Методы исследования пациентов с косоглазием и амблиопией

Определение состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Определение сенсорных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, глубинного, или стереоскопического, зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и других функций.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень поражения функций различных глазодвигательных мышц.

При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст возникновения косоглазия, его предполагаемую причину, наличие перенесенных травм, заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без очков, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Помимо общего офтальмологического обследования, проводят специальные исследования.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда начинает фиксировать отклоненный глаз (левый), убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать, то у обследуемого — альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит — косоглазие монолатеральное. Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия не является стабильной величиной, и точное определение его не требуется.

Для практических целей удобен метод Гиршберга. При этом больной смотрит, например, в отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив офтальмоскоп к своему глазу, наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз. О величине угла судят по смещению рефлекса с центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 3.6).?

Подвижность глаз определяют

при перемещении фиксационного объекта, за которым следит глазами пациент, в

направлениях шора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх-вправо, вверх-влево, вниз-вправо, вниз-влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов — коордиметрии и спровоцированной диплопии, позволяющих выявить пораженную мышцу.

При наличии вертикальной девиации пользуются метолом определения угла косоглазия в боковых позициях — аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия в аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, в абдукции о поражении прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии определяют состояние зрительной фиксации. Исследование проводят на одном из основных приборов, применяемых при косоглазии, — копе (рис. 3.7).

Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы проводить исследование глазного определять состояние зрительной фиксации. Ребенок смотрит на конец фиксационного стержня («иглы») монобиноскопа, тень от которого на глазном дне проецируется на участок фиксации.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии) Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, поляроидной, растровой, фазовой (во времени) и др.

Одним из основных гаплоскопических приборов является синоптофор (рис. 3.8).

Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза под бок, в каждой из которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения и для слияния (рис. 3.9).

Тест-обьекты синоптофора могут перемешатся (по горизонтали, вертикали, торсионно, т.е. при наклоне в стороны) и устанавливаться в сответствии с углом косоглазия (объективный угол). Они отличаются контрольными для каждого глаза элементами, что позволяет при совмещении этих парных рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т.е. бифовеальной физии. Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективный угол), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома) и локализацию (см. табл. 3.1).

При слиянии или скотоме в нефовеальной зоне под субъективным углом, равным нулю (соответственно типы 4а и За), имеет место нормальная корреспонденция сетчаток гармонического типа по классификации С. Adam (1906), т.е. асимметричное бинокулярное зрение тенденция к нему при типе За), сопровождающееся наличием «бинокулярного зрения» в свободном пространстве (цветотест, тест Баголи) и микродевиацией (косоглазие с малым углом).

При типах 4б и 3б. ранее именуемых «негармонической» корреспонденцией, свойственная им разница между величиной объективного и субъективного угла обусловлена лишь разными условиями их определения: объективного угла — при попеременном зрении то правым, то левым глазом, что увеличивает угол косоглазия, а субъективного угла — при фиксации двумя глазами, что уменьшает угол косоглазия. Эта ситуация проявляется лишь при мышечном дисбалансе, склонном к гетерофории; эффективность лечения больных с типами и приближается к эффективности лечения больных с типами 1, 2а, б (регионарная или тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра — и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы).

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте («котки») они составляют 16 ± 8°, отрицательные — 5 ±2°, вертикальные —— 4—6 призменных диоптрий (2—3°); инциклорезервы составляют у здоровых лиц эксциклорезервы —12 ± 2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов: на синоптофоре или призмой), от размеров тестов, вертикальной или горизонтальной их ориентации и других факторов, что используется при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях используют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. Для этого применяют, например красные и зеленые светофильтры (красные — перед одним, зеленые — перед другим глазом), фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз.

Эти методы позволяют ответить на вопрос о наличии у больного бинокулярного, одновременного (диплопия) или монокулярного

Метод цветовой гаплоскопии реализован в четырехточечном цветотесте. Прототипом его явился прибор, созданный английским исследователем G. Worth (1905) (за рубежом этот метод известен как Worth-test).

Прибор отличается наличием двух зеленых (или синих), одного красного и одного бесцветного (общий тест для обоих глаз) кружков. Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки, в которых перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым — зеленый (или синий). При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза — только зеленые при (рис. 3.10, а, б) одновременном зрении испытуемый видит пять кружков; два красных и три зеленых (рис. 3.10, в). При бинокулярном зрении испытуемый видит четыре круга: два красных и два зеленых (рис. 3.10, г, д).

Средний круг может быть зеленым, красным или смешанным в зависимости от наличия ведущего глаза.

Монокулярное зрение на цветотесте может наблюдаться у пациентов с сохранной бифовеальной фузией на синоптофоре, а также у пациентов с функциональной скотомой. Поэтому для правильной оценки бинокулярного статуса у пациента с косоглазием необходимо комплексное обследование с использованием перечисленных методов механической и цветовой гаплоскопии. Это позволяет правильно определить тактику и выбрать способ лечения.

При использовании поляроидных и растровых фильтров (так называемые очки Баголини) также имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом (рис. 3.11 и 3.12).

Клиническая классификация бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях представлена в табл. 3.2.


Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего (диссоциирующего) действия

, более выраженного в цветовом, менее — в поляроидном тесте и в растровых очках. При использовании последних видно окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном цветотесте и бинокулярное зрение в растровых очках. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту глубинного и стереоскопического зрения, их пороги (в градусах или линейных величинах). В первых обследуемый должен правильно расположить предъявляемые и смешенные по глубине реальные тесты, во-вторых — определить глубинное размещение тестов по двум смещенным стереопарам. Степень ошибки определяет остроту стереозрения.

Расходящееся содружественное косоглазие по сенсорному статусу — более благоприятная форма заболевания, реже сопровождающаяся амблиопией.

При расходящемся косоглазии бифовеальное слияние чаще бывает сохранным; основные нарушения выражаются в недостаточности конвергенции и аккомодационной способности (особенно механизма относительной аккомодации).

Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.

Амблиопия — это обратимое функциональное снижение остроты зрения ниже уровня возрастной нормы, возникшее в результате нарушения передачи и восприятия адекватного изображения. Амблиопией страдает от 1 до 4% общей популяции.

Коллектив врачей детского отделения Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» придерживается классификации амблиопии, предложенной профессором В.И. Поспеловым. По данной классификации, исходя из этиологии, амблиопии необходимо разделять на первичные и вторичные виды.

К первичным видам амблиопии относятся:

1. Рефракционная амблиопия (РА), которая возникает у детей в результате своевременно не корригированных очками аметропий, препятствующих развитию детского зрения. РА может быть односторонней, двухсторонней, симметричной или ассиметричной (при анизометропии).

2. В основе дисбинокулярной амблиопии (ДА), как следует из названия, лежит нарушение бинокулярного зрения, возникающее в результате косоглазия и несвоевременного назначения или ненадлежащего выполнения окклюзионного режима. ДА, как правило, возникает на чаще косящем глазу.

3. Смешанная амблиопия (СА) является комбинацией РА и ДА на чаще косящем глазу. Так как скорее всего причиной снижения монокулярного зрения является сочетанная патология. В процессе лечения степень вклада каждой причины в существовании амблиопии меняется.

4. При истерической амблиопии (ИА) причиной снижения остроты зрения являются нарушения деятельности центральной нервной системы. ИА развивается после психологической травмы, проявляется резким снижением зрения, иногда до псевдоамавроза в сочетании с нарушением зрачковых рефлексов.

Что касается вторичных форм амблиопии, то само понятие «вторичные» подразумевает в качестве причины наличие в анамнезе патологии органа зрения, которая была клинически успешно вылечена. Однако после устранения причины имеет место функциональное снижение остроты зрения.

К вторичным видам амблиопии относятся:

1. Обскурационная амблиопия (ОА), возникающая в результате патологии органа зрения, препятствующей попаданию изображения на сетчатку. Наиболее частыми причинами является врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте катаракта и птоз верхнего века. Так же к развитию ОА могут привести врожденные или приобретенные нарушения прозрачности проводящих сред: лейкомы, деструкции стекловидного тела, рудиментарная a. hyaloidea и др.. ОА может возникнуть как на одном, так и на обоих глазах. Причем степень ОА может быть одинаковой или различаться.

2. В качестве причины неврогенной амблиопии (НА) в качестве причины могут быть рассмотрены любые заболевания зрительного нерва (невриты, застойные диски и т.д.). Объективные офтальмологические методы исследования подтверждают факт полного излечения, однако, острота зрения остается сниженной.

3. При макулопатической амблиопии (МА) сниженное зрение отмечается после перенесенного заболевания центральной и парацентральной зоны сетчатки.

4. Нистагмическая амблиопия (НисА) возникает на фоне нистагма чаще всего маятникообразного или смешанной формы. НисА обусловлена снижением фовеального времени (времени попадания изображения на центральную зону сетчатки в результате осцилляций).

5. При комбинированной амблиопии (КА) имеет место совокупность вышеперечисленных причин.

Следует отметить, что зарубежные офтальмологи выделяют следующие формы амблиопии: страбизмологическая, рефракционная (анизометропическая), депривационная, идиопатическая и органическая (относительная) (D. Godts, I. De Veuster, 2007, G.K. von Noorden, E.C. Campos, 2006).

Диагностика.

Следует помнить, что не каждое снижение остроты зрения следует рассматривать как амблиопию, особенно это относится к пациентам детского возраста.

Следующие методы обследования помогут установить правильный диагноз: визометрия, рефрактометрия, определение состояния глазодвигательной системы, определение фиксации, инструментальные методы исследования органа зрения.

1. Визометрия.

Детское зрение развивается и в каждом возрасте есть нижняя граница нормы остроты зрения. Однако оптометрист должен стремиться к определению наиболее высокой остроты зрения без коррекции и с коррекцией (!), да же если результаты рефрактометрии показали возрастную норму гиперметропии и физиологический астигматизм.

Хочется отметить следующие особенности детской визометрии.

Перед проведением визометрии следует убедиться, что ребенок знаком со всеми картинками, изображенными на таблице. Для этого родителям перед обследованием раздаются специальные буклеты, либо ребенок подводится к таблице.

Само обследование должно быть динамичным, оптометрист должен хвалить ребенка при правильном ответе.

Если ребенку впервые проводится обследование по таблице и выявляется снижение остроты зрения, то рекомендовано провести обследование повторно через несколько дней, причем начать визометрию следует с хуже видящего глаза (как правило, это левый глаз). С правого глаза начинается визометрия при первом обследовании и ребенок в дальнейшем теряет интерес.

Очень важно следить за тем, что бы ребенок не прищуривал глаз, не наклонялся ближе к таблице и не подглядывал вторым глазом.

При исследовании остроты зрения в условиях пробной очковой коррекции важно помнить, что набор линз в пробной оправе не должен формально копировать данные рефрактометрии (до проведения циклоплегии).

После проведения циклоплегии и уточнения рефракции целесообразно повторно (в другой день) проверить корригированную остроту зрения.

Если ребенку впервые выписаны очки и в пробной оправе или в готовых очках результаты визометрии не соответствуют возрастной норме, целесообразно провести повторное обследование через 2‑4 недели после начала ношения очков. Если вновь будет отмечен факт сниженной корригированной остроты зрения, офтальмолог будет правомерен поставить диагноз РА.

2. Рефрактометрия.

Исследование рефракции проводится с использованием объективных методов (рефрактометры, кераторефрактометры) и относительно объективных (скиаскопия) методов. При проведении объективной рефрактометрии очень важно правильно расположить пациента за прибором. Также необходимо создать условия совмещения следующих осей: зрительной и оси головки рефрактометра для исключения возникновения индуцированного астигматизма и наиболее точного определения уже существующего астигматизма. С учетом того, что рефрактометры имеют погрешность измерения и результаты исследования рефракции одного и того же пациента на нескольких приборах могут сильно различаться, следует проводить рефрактометрию многократно, желательно на нескольких приборах.

Обязательным условием является проведение исследования рефракции в физиологических условиях и при медикаментозной циклоплегии.

Скиаскопия в настоящее время также не потеряла своей актуальности (особенно при обследовании пациентов младшего детского возраста), но ее проведение требует достаточного опыта. При правильном выполнении данный метод является наиболее точным при исследовании рефракции.

3. Определение состояния глазодвигательной системы.

Является важным и обязательным компонентом обследования, потому что дисбинокулярная амблиопия является второй по частоте после рефракционной.

Проводится кавер‑тест, кавер‑анкавер‑тест в пяти диагностических позициях взора. Определяется бинокулярный и монокулярный объем подвижности глаз в восьми направлениях взора. Проводится исследование конвергенции при прямом взгляде, при поднимании и опускании взгляда.

Очень важным является выявление микрокосоглазия, поскольку это косоглазие косметически малозаметно, но функциональный компонент избавления от диплопии может привести к развитию скотомы подавления и формированию аномальной корреспонденции сетчаток. А эти факторы являются ключевыми в возникновении ДА.

4. Определение фиксации.

Данный метод является чрезвычайно важным, поскольку от его результатов принципиально различается тактика лечения амблиопии.

Фиксация определяется монокулярно с помощью обратной офтальмоскопии с точечной меткой на линзе, прямой офтальмоскопии (используется звездчатая апертура) и макулотестера.

5. Инструментальные методы исследования органа зрения, включая электрофизиологические, помогают исключить наличие органических заболеваний, являющихся причиной сниженного зрения.

Лечение.

Лечение амблиопии возможно как консервативными, так и оперативными методами. Консервативные методы лечения включают проведение оптической коррекции, окклюзии, плеоптики.

1. Оптическая коррекция.

При наличии у пациента амблиопии, сопровождающей аметропию, постоянная очковая или контактная коррекция является обязательным условием. При выписывании очков для коррекции высоких аметропий офтальмолог должен ориентировать родителей на выбор более качественных очковых линз (высокоиндексных, асферического дизайна, с просветляющим покрытием). Эти линзы имеют более эффективную оптическую зону, что чрезвычайно важно при лечении амблиопии. Контактная коррекция возможна в любых случаях, поскольку этот вид оптической коррекции дает более качественное реалистичное изображение. В случаях больших анизометропий, когда очковая коррекция часто не переносима, контактная коррекция является незаменимой.

2. Окклюзия.

Плеоптическая окклюзия является вторым обязательным условием успешного лечения амблиопии. При выборе режима назначения окклюзии офтальмолог должен руководствоваться разницей монокулярной остроты зрения пациента. Очень важно, чтобы окклюдор на очках не препятствовал их идеальной посадке на лице пациента. В некоторых случаях возможна оптическая пенализация (если у врача есть уверенность в том, что острота зрения пенализируемого глаза будет ниже амблиопичного).

3. Плеоптика.

Приступать к проведению плеоптического лечения можно только после устранения этиологической причины.

Выбор тактики и методов плеоптического лечения зависит от вида фиксации.

Центральная фиксация.

Возможно комплексное плеоптическое лечение с использованием всего арсенала методик (засветы, компьютерные программы, лазерстимуляция, электростимуляция, магнитостимуляция, тренировки аккомодации).

При нецентральных видах фиксации важно в первую очередь переориентировать их в центральную. В противном случае проведение выше перечисленных методов лечения приведет к упрочению нецентральной фиксации.

Нецентральные внутримакулярные виды фиксации.

Основным видом лечения является переориентирование на макулотестере.

Нецентральные внемакулярные виды фиксации.

Проводится монокулярное пространственное переориентирование после выполнения засветов на безрефлексном офтальмоскопе.

После исправления фиксации, плеоптические мероприятия проводятся по стандартной схеме.

К хирургическим методам лечения (эксимерлазерная коррекция) амблиопии обращаются при анизометропических состояниях, невозможности пользоваться контактной коррекцией (особенно при высоких степенях аметропий). В послеоперационном периоде также показаны стандартные плеоптические мероприятия.

В дальнейшем, даже после успешного лечения амблиопии, все пациенты находятся под диспансерным наблюдением офтальмолога.

УДК 617.75-084

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КОСОГЛАЗИЕМ И АМБЛИОПИЕЙ

А.В. СЕЛЕЗНЕВ, Т.Ф. АБРАМОВА, М.Н. САЛОВА*

Для улучшения результатов функциональной реабилитации детей с неаккомодационным косоглазием предлагается новый способ дип-лоптического лечения, основанный на применении вращающихся призм и цветовых стимулов. В результате лечения описанным способом бифовеальное слияние достигнуто дополнительно у 50% пациентов (по результатам исследования на синоптофоре), бинокулярное зрение восстановлено — у 42,8% (при исследовании по 4 точечному цветотесту); также отмечено устранение остаточной девиации и достижение правильного положения глаз у 35,7% детей. Проведено сравнение эффективности применения разработанного метода с традиционными диплоптическими способами.

Ключевые слова: косоглазие, диплоптическое лечение.

Содружественное косоглазие, встречающееся у 1,5-3,5% детей является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента и значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии . Главной задачей при функциональной реабилитации пациентов является восстановление бинокулярного зрения (БЗ), основой которого является рефлекс бификсации, заключающийся в способности зрительного анализатора объединять два монокулярных образа в один бинокулярный. При косоглазии происходит подавление одной монокулярной системы, проявляющееся в виде так называемой функциональной скотомы, особенно часто встречающейся при неаккомодационном косоглазии и значительно затрудняющей процесс лечения. По данным разных авторов восстановить БЗ удается лишь в 40-45% случаев . Существенным обстоятельством, влияющим на эффективность проводимого лечения, по мнению ряда авторов, является непрерывность и преемственность плеоптических, ортоптиче-ских, диплоптических и стереоптических методик . Наиболее полно данные принципы лечения реализуются в условиях специализированных детских садов для лечения детей, страдающих косоглазием и амблиопией .

Цель работы — изучение возможности улучшения итогов комплексного лечения содружественного косоглазия и амблио-пии у детей, посещающих специализированный детский сад.

Материал и метод. В период с 2007 по 2009 г. под нашим наблюдением в условиях специализированного детского сада № 182 г. Иваново находились 50 детей с содружественным сходящимся неаккомодационным косоглазием в возрасте 3,5-6 лет. У всех детей рефракция была гиперметропической. Острота зрения с коррекцией была 0,4-1,0. Ранее всем детям проводились курсы традиционной плеоптики и ортоптики, 44 пациентам были выполнены хирургические вмешательства для коррекции угла косоглазия. Правильное положение глаз (ортотропия) было отмечено у 19 пациентов, у 31 диагностирована постоянная (25 детей) или непостоянная микродевиация до 10° по Гиршбергу (6 детей). Состояние сенсорной фузии при исследовании на синоп-тофоре оценивалось по классификации Т.П. Кащенко (1971). Бифовеальное слияние до лечения отмечали у 14 детей, функциональную скотому различной локализации у 36. При исследовании характера зрения по 4 точечному цветотесту с расстояния 5 метров одновременное зрение отмечено у 8 детей, монокулярное — у 42, бинокулярное зрение не было выявлено ни в одном случае. По данным психологического обследования, более чем у 50% детей выявлена повышенная тревожность, у 68,0% — сниженная самооценка, у 56% — неумение дифференцировать эмоции других людей и адекватно выражать свои чувства, у 78% — разнообразные и сочетанные страхи.

Пациенты были разделены на две группы: основную (п=28) и контрольную (п=22). В основной группе применялся разработанный нами диплоптический метод, основанный на применении вращающихся призм и динамических световых стимулов (патент РФ № 2353336). Перед глазами пациента помещали оправу для подбора очков с установленными в линзодержатели призмами и поляроидными фильтрами. В процессе лечения осуществляли непрерывное круговое вращение призм и фильтров, а в качестве объектов наблюдения использовали сюжетные картинки, изготовленные из бесцветного, прозрачного анизотропного материала и освещаемые проходящим поляризованным светом. За счет вращения поляроидных фильтров (вследствие интерференции поляризованного света) происходит динамическая смена цвета тест-объекта, а за счет кругового вращения призмы — постоянное перемещение изображения по сетчатке. Это дает возможность

воздействовать не только на сенсорные, но и на моторные компоненты бинокулярной зрительной системы и, следовательно, более эффективно устранять («растормаживать») функциональную скотому и стимулировать рефлекс бификсации. Степень цветовой диссоциации в процессе лечения регулировали путем изменения взаимного расположения поляроидов, изменения скорости и направления вращения линзодержателей очковой оправы. Постоянно меняющийся цветовой тон деталей и разнообразие тест-объектов поддерживают интерес ребенка к лечению независимо от его возраста. В ходе исследования нами также предложено оригинальное устройство (патент РФ на полезную модель № 64886), состоящее из модернизированной очковой оправы, лин-зодержатели которой имеют механический привод, и пульта управления, позволяющего проводить плавную регулировку скорости и направления вращения линзодержателей и установленных в них призм и фильтров. В контрольной группе применяли способ восстановления рефлекса бификсации (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1976) и способ разобщения аккомодации и конвергенции (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1980).

Упражнения проводили в мезопических условиях ежедневно по 10-15 мин. (на курс 20-25 сеансов). Всем детям были проведены 3 курса лечения с интервалами не менее двух месяцев; срок наблюдения после окончания лечения составил 1,5 года.

Результаты. Для сравнения эффективности применяемых методов нами была проанализирована динамика бинокулярных зрительных функций (типа сенсорной фузии, характера зрения и положения глаз) в результате проводимого лечения.

Состояние сенсорной фузии у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения продемонстрировано в табл. 1. Как следует из данных приведенных в табл. в обеих группах отмечалось увеличение числа детей с бифовеальным слиянием: с 9 (32,0%) до 23 (82,1%) в основной группе (статистически значимое различие относительных показателей, р

Оценка состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

При постановке диагноза «косоглазие» надо также учитывать и анамнез

  1. Время возникновения может указывать на этиологию косоглазия. Чем раньше возникло косоглазие, тем более вероятна необходимость в хирургическом устранении. Чем позже возникло косоглазие, тем больше вероятность аккомодационного компонента. Оценка предыдущих фотографий может быть полезной для документирования косоглазия или вынужденного положения головы.
  2. Вариабельность угла является существенным критерием, поскольку периодическое косоглазие указывает на некоторую сохранность бинокулярного зрения. Альтернирующее косоглазие предполагает симметричную остроту зрения на обоих глазах.
  3. Общее состояние или аномалии развития имеют знамение (например, частота косоглазия у детей с детским церебральным параличом).
  4. Анамнез родов, включая период беременности, вес при рождении, патологию внутриутробного развития или при родах.
  5. Наследственный анамнез важен, так как часто косоглазие — наследственная патологии, хотя определенного типа наследования не обнаружено. Необходимо знать, какое лечение проводили другим членам семьи.

Исследование сенсорных функций включает определение бинокулярного зрения и степени его устойчивости, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень нарушения функций различных глазодвигательных мышц.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте возникло косоглазие, предполагаемую причину его развития, наличие травм и перенесенных заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без них, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Помимо общего офтальмологического исследования, применяют специальные методы.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) следует провести фиксационную пробу: прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать конец карандаша, то, значит, у обследуемого альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит, то косоглазие монолатеральное.

Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия можно определить по методу Гиршберга. Врач, приложив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз пациента с расстояния 35-40 см. О величине угла судят по смешению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу при средней ширине зрачка 3- 3,5 мм. При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся — по внутреннему.

Подвижность глаз определяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх — вправо, вверх — влево, вниз — вправо, вниз — влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов — коордиметрии и спровоцированной диплопии, позволяющих выявить пораженную мышцу.

При вертикальной девиации проводят определение угла косоглазия в боковых позициях — при аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции — прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии оценивают состояние зрительной фиксации на монобиноскопе — одном из основных приборов, применяемых для исследования и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осуществлять исследование глазного дна, определять состояние зрительной фиксации, проводить лечебные процедуры. Ребенок смотрит на конец фиксационного  стержня  («иглы») монобиноскопа, тень от которого проецируется (на глазном дне) на участок фиксации.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения правого и левого глаза (гаплоскопия), что позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой и др.

Один из основных гаплоскопических приборов — синоптофор. Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществляется механически, с использованием двух (отдельных для каждого глаза) подвижных оптических трубок, с помощью которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты.

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торзионно, т. е. по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия. Они различаются контрольными для каждого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и левого) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т. е. фузии, а при его отсутствии — о наличии функциональной скотомы (когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-объекта. При сведении трубок синоптофора определяют положительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении — отрицательные фузионные резервы (резервы девергенции).

Наиболее значительны положительные фузионные резервы. При исследовании на синоптофоре с тестом № 2 («кошки») у здоровых лиц они составляют 16 ± 8°, отрицательные — 5 + 2°, вертикальные — 2-4 призменные диоптрии (1-2°). Торзионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне вертикального меридиана рисунка к носу) — 14 ± 2°, эксциклорезервы (при наклоне к виску) — 12 + 2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов — синоптофора или призмы), размеров тест-объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факторов, которые учитывают при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, поляроид-ном или растровом разделении полей зрения. С этой целью используют, например, красные и зеленые светофильтры (красный — перед одним, зеленый — перед другим глазом), поляроидные фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз. Использование этих методов позволяют ответить на вопрос о характере зрения у больного: бинокулярное, одновременное (диплопия) или монокулярное.

Цветовой четырехточечный цветотест Белостоцкого — Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый кружок. Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым — зеленый (или синий). Средний белый круг, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет восприниматься как зеленый или красный в зависимости от преобладания правого или левого глаза. При монокулярном зрении правого глаза через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза — только зеленые (их три). При одновременном зрении он видит пять кружков: два красных и три зеленых, при бинокулярном — четыре кружка: два красных и два зеленых.

При использовании поляроидных или растровых фильтров (так называемых очков Баголини), так же как и в цветовом приборе, имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего («диссоциирующего») действия: оно более выражено в цветовом приборе, менее — в поляроид-ном тесте и в растровых очках, так как условия для зрения в них ближе к естественным.

При пользовании растровыми очками видно все окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых красно-зеленых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый источник света — объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном тесте и бинокулярное — в растровых очках Баголини. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса и для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или линейных величинах) глубинного и стереоскопического зрения. При этом обследуемый должен правильно оценить или расположить предъявляемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки будет определена острота стереозрения в угловых или линейных величинах.

Расходящееся содружественное косоглазие — более благоприятная форма глазодвигательных нарушений, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Нарушения бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в более легкой форме, в основном выявляется недостаточность конвергенции.