Набор призм для диплоптического лечения косоглазия

N п/п

Наименование оборудования (оснащения)

Количество, штук

1.

Рабочее место офтальмолога

1

2.

Персональный компьютер с принадлежностями

1

3.

Авторефрактометр стационарный

1

4.

Настольная лампа

1

5.

Набор линз для непрямой офтальмоскопии

1 компл.

6.

Диоптриметр

1

7.

Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями

1

8.

Четырехточечный цветотест

1

9.

Набор скиаскопических линеек

1

10

Электрический офтальмоскоп

1

11.

Офтальмоскоп зеркальный

1

12.

Авторефрактометр ручной

1

13.

Офтальмомиотренажер — релаксатор

1

14.

Аппарат для магнитотерапии

1

15.

Устройство для тренировок аккомодации в комплекте с линзой и компьютерной программой

1

16.

Набор призм для диплоптического лечения косоглазия

1 компл.

17.

Набор линеек с цветофильтрами для диплоптического лечения косоглазия

1 компл.

18.

Синаптофор

2

19.

Аппарат лазерный транссклеральный для стимуляции цилиарной мышцы

1

20.

Аппарат для вакуумного массажа

1

21.

Аппарат лазерный для лечения амблиопии (спекл-структура)

1

22.

Электростимулятор чрескожный

1

23.

Аппарат диплоптического лечения косоглазия способом диссоциации

2

24.

Аппаратный комплекс для восстановления зрения

1

25.

Комплекс для диагностики, лечения нарушений бинокулярного зрения

1

26.

Набор компьютерных программ плеоптика + ортоптика

2

27.

Холодильник

1

28.

Шкаф для хранения медицинских инструментов

1

29.

Шкаф для хранения лекарственных средств

1

30.

Стол инструментальный

1

31.

Стол манипуляционный

1

32.

Приборный стол

по требованию

33.

Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа

1

34.

Емкости для дезинфекции инструментария и расходных материалов

по требованию

35.

Емкости для сбора бытовых и медицинских отходов

2

Прибор для диагностики по 3 видам разделения полей зрения, а также диплоптического лечения косоглазия, получивший название «ФОРБИС», является устройством для исследования и тренировки (восстановления) функций зрения на близком расстоянии. Он предназначен для офтальмологических клиник и специализированных детских садов, с целью исследования бинокулярных функций зрения на близком расстоянии и лечения пациентов с нарушениями аккомодации, косоглазием, диплопией, астенопией глаз.

Прибор для диагностики по 3 видам разделения полей зрения, а также диплоптического лечения косоглазия, получивший название «ФОРБИС», является устройством для исследования и тренировки (восстановления) функций зрения на близком расстоянии. Он предназначен для офтальмологических клиник и специализированных детских садов, с целью исследования бинокулярных функций зрения на близком расстоянии и лечения пациентов с нарушениями аккомодации, косоглазием, диплопией, астенопией глаз.

Устройство дает возможность исследовать остроту зрения с расстояния в 33 см, выявлять абсолютную/относительную аккомодацию с коэффициентом АК/А. С его помощью реализуются следующие методы диагностического исследования и лечения.

Особенности аппарата

Отличием аппарата «ФОРБИС» от традиционных методов исследования, является предусмотренное разделение по трем видам полей зрения: цветового, поляроидного и растрового — тест Баголини. Это позволяет существенно расширить диагностические возможности в ходе обследования пациента и выявлять фузионные возможности, при проведении поэтапной диагностики: от цветового теста (более «жесткого» искусственного света) к поляроидному и далее растровому тестам (более «мягким» в естественном свете). Подобное исследование дает возможность определения фузии при «мягких» тестах, если при цветовом тесте получены отрицательные результаты.

Методика применения

«Форбис» применятся для лечения пациентов с косоглазием (аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным) при достижении симметричного и близкого к симметричному положения глаз после оптической коррекции или операции. При этом, необходимо одновременное или бинокулярное зрение, диагностируемое при исследованиях пациента посредством аппарата «ФОРБИС», а также бифовеальной фузии на устройстве «Синоптофор». Целью тренировочных упражнений, является повышение запасов относительной аккомодации в условиях одной степени конвергенции (33см) с контролем бинокулярного слияния. Для проведения лечения необходима стимуляция сетчатой оболочки глаз спекл-структурой с лазерным излучением. Восстановление бинокулярного зрения в процессе совмещения диплоптического способа лечения со стимуляцией сенсорного аппарата системы зрения спекл-структурой с лазерным излучением, является лазердиплоптическим лечением.

