговатого мозга, сифилис, псевдобульбарный паралич вследствие двустороннего поражения корковоядерных путей в головном мозгу. Инфекционные заболевания головного мозга, полиомиелит и энцефалит, также сопровождающиеся бульбарными паралитическими расстройствами, всегда развиваются очень остро.

Оценка параллельности оптических осей, анализ косоглазия и диплопии

Врач находится перед пациентом и просит его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удалённом объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Отклонение оси одного из глазных яблок кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия) при взгляде прямо и вдаль свидетельствует, что оси глазных яблок не параллельны (страбизм), и именно этим обусловлено двоение (диплопия). Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приёмом: держа источник света (например, лампочку) на расстоянии 1 м от пациента на уровне его глаз, следят за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадёт с центром зрачка.

Затем пациенту предлагают зафиксировать взгляд на предмете, который находится на уровне его глаз (ручка, собственный большой палец руки), и по очереди закрывать то один, то другой глаз. Если при закрывании «нормального» глаза косящий глаз совершает дополнительное движение для сохранения фиксации на предмете («движение выравнивания»), то, скорее всего, у больного врождённое косоглазие, а не паралич глазных мышц. При врождённом косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объёме.

Оценивают выполнение теста плавного слежения. Просят пациента глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держат на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигают его по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движений врача в воздухе должна соответствовать букве «Н»). Следят за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Интересуются, не появилось ли у пациента двоение при взгляде в ту или иную сторону. При наличии диплопии выясняют, при движении в какую сторону двоение усиливается. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.

Лёгкий парез наружной мышцы глаза не даёт заметного косоглазия, но при этом субъективно у пациента уже возникает диплопия. Иногда врачу бывает достаточно отчёта пациента о возникновении двоения при том или ином движении, чтобы определить, какая мышца глаза поражена. Почти все случаи вновь возникшего двоения в глазах обусловлены приобретённым парезом или параличом одной или нескольких поперечнополосатых (наружных, экстраокулярных) мышц глаза. Как правило, любой недавно возникший парез экстраокулярной мышцы вызывает диплопию. Со временем зрительное восприятие на поражённой стороне затормаживается, и двоение при этом проходит. Существуют два основных правила, которые надо учитывать, анализируя жалобы больного на диплопию, чтобы определить, какая из мышц какого глаза страдает:

  • расстояние между двумя изображениями увеличивается при взгляде в направлении действия паретичной мышцы;
  • изображение, создаваемое глазом с парализованной мышцей, кажется пациенту расположенным более периферически, то есть более удалённым от нейтральной позиции.

В частности, можно попросить больного, у которого диплопия усиливается при взгляде влево, посмотреть на какой-либо предмет слева и спросить его, какое из изображений исчезает, когда ладонь врача закрывает правый глаз пациента. Если исчезает изображение, расположенное ближе к нейтральной позиции, это значит, что за периферическое изображение «ответствен» открытый левый глаз, и поэтому его мышца является дефектной. Поскольку двоение возникает при взгляде влево, парализована латеральная прямая мышца левого глаза.

Полное поражение ствола глазодвигательного нерва приводит к диплопии в вертикальной и горизонтальной плоскости в результате слабости верхней, медиальной и нижней прямых мышц глазного яблока. Кроме того, при полном параличе нерва на стороне поражения возникают птоз (слабость мышцы, поднимающей верхнее веко), отклонение глазного яблока кнаружи и немного книзу (за счёт действия сохранных латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом), расширение зрачка и утрата его реакции на свет (паралич сфинктера зрачка).

Поражение отводящего нерва вызывает паралич наружной прямой мышцы и соответственно медиальное отклонение глазного яблока (сходящееся косоглазие). При взгляде в сторону поражения возникает двоение по горизонтали. Таким образом, диплопия в горизонтальной плоскости, не сопровождающаяся птозом и изменением зрачковых реакций, чаще всего свидетельствует о поражении VI пары. Если очаг поражения расположен в стволе мозга, помимо паралича наружной прямой мышцы, возникает также паралич горизонтального взора.

Поражение блокового нерва вызывает паралич верхней косой мышцы и проявляется ограничением движения глазного яблока книзу и жалобами на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную очагу сторону. Диплопия корректируется наклоном головы к плечу на здоровой стороне.

Сочетание паралича глазных мышц и паралича взора указывает на поражение структур моста мозга или среднего мозга. Двоение в глазах, усиливающееся после физических нагрузок или к концу дня, типично для миастении.

При значительном снижении остроты зрения в одном или в обоих глазах пациент может не отмечать диплопии даже при наличии паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц.

Оценка согласованных движений глазных яблок

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения 3, 4 или 6 пар ЧН. Взгляд (взор) в норме представляет собой содружественные конъюгированные движения глазных яблок, то есть их согласованные движения в одном направлении. Различают два типа конъюгированных движений — саккады и плавное слежение. Саккады — очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или при произвольном взгляде на предмет (по команде «посмотрите направо», «посмотрите влево и вверх» и т.д.), или рефлекторно, когда внезапный зрительный или звуковой стимул вызывает поворот глаз (обычно и головы) в сторону этого стимула. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контралатерального полушария.

Второй тип конъюгированных движений глазных яблок — плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нём и следуют за ним, пытаясь сохранить изображение предмета в зоне наиболее чёткого видения, то есть в области жёлтых пятен. Эти движения глазных яблок более медленные по сравнению с саккадами и по сравнению с ними в большей степени непроизвольные (рефлекторные). Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатерального полушария.

Нарушения взора (если не поражены ядра 3, 4 или 6 пар) не сопровождаются нарушением изолированных движений каждого глазного яблока по отдельности и не вызывают диплопию. При исследовании взора необходимо выяснить, нет ли у больного нистагма, который выявляют с помощью теста плавного слежения. В норме глазные яблоки при слежении за объектом перемещаются плавно и содружественно. Возникновение толчкообразных подёргиваний глазных яблок (непроизвольные корректирующие саккады) свидетельствует о нарушении способности к плавному слежению (предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью корректирующих движений глаз). Проверяют возможность больного удерживать глаза в крайнем положении при взгляде в разные стороны: вправо, влево, вверх и вниз. Обращают внимание, не возникает ли у больного при отведении глаз от средней позиции индуцированного взором нистагма, т.е. нистагма, который меняет направление в зависимости от направления взора. Быстрая фаза индуцированного взором нистагма направлена в сторону взора (при взгляде влево быстрый компонент нистагма направлен влево, при взгляде вправо — направо, при взгляде вверх — вертикально вверх, при взгляде вниз — вертикально вниз). Нарушение способности к плавному слежению и возникновение индуцированного взором нистагма являются признаками поражения мозжечковых связей с нейронами ствола мозга либо центральных вестибулярных связей, а также могут быть следствием побочного действия антиконвульсантов, транквилизаторов и некоторых других лекарственных препаратов. При очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии, рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены (то есть пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но не может следить за предметом, перемещающимся в сторону очага поражения). Замедленные, фрагментированные, дисметричные следящие движения наблюдают при надъядерном параличе и других экстрапирамидных расстройствах.

Для проверки произвольных движений глазных яблок и саккад просят пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз. Оценивают время, необходимое для начала выполнения движений, их точность, быстроту и плавность (нередко выявляется лёгкий признак дисфункции содружественных движений глазных яблок в виде их «спотыкания»). Затем просят пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оценивают точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок.

Саккадическая дисметрия, при которой произвольный взор сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз, характерна для поражения связей мозжечка, хотя может возникать и при патологии затылочной или теменной доли головного мозга — иными словами, невозможность настигнуть цель взором (гипометрия) или «проскакивание» взора через цель из-за чрезмерной амплитуды движений глазных яблок (гиперметрия), корригируемые при помощи саккад, указывают на дефицит координаторного контроля. Выраженная замедленность саккад может отмечаться при таких заболеваниях, как гепатоцеребральная дистрофия или хорея Гентингтона. Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и отворачивается от парализованных конечностей) за счёт сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению при лобном параличе взора может сохраняться. Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей в состав эпиталамуса задней спайки мозга) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволового очага поражения и смотрит на парализованные конечности). Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время.

Оценка дисконъюгированных движений глазных яблок (конвергенции, дивергенции)

Конвергенцию проверяют, попросив пациента сфокусировать взгляд на предмете, который движется по направлению к его глазам. Например, больному предлагают зафиксировать взгляд на кончике молоточка или указательного пальца, который врач плавно приближает к его переносице. При приближении объекта к переносице в норме оси обоих глазных яблок поворачиваются по направлению к предмету. Одновременно суживается зрачок, цилиарная (ресничная) мышца расслабляется, а хрусталик становится выпуклым. Благодаря этому изображение предмета фокусируется на сетчатку. Такая реакция в виде конвергенции, сужения зрачка и аккомодации называется иногда аккомодационной триадой. Дивергенция — обратный процесс: при удалении предмета зрачок расширяется, а сокращение цилиарной мышцы вызывает уплощение хрусталика.

Если конвергенция или дивергенция нарушена, возникает горизонтальная диплопия при взгляде на близлежащие или удалённые предметы соответственно.

Паралич конвергенции возникает при поражении претектальной области крыши среднего мозга на уровне верхних холмиков пластинки четверохолмия. Он может сочетаться с параличом взора вверх при синдроме Парино. Паралич дивергенции обычно вызван двусторонним поражением 6 пары черепных нервов.

Изолированную реакцию зрачка на аккомодацию (без конвергенции) проверяют в каждом глазном яблоке по отдельности: кончик неврологического молоточка или пальца устанавливаем перпендикулярно к зрачку (другой глаз при этом закрыт) на расстоянии 1-1,5 м, потом быстро приближаем к глазу, при этом зрачок суживается. В норме зрачки живо реагируют на свет и конвергенцию с аккомодацией.

Спонтанные патологические движения глазных яблок

К синдромам спонтанных ритмических расстройств взора относятся окулогирные кризы, периодический альтернирующий взор, взоровый синдром «пинг-понга», окулярный боббинг (англ.), окулярный диппинг (англ.), альтернирующая косая девиация, периодическая альтернирующая девиация взора и др. Большая часть этих синдромов развивается при тяжёлых поражениях головного мозга, их наблюдают преимущественно у больных, находящихся в коме.

  • Окулогирные кризы — внезапно развивающиеся и сохраняющиеся от нескольких минут до нескольких часов отклонения глазных яблок вверх, реже — вниз. Их наблюдают при интоксикации нейролептиками, карбамазепином, препаратами лития; при стволовом энцефалите, глиоме третьего желудочка, черепно-мозговой травме и некоторых других патологических процессах. Окулогирный криз следует отличать от тонической девиации взора вверх, иногда наблюдаемой у больных в коматозном состоянии при диффузных гипоксических поражениях мозга.
  • Синдром «пинг-понга» наблюдают у больных, находящихся в коматозном состоянии, он заключается в периодическом (каждые 2-8 с) содружественном отклонении глаз из одного крайнего положения в другое.
  • У больных с грубым повреждением моста мозга или структур задней черепной ямки иногда наблюдают окулярный боббинг — быстрые толчкообразные движения глазных яблок вниз из средней позиции с последующим медленным их возвращением в центральное положение. Горизонтальные движения глаз отсутствуют.
  • «Окулярный диппинг» — термин, обозначающий медленные движения глазных яблок вниз, сменяющиеся через несколько секунд быстрым их возвращением в исходную позицию. Горизонтальные движения глазных яблок при этом сохраняются. Наиболее частая причина — гипоксическая энцефалопатия.

Зрачки и глазные щели

Реакции зрачков и глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва — эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическим влиянием на гладкие мышцы глаза. Тем не менее зрачковые реакции исследуют при оценке состояния 3 пары черепных нервов.

В норме зрачки круглые, равные по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается вариантом нормы. Для проверки прямой реакции зрачка на свет пациента просят смотреть вдаль, затем быстро включают карманный фонарик и оценивают степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включённую лампочку можно подносить к глазу сбоку, с височной стороны, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета). В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, то есть сохраняется всё время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется. Затем оценивают содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, то есть в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно. Тест попеременного освещения зрачков позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещают один зрачок и отмечают его реакцию на свет, затем быстро перемещают лампочку ко второму глазу и вновь оценивают реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, то есть о поражении его сетчатки или зрительного нерва. В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.

Для проверки зрачковых рефлексов обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию пациента просят сначала посмотреть вдаль (например, на стену за спиной врача), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держат прямо перед переносицей больного). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняют комнату. В норме фиксация взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается лёгким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).

Таким образом, в норме зрачок суживается в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете. Внезапный испуг, страх, боль вызывают расширение зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.

косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов

Признаки поражений

Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм — выступание (протрузию) глазного яблока из орбиты и из-под века. Легче всего экзофтальм можно выявить, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки. Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).

Оценивают положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Птоз (опущение) верхнего века — частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым.

Опущение верхнего века чаще всего обусловлено поражением глазодвигательного нерва; врождённым птозом, который может быть одно- или двусторонним; синдромом Бернара-Горнера; миотонической дистрофией; миастенией; блефароспазмом; отёком века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастными изменениями тканей.

  • Птоз (частичный или полный) может быть первым признаком поражения глазодвигательного нерва (развивается из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко). Обычно он сочетается с другими признаками поражения 3 пары черепных нервов (ипсилатеральный мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет, нарушение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри).
  • При синдроме Бернара-Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом, обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте.
  • Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменён, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания.
  • При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены.
  • Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Лёгкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при первом верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.

Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд обозначают терминами «гиппус», или «ундуляция». Этот симптом может возникать при метаболической энцефалопатии, менингите, рассеянном склерозе.

Односторонний мидриаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва. Расширение зрачка нередко является первым признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга. Наоборот, при ишемических поражениях 3 пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальной диагностике. Односторонний мидриаз, не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого нарушения включают медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других M-холинолитиков (при этом зрачок перестаёт суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.

Зрачок Эйди, или пупиллотонию, обычно наблюдают с одной стороны. Типично расширение зрачка на поражённой стороне (анизокория) и его ненормально медленная и пролонгированная (миотоническая) реакция на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок в конце концов всё же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Типична денервационная гиперчувствительность зрачка: после закапывания в глаз 0,1% раствора пилокарпина он резко суживается до точечных размеров.

Пупиллотонию наблюдают при доброкачественном заболевании (синдром Холмса-Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальное нарушение потоотделения) и ортостатической артериальной гипотензией.

При синдроме Аргайла Робертсона зрачок суживается при фиксации взора вблизи (сохранена реакция на аккомодацию), но не реагирует на свет. Обычно синдром Аргайла Робертсона бывает двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдают этот синдром при поражении покрышки среднего мозга, например при нейросифилисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжёлой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.

Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица свидетельствует о синдроме Бернара-Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара-Горнера чаще наблюдают при инфарктах продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); поражении спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов C8-Тh2; при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара-Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также с проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболеваниях верхушки лёгкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулёз и др.); при поражении первого грудного спинномозгового корешка и нижнего ствола плечевого сплетения; аневризме внутренней сонной артерии; опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса; опухоли или воспалительных процессах в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).

При раздражении симпатических волокон к глазному яблоку возникают симптомы, «обратные» симптому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Зрачок слепого глаза при этом способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (то есть содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового к поражённому глазу, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка поражённого глаза (как содружественный ответ на прекратившееся освещение здорового глаза) — симптом Маркуса Гунна.

При исследовании также обращают внимание на цвет и равномерность окраски радужек. На стороне, где нарушена симпатическая иннервация глаза, радужка светлее (симптом Фукса), обычно имеются и другие признаки синдрома Бернара-Горнера. Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией возможна у пожилых людей как проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, наблюдают его при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоцеребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв

Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.

В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов. Эти ядра являются мелко– и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.

Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.

В случае полного паралича больной не может открыть глаз. При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.

Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталами-ческого путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.

Следующая глава >