Устройство аппарата

Конструктивное устройство аппарата «Форбис», включает наличие следующих функциональных блоков:

  • Фороптера для создания акомодационной нагрузки со сферическими линзами (диапазон: от — 8,5 до + 6 D, шаг 0,5 D).Последовательную смену линз обеспечивает ступенчатое круговое переключение дисков. На противоположных сторонах фороптера предусмотрены диски с одинаковыми оптическими фильтрами: зеленый, красный, поляроидный, растровый. Существует возможность работать без применения фильтров или с применением окклюдора. Переключение фильтров происходит в случае кругового переключения дисков. В фороптере также предусмотрены призменные офтальмокомпенсаторы.
  • Механизма локального перемещения фороптеров правого и левого глаза, который предназначен для выставления требуемого межцентрового расстояния.
  • Специальное табло, установленного на расстоянии 33см от входных зрачков в фороптере, для предъявления тест-объектов. Оно имеет светодиодную и лазерную системы подсвета, которые создают равномерную освещенность тестов, исключая перегревание прибора при его работе. К устройству прилагается призменный офтальмокомпенсатор и набор взаимозаменяемых тест-объектов.
  • Блока автоматической индикации силы сферических линз и индикации предъявляемых фильтров, устанавливаемого перед глазом пациента.

Для успешного лечения на устройстве «ФОРБИС», острота зрения пациента должна быть не ниже 0,4D. Улучшение остроты зрения, может быть достигнуто на аппарате «Спекл-М».

Важно!

Обращаем ваше внимание, что информация о данном приборе носит ознакомительный характер. «Московская Глазная Клиника» не имеет отношения к производителям прибора и не занимается его продажей!

Мы предлагаем пройти процедуры в нашей клинике на таких зарекомендовавших себя и доказавших эффективность аппаратах:

Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник М3» — показан при близорукости и спазме аккомодации, астенопическом и компьютерном зрительном синдроме у детей и взрослых. Подробнее о приборе

Офтальмологический прибор «Синоптофор СИНФ-1» — применяется в диагностике и лечении различных видов косоглазия. Показывает отличные результаты у пациентов всех возрастных групп! Подробнее об аппарате

Многофункциональный офтальмологический прибор «Монобиноскоп МБС-02» – применяется для проведения плеоптических процедур при амблиопии, косоглазии, близорукости и астенопии, при воспалительных поражениях роговицы. Подробнее о приборе

ПОЛНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ АППАРАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

Аппарат Форбис используется для исследования и лечения патологий, связанных с нарушением бинокулярного зрения на фоне косоглазия. Кроме того, он помогает использовать три вида разделения полей (растровый, поляроидный и цветовой).

В основе методики лежат диплоптические законы, при которых разобщается аккомодация и конвергенция. Также используется новая методика лазердиплоптики, кри которой происходит бинокулярное слияние в результате четкого восприятия изображений обоими глазами (лазерное излучение спекл-структур).

Назначение аппарата Форбис

Форбис используют для диагностики трех видов разделения полей зрения, а также для лечения диплоптического типа косоглазия. Аппарат применяют в офтальмологических учреждениях, специализированных детских садах.

Использование Форбиса направлено на исследование бинокулярных функций на близком расстоянии. Регулярные тренировки могут помочь пациентам с диплопией, астенопией, нарушением аккомодационных возможностей глаза.

Кроме того, его можно применять для исследования остроты зрения с расстояния 33 см, изучения абсолютной и относительной аккомодации.

Диагностические возможности Форбиса включают:

  • Изучение бинокулярного зрения;
  • Определение корреспонденции сетчатки по Баголини;
  • Исследование собственно фузии и фузионных резервов;
  • Определение фории;
  • Изучение абсолютной аккомодации;
  • Исследование относительной аккомодации при нарушении бинокулярного зрения;
  • Установление связи аккомодации и конвергенции;
  • Изучение остроты зрения для близкого расстояния.

Лечебные возможности аппарата Форбис включают:

  1. Восстановление бинокулярного типа зрения за счет разобщения аккомодации и конвергенции и диплоптическая терапия.
  2. Восстановление бинокулярного типа зрения за счет совместного использования стимуляции сенсорного аппарата (лазерной спекл-структурой ) и диплоптического лечения.
  3. Развитие фузионных резервов.
  4. Тренировка абсолютной и относительной аккомодации.

Определение бинокулярного зрения

Для того чтобы изучать бинокулярное зрение, аппарат должен обладать некоторыми свойствами:

  • Наличие раздельных объектов для каждого глаза;
  • Наличие общего объекта для обоих глаз;
  • Условия, максимально приближенные к естественным.

Чтобы разделить поля зрения в аппарате Форбис производятся цветовые, растровые и поляроидные тесты. Так как имеются разные объекты для каждого глаза, можно отличить монокулярное восприятие и судить о бинокулярности зрения.

Также в аппарате имеется один общий объект, который используют для стимуляции фузии. Это помогает создать естественные условия, то есть результат становится более объективным.

Также в Форбисе реализована поэтапная диагностика, которая необходима для изучения бинокулярного зрения при жестких (цветовое разделение полей) и мягких (поляроидный, тест Баголини) тестах.

набор призм для диплоптического лечения косоглазия

Изучение резервов относительной аккомодации

У пациентов с нарушением бинокулярного зрения устройство Форбис позволяет исследовать запася относительной аккомодации, контролируя бинокулярное слияние. В отличие от него, остальные методики исследования этого показателя не могут быть проведены у пациентов с нарушением бинокулярного зрения.

Показания к применению аппарата Форбис

Аппарат Форбис может быть полезен для пациентов с:

  1. Косоглазием (аккомодационного, неаккомодационного, частично аккомодационного типа) в случае симметричного расположения глаз, которого удалось достигнуть в результате операции или оптической коррекции.
  2. Декомпенсированной гетерофорией;
  3. Небольшим углом косогладия (менее 10 градусов по Гиршбергу);
  4. Астенопией, неустойчивым бинокулярным зрением, диплопией;
  5. Нистагмом;
  6. Нрушением аккомодации (слабость, спазм, парез и т.д.).

Важным условием возможности применения аппарата Форбис является наличие одновременного зрения, бифовеального слияния. При диагностическом обследовании выбирают режим непрерывного подсвета тест-объектов. Чтобы повысить остроту зрения, выбирают импульсный режим подсвета. Если имеется амблиопия, то также используют импульсный режим.

Описание устройства Форбис

В составе аппарата Форбис имеется два фороптера, предназначенных для создания аккомодационной нагрузки. Он состоит из двух симметричных блоков (для каждого глаза) и двух дисков. В первом диске возможно ступенчатое переключение сферических линз (от -8,5 до -6 диоптирий). Во втором диске переключаются оптические фильтры (красный, поляроидый, зеленый, растровый свет). Также в нем имеется два дополнительных режима: окклюдор и без фильтра. Также в устройстве имеются датчики оптической силы линз и типов фильтров. Сигналы с них поступают в центральный блок, где высвечивается информация.

Для установки необходимого межцентрового расстояния имеется механизм плавного горизонтального перемещения. Величина эта рассчитывается по специальным шкалам.

На экране пациенту демонстрируют тест-объекты. Табло состоит из осветителя с лазерной или светодиодной системой подсветки и собственно экрана. Блок управления позволяет идентифицировать оптическую силу линз и тип фильтров. Там же имеется переключатель режима работы:

  • Четырехточечный или одноточечный тип подсвета тест-объектов;
  • Импульсная (частота 1-60 Гц) или непрерывная подсветка;
  • Включатель лазерного подсвета тест-объекта;
  • Таймер, который позволяет установить время подсвета лазерным излучением (от 1 до 9 минут).

Набор тест-объектов состоит из цветового, поляроидного, лазерного тест-объекта, а также тестовых и объектов для исследования относительной аккомодации.

Для компенсации диплопии, вертикальной и горизонтальной девиации используют призменный компенсатор, устанавливаемый в фороптер.

Экран с блоком осветителя состоит из светодиодов, которые излучают свет белого и синего спектра, а также лазерных диодов зеленого и красного спектра. На мониторе отображается взаимное положение глаз.

Цена

Стоимость прибора в различных интернет-магазинах начинается от 210 000 рублей.

Рекомендуемые известные и эффективные аппараты для глаз

Аппарат ВИЗУЛОН

Высокотехнологичное устройство, сочетающее в себе несколько программ для применения при различных заболеваниях глаз, в т.ч. и катаракте.
Узнать больше

ОЧКИ БЕЙТСА

Эффективный и зарекомендовавший себя прибор цветоипульсной терапии. Прост в использовании, имеет невысокую цену. Создан на основе принципов Бейтса.
Узнать больше

ОЧКИ СИДОРЕНКО

Единственный на сегодняшний день комбинированный прибор, сочетающий в себе цветоимпульсную терапию вакуумный пневмо-массаж.
Узнать больше

Добавить комментарий или отзыв

Введение

Косоглазие является сложнейшим разделом в глазной патологии. Сложность эта объясняется функционально — высоким уровнем и во многом еще непознанным взаимоотношением системы глаз-мозг. Различные школы, исследователи по разному трактуют подходы к диагностике и лечению косоглазия, отдавая предпочтение моторной либо сенсорной частям бинокулярного механизма. В соответствии с этим по-разному трактуются как диагностические, так и лечебные мероприятия. Часто меха¬нически отождествляются результаты различных диагностических мето¬дов, в частности, физиологические закономерности, свойственные гаплоскопическому зрению искусственно переносятся на условия естест¬венного зрения и наоборот. Крайне недостаточным в комплексном ле¬чении косоглазия является использование призматической коррекции зрения. Исходя из разноречивости трактовок и подходов к методам лечения косоглазия в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения совместно с ГУ «Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук» осущест¬влена попытка суммирования эффективности различных методов лечения косоглазия и их сочетания. Тем самым, определены приоритеты на основании опыта в тактике лечения.

За основу в создании единой технологии лечения взят также опыт Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Российская Федерация), Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова, Киевской клинической офтальмологической больницы – Центра микрохирургии глаза (Украина), ГУ «Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук», Красноярской государственной медицинской Академии (Российская Федерация).

На практике лечение детей с амблиопией и косоглазием проводится поэтапно: плеоптическое – лечение амблиопии; затем ортоптическое, и на завершающем этапе – диплоптическое. Плеоптическое лечение ставит своей задачей повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Ортоптическое решает следующие задачи – устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т.е. получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеального слияния и развитие фузионных резервов (именно в такой последовательности). Диплоптическое лечение заключается в восстановлении бинокулярного слияния оптомоторного фузионного рефлекса в естественных условиях. Оно проводится при симметричном положении глаз, или близком к нему, достигнутом благодаря, оптической коррекции, в том числе призматической, операциям на глазодвигательных мышцах или ортоптическим упражнениям.

Учитывая общность сенсомоторного механизма содружественного косоглазия и дисбинокулярной амблиопии самым оптимальным было бы объединение плеоптики, ортоптики и диплоптики в единый технологический процесс и осуществлять лечение одновременно по всем трем направлениям. Это в значительной степени сокращает период лечения и повыщает его эффективность.

На практике это возможно исключительно с применением призматической оптики не нарушая и не изменяя общепринятые методики лечения косоглазия и амблиопии ведущих офтальмологических школ.

Актуальность этого вопроса диктуется самой жизнью. Некоторые специалисты недооценивая роль призм, равно как и ортопто-диплоптику, отдают предпочтение хирургическому лечению. Так некоторые ученые считают неэффективным применение призм при ассиметричном бинокулярном зрении. Другими оспаривается этот аспект и делается допустимым использование призм и при ассиметричном бинокулярном зрении для трансформации в его истинное бинокулярное зрение. Свойство призмы отклонять падающий на ее боковую грань луч света по направлению к основанию известно со времени изобретения стек¬ла. Впервые еще в XVI веке это свойство призм для исправления ко¬соглазия описано саксонским окулистом Георгом Бартишем в книге «Глазная служба». (Augendienst, 1533). Призматическую коррекцию применяли с конца ХIХ века ( М.О — Воинов, 1873, Donders, 1888, Maddox, 1899). Изменение девиации в процессе лечения косоглазия призмами наблюдали Л.И. Сергиевский, 1951, Sachsenweger, 1963. С тех пор призмы назначают для устранения двоения при парезах глазных мышц, при гетерофориях, с астенопическими жалобами, а также при лечении содружественного косоглазия.

Своим многолетним трудом мы попытались выявить как эффективность призматической коррекции, так и отсутствие ее и кроме этого негативное действие призм, а также научно обосновать, теоретически, а в последствии и практически необходимость призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия. Призматическая коррекция использу¬ется как при паралитическом и паретическом косоглазии, так и при содружественном. В первом случае очки с призматическими элементами устраняют диплопию и вынужденный поворот головы (тортиколлис), во втором — способствуют восстановлению бинокулярного зрения, являясь одним из способов комплексного лечения содружественного косоглазия.

Издавна при лечении косоглазия призмы назначали в основном для 2-х целей: так называемого пассивного и активного ношения (М.Воинов, 1873, Л.И.Сергиевский, 1951). В первом случае призмы, нивелируя угол косоглазия, проецируют изображения на центры фовеол, обеспечивая тем самым бифовеальное слияние, либо создают пред¬посылки для его появления, устраняя в итоге двоение.

Во втором случае гипо либо гиперкорригируюшие призмы, при наличии «относительной способно¬сти сводить двойственные образы путем самостоятельного упражнения мускулов», активно воздействуют на фузионный аппарат.

Это способствует развитию амплитуды фузии в нужном направле¬нии. При этом пассивный призматический режим осуществляется постоянным ношением призматических очков, активный же – призматической диплоптикой.

Таким образом, оптический элемент, которым является призма, воздействует на сенсорную часть. Следует обратить внимание, на то, что призмы — один из многочисленных методов ортоптического лечения, однако это единственный метод, который позволяет при постоянном содружестве¬нном косоглазии вызвать постоянную биретинальную стимуляцию в ус¬ловиях обычных для зрения, т.е. в естественных условиях. При¬змы при этом играют роль пролонгированного синоптофора. Эта ос¬новная функция призм должна быть положена в методологию лечения содружественного косоглазия в целом.

Призматическая оптика

Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками. Рис. 1

набор призм для диплоптического лечения косоглазия

Измерение силы призмы в диоптриях удобно потому, что при этом отпадает необходимость считаться с показателем преломления стекла. В стеклах с различными показателями преломления эффект 1 градуса призматического действия бывает различным.

Если при двух открытых глазах перед одним из них поставить достаточно сильную призму, то она сдвинет в этом глазу изображение на сетчатке в сторону своего основания и в первый момент возникнет двоение. Но затем вследствие стремления к «одиночному» зрению, конвергенция так установит глаза, что оба изображения снова окажутся на обоих macula и сольются. Так как при этом все будет зависеть от конвергенции, а не от аддукции или абдукции того глаза, перед которым стоит призма, то совершенно безразлично, будет ли стоять призма целиком перед одним глазом или она будет «разделена» между обоими глазами. Если основание призмы было обращено к виску, то главная работа выпадет на долю положительной части конвергенции – конвергенции в прямом смысле этого слова; если оно было повернуто к носу, то придется действовать отрицательной части конвергенции, т.е. дивергенции. На этом основано лечебное применение призм, направленное на укрепление расширение границ относительной конвергенции и дивергенции (фузионные резервы).

набор призм для диплоптического лечения косоглазия
набор призм для диплоптического лечения косоглазия
набор призм для диплоптического лечения косоглазия
набор призм для диплоптического лечения косоглазия

Долгое время широкое употребление призм при косоглазии сдер¬живалось техническими трудностями: очковые линзы с большим приз¬матическим действием тяжелы, косметически не эстетичны и обладают значительными аберрациями.

Так, очки с линзами, содержащими призмы более 5 пр.дптр. имеют очень толстые стекла, тяжелы и косметически мало приемлемы, а более 10 пр.дптр практически не могут быть изготовлены.

С целью достижения необходимой призматичности при исключении всех вышеуказанных недостатков Френелем были созданы призмы именуемые призмами Френеля.

Для того чтобы понять суть работы Френелевской призмы и вместе с тем найти оптическое сходство цельнолитой призматической линзы и призмы Френеля следует представить графически ход мысли Френеля.

На рисунке 10 представлена призма мысленно разбитая вертикальными (а) и горизонтальными (б) линиями, образующими ряд плоско-параллельных пластинок. Эти пластинки, не обладая призматическим действием, представляют оптический балласт, который, не участвуя в призматичности, должен быть удален.

Оставшиеся участки призмы, представляющие совокупность малых призм мысленно опущены на горизонталь. В результате остается пластинка из прозрачной пластмассы, одна поверхность которой выполнена гладкой, а вторая в виде призматического растра. Это своего рода призматическая лестничная тонкая пленка, наклеиваемая непосредственно на очковую линзу.

Благодаря адгезии к стеклу и пластмассе они прочно удерживаются на задней поверхности очковых линз и практически незаметны для окружающих.

Появление призм Френеля позволило получать очки с призматическим действием до 30 призменных дптр., с интервалом в 5 пр.дптр., почти не отличающимися по своему внешнему виду от обыч¬ных очков (Jampolsky и соавт., 1971).

При необходимости нарастания действия призмы в одном направлении взора используют 2-3 полоски из призм разной силы на одну очковую линзу.

Таким образом, эластичные призмы Френеля имеют следующие преимущества перед обычными призматическими очками: 1) они позволяют давать призматическое действие до 30 пр.дптр. на каждый глаз; 2) они могут быть легко отменены или заменены призмами другой силы; 3) они не утяжеляют вес очков, что особенно важно при применении их у детей; 4) они позволяют компенсировать диплопию при паралитическом косоглазии в большей части поля взора, благодаря переменному действию.

Следует уяснить то, что при значительном уменьшении веса призма Френеля обладает такой же призматичностью как и жесткая стеклянная призма.

Графическое пояснение призматической коррекции косоглазия с помощью эластичных призм Френеля (ЭПФ).

Эластичные призмы Френеля применяются как накладки на линзы обычных корригирующих очков.

Рис. 12. Контейнер с эластичной призмой Френеля

Рис. 13. Собственно эластичная призма Френеля

Рис. 14. Собственно эластичная призма Френеля

Призмы Френеля подбираются и устанавливаются на корригирующих очках офтальмологом или оптометристом.

Рис. 15. Очки с наклеенными эластичными призмами Френеля

Пациент приходит с готовыми очками, которые соответствуют его рефракции.

Вначале производят подбор призматической коррекции по общим правилам. Полученное значение призмы округляют до кратного 5А, как правило, в сторону уменьшения. Берут ЭПФ данной силы (при необходимости установки призм на обоих глазах — две ЭПФ) и прижимают её гладкой стороной к передней поверхности очкового стекла в нужном положении. Проверяют наличие бинокулярного зрения на приборе «Цветотест — 1» и чувство комфорта пациента при 10 — минутном ношении очков.

В случае хорошей переносимости призм пациентом, переворачивают ЭПФ ребристой стороной к стеклу, сохраняя прежнее направление линии вершина — основание. Шариковой ручкой очерчивают контур будущей наклейки. Она может быть по форме очковой линзы с отступлением 2 мм от её края или круглой формы диаметром не более 25 мм. Вырезают ножницами очерченную пластинку ЭПФ. Прикладывают её к задней поверхности очковой линзы (предварительно тщательно протёртой) и плотно прижимают под струёй воды из водопроводного крана. С помощью вафельного или махрового полотенца тщательно выдавливают все пузырьки воздуха и воды между ЭПФ и очковой линзой. Проверяют правильность установки линии вершина — основание и при необходимости поправляют её.

Выдают очки с ЭПФ пациенту, предупредив его о нежелательности трогать её руками. При отклейке ЭПФ необходимо обратиться к врачу, назначившему её. При загрязнении ее поверхности можно протереть замшевой или бархатистой тряпочкой, ведя её только в направлении растра и придерживая один край ЭПФ пальцем.

Таким образом, принцип призматической коррекции с помощью призм Френеля аналогичен обычным очкам с призматическим эффектом.

При наличии косоглазия призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации. При сходящемся косоглазии основание призмы ориентируется к виску, при расходящемся – к носу, при вертикальном – вверх или вниз, при промежуточных положениях — соответственно таблице ТАБО.

Это в свою очередь позволяет оценить влияние призматической коррекции на координацию верзионных движений глаз и выработать критерии ее назначения по результатам коордиметрии.

Графически это выглядит следующим образом:

Рис. 16

При сочетании содружественного косоглазия и дисбинокулярной амблиопии, учитывая общность патогенеза относительно сенсорного механизма, наиболее оправданным являлось бы не последовательное, как это обычно осуществляется в практической деятельности лечение — сначала плеоптика, а затем ортоптика, а одномоментное, т.е. од¬новременное сочетание этих двух этапов лечения. Поиски в этом нап¬равлении и обусловили выход на использование функции призм Френеля.

Негативная, занижающая остроту зрения функция френелевских призм, использована как позитивная в процессе лечения дисбинокулярной амблиопии, сочетающейся с косоглазием. Наклеивание в данном случае призм Френеля на очковое стекло перед лучше видящим глазом при косоглазии и односторонней амблиопии способствует дози¬рованному окклюдированию, т.е. штрафованию лучше видящего глаза и одновременному нивелированию девиации. Этим ликвидируется функцио¬нальная доминанта по остроте зрения и создается предпосылка для бицентральной стимуляции.

Учитывая, что степень занижения призмой Френеля остроты зрения пропорциональна силе призмы, нами разработана и внедрена таблица градиента этого снижения зрения в зависимости от силы призмы, т.е. ее призматичности.

Пример № 1.
Девиация ОD – 10 º convergens
VIS OD = 0,5 – не корр.
     OS = 1,0
Требуемая призматическая коррекция, учитывая что 1º = 2∆ , составит 20∆.
Согласно таблице призма Френеля номиналом 20 пр.дптр. занижает VIS на 0,5, т.е. на 50 %.
Оптометрически запись будет иметь следующий вид:
VIS OD = 0,5 – не корр.
     OS = 1,0 с корр. Pr. Freneli 20 пр.дптр. bas 0º = 1,0 – 0,5 = 0,5
Пример № 2.
Девиация ОD – 15 º convergens
VIS OD = 0,3 – не корр.
     OS = 1,0
Требуемая призматическая коррекция, учитывая что 1º = 2∆ , составит 30∆.
Согласно таблице призма Френеля номиналом 30 пр.дптр. занижает VIS на 0,7, т.е. на 70 %.
Оптометрически запись будет иметь следующий вид:
VIS OD = 0,3 – не корр.
     OS = 1,0 с корр. Pr. Freneli 30 пр.дптр. bas 0º = 1,0 – 0,7 = 0,3

Постановка таких призм перед левым (лучшим) глазом обеспечила:

1. нивелирование девиации.

2. занижение VIS лучше видящего глаза, уравняв его с VIS амблиопичного глаза, устранив тем самым функциональную доминанту по остроте зрения.

Такой подход в оптической коррекции полностью исключает окклюзию и включает косящий глаз в зрительный акт, обеспечивая тем самым работу мнемонического треугольника.

При этом следует помнить, что любая окклюзия, будь то прямая или обратная исключает возможность одновременного лечения амблиопии в сочетании с ортоптикой и диплоптикой. Призматическая же коррекция позволяет производить одновременно эти три вида консервативного лечения косоглазия в сочетании с амблиопией, повышая его эффективность, сокращая время лечения и в конечном итоге подготавливая пациента к хирургическому этапу лечению.

В процессе предоперационной подготовки состоящего из оптического и аппаратного лечения в первую очередь следует решить вопрос, каким образом нивелировать девиацию, т.е. какова должна быть оптическая коррекция.

Как известно, оптическая коррекция косоглазия может быть осуществлена с помощью сферических, сфероцилиндрических, децентрированных сферопризматических очков (ДСПО), сферо-призматических очков (СПО), а также чисто призматических очков (ПО). Если угол девиации устраняется с помощью sph или sph + ast необходимость в призмах в таком случае отсутствует. При сохраняющейся после оптической коррекции sph или sph + ast девиации призматическая оптика является единственным видом коррекции, обеспечивающей:

  • совместное направление оптических осей обоих глаз на объект фиксации;
  • перемещение изображения на область фовеа;
  • способность к бицентральной фиксации;
  • предпосылки для развития бифовеальной стимуляции сетчаток обоих глаз;
  • развитие бинокулярного зрения.

Призматический эффект может быть достигнут:

  1. децентрированнием sph или sph + ast линз пациента. В таком случае очки именуются децентрированными сферопризматическими ДСПО. В них призматичность достигается не искусственным дополнением призмы к sph или sph + ast, а только смещением центров линз к носу, виску, к верху, к низу либо в любое промежуточное положение, определяемое углом отклонения косящего глаза.
  2. сочетанием в одной линзе sph или sph + ast и призмы;
  3. комбинацией sph или sph + ast и специальных призматических насадок на очки – френелевских пластиковых призм.

Реализация необходимого призматического эффекта за счет смещения центров линз в очковой оправе зависит от значения рефракции – чем больше рефракция, тем больше призматический эффект. Призматический эффект за счет децентрирования стигматических линз определяется по формуле:

где
П – призматический эффект в пр.дптр.
Д – рефракция линзы в дптр.
а – смещение центра линзы относительно центра зрачка в мм.

При этом децентрирование «+ sph» соответствует действию призмы, основание которой направлено в сторону необходимого смещения центра, а децентрирование «– sph» – в противоположную сторону. Иначе говоря при смещении центров «+ sph» линз к вискам возникает эффект призм, обращенных основаниями к вискам, при таком же смещении «– sph» линз – основаниями к носу.

Графическое пояснение:

Всякая линза теоретически может быть разложена на бесконечный ряд усеченных призм, в сумме представляющих две большие призмы.

В двояковыпуклом стекле эти призмы направлены основанием к центру стекла. В двояковыгнутых стеклах они направлены к центру стекла вершинами.

В двояковыпуклом стекле эти призмы направлены основанием к центру стекла. В двояковыгнутых стеклах они направлены к центру стекла вершинами.

Такое представление помогает уяснить призматическое действие стекол в очках в случае несовпадения их центров с центрами зрачков: если лучи света проходят не через центр линзы, то они изменяют свое направление. При этом увеличение расстояния между центрами положительных стекол способствует увеличению призматического эффекта.

При расчете призматического действия ast линз за величину Д принимается рефракция линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» назначенной призмы. Если эта линия не совпадает ни с одним из главных меридианов ast линзы, рефракцию в нужном сечении рассчитывают по формуле: Д = С + Ц sin (А – В), где

Д – рефракция астигматической линзы в меридиане, совпадающем с линией «вершина-основание» призмы
С – сферический компонент линзы в дптр.
Ц – цилиндрический компонент линзы
А – положение оси цилиндра в град.
В – положение линии «вершина-основание» призмы в град.
Призматический эффект за счет децентрирования астигматической линзы определяется по формуле:

Отсюда.

Расчет необходимого децентрирования данной линзы для получения требуемого призматического эффекта производят по формуле:

Рис. 17. Графическое пояснение эффекта децентрирования собирающей линзы — «+ sph».

Рис. 18 Графическое пояснение эффекта децентрирования рассеивающей линзы — «-sph». Врачебная тактика.

При выборе вида призматической коррекции перед врачом ставится задача – можно ли при девиации путем децентрирования линз конкретного пациента не прибегая к призмам осуществить бицентральную фиксацию, т.е. замкнуть мнимый треугольник

При этом следует иметь в виду, что обычно удается смещение центра линзы в проеме оправы до 6 мм. Точно рассчитать максимальную величину допустимого смещения (Д) можно лишь, зная ширину светового проема оправы (О) и диаметр заготовки линзы (Л) по формуле:

При необходимости смещения центров линз к вискам можно увеличить децентрирование, подбирая оправу с расстоянием между центрами проемов большим, чем межзрачковое расстояние пациента.

Убедимся на примерах.

1) Назначены очки:

ОД sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 0º (в системе отсчета по ТАБО)

OS sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 180º (в системе отсчета по ТАБО)

Дрр = 62 мм

Можно ли реализовать эту пропись, используя децентрирование линз?

Децентрирование каждой линзы к виску составит:

Очевидно, такое децентрирование можно осуществить за счет смещения центра каждой линзы на 6 мм к виску, а также подбора оправы с межцентровым расстоянием 64 мм.

2) Назначены очки:

ОД sph + 3,0, pr. 5,0 пр. дптр. bas 0º (в системе отсчета по ТАБО).

OS sph – 6,0, pr. 4 пр. дптр. bas 180º (в системе отсчета по ТАБО)

Дрр = 64 мм.

Можно ли реализовать эту пропись, используя децентрирование линз ?

Децентрирование каждой линзы к виску составит:

Такое децентрирование невозможно, также как и невозможно при этом осуществление бицентральной фиксации. В этом случае остаточный угол следует нивелировать дополнительной призмой (наиболее приемлема в данном случае призма Френеля).

Методика определения призматической коррекции

Практика показывает, что практические врачи на местах затрудняются осуществлять призматическую коррекцию по причине недостаточного понимания работы основного прибора, предназначенного для этой цели – призменного компенсатора.

Этой работой мы попытались восполнить этот пробел, представить в доходчивом описательном, в том числе графическом виде принцип работы этого прибора.

Офтальмокомпенсатор призменный ОКП-1, ОКП-2 предназначен для:

  • определения:
    1. величины угла косоглазия,
    2. фории,
    3. фузионных резервов,
  • подбора призм
  • проведения тренировочных упражнений (диплоптики) с целью расширения фузионных резервов.

ОКП используется для работы в глазных клиниках, кабинетах охраны зрения детей и подростков, глазных кабинетах, кабинетах офтальмоэргономики. Рис. 19.

Устройство прибора

Прибор состоит из корпуса 1, в котором установлены 2 призмы (3,4), вращающиеся в противоположные стороны с помощью триба – рукоятки (2). На одной из сторон корпуса нанесена шкала, градуированная в призменных диоптриях.

На лицевой стороне прибора имеются, визиры, показывающие направление линий «вершина – основание» суммарной оптической силы прибора. Отсчет суммарного действия производится по треугольному индексу. Цена деления шкалы – 1 пр.дптр (призменная диоптрия).

Прибор позволяет путем вращения трибом — рукояткой призм, каждая номиналом 10 ∆ получить результирующую призму в диапазоне от 0 до 20 призменных диоптрий.

Так, вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 0 шкалы, мы получаем вместо призмы плоско — параллельную стеклянную пластину.

Вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 20 шкалы, мы получаем призму с максимальной призматичностью в 20 призменных диоптрий.

Для облегчения понимания работы прибора представлен графический рисунок с аналогией постановки обычной призмы.

Призменный компенсатор устанавливается в универсальную очковую оправу.

Определение гетерофории

Усадить обследуемого на расстоянии 5 метров от точечного источника света (лампа, с диафрагмой 5 мм).

Одеть обследуемому пробную очковую оправу.

Вставить в линзодержатели линзы, корригирующие аметропию.

Вставить в гнездо оправы перед правым глазом цилиндр Меддокса в горизонтальном положении оси, перед левым — призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым положением риски на шкале.

Обследуемого просят смотреть на точечный источник света и указать с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.

Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по горизонтали – горизонтальная ортофория, если в стороне от нее – горизонтальная гетерофория. При этом если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у обследуемого – эзофория, если с противоположной – экзофория.

Для определения степени гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием к виску указывает на эзофорию, а основанием к носу – экзофорию.

После определения горизонтальной фории исследуют вертикальную. Для этого цилиндр Мэддокса располагают осью вертикально, а призменный компенсатор – рукояткой горизонтально.

Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по вертикали – вертикальная ортофория, если выше или ниже ее – вертикальная гетерофория. При этом если полоса проходит над лампочкой, то у обследуемого – эзофория, если под лампочкой – экзофория.

При исследовании добиваются также, чтобы горизонтальная красная полоса пересекла лампочку.

Для определения степени вертикальной гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием кверху указывает на гипофорию, а основанием книзу – гиперфорию.

Для выявления истинной величины гетерофории, во время вращения валика один глаз исследуемого периодически прикрывают, чтобы он мог оценить видимое положение красной полосы сразу же после открывания глаза.

Вместо призменного компенсатора ОКП-1 можно использовать бипризму Гершеля. Исследования проводят по той же методике.

При отсутствии призм переменного действия в свободное гнездо оправы последовательно помещают призмы нарастающей силы из пробного набора очковых линз, устанавливая их основание в сторону, противоположную отклонению глаза.

Исследование мышечного равновесия вблизи производится аналогичным образом.

Графическое пояснение

Подбор необходимых призматических элементов очковой коррекции осуществляется следующим образом:

Производят исследование девиации глаза в первичном положении взора по той же методике, что и исследование гетерофории для дали. Офтальмокомпенсатор устанавливается в оправе в положении результирующего направления. Цилиндр Меддокса убирается и триб – рукоятка прибора вращается на фоне попеременного закрытия глаза до исчезновения установочных движений. Призменный компенсатор заменяют двумя примерно равновеликими призмами, и пациент опробывает очки в течение 20 – 30 минут.

Пример № 1.
OD = + 3,0 D
OS = + 6,0 D
Экзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – III квадрант,
       OS – I квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А1 в точку В1,
линза перед OS смещается по вектору из точки А2 в точку В2,

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
       экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования

OD = вертикаль (абсцисса : sph + 3,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 3,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 10 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

Рецепт:
OD sph + 3,0 с координатами центра в системе ТАБО – I квадрант: вертикаль 5 мм,
            горизонталь 10 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – III квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5 мм.

Dpp- 54 мм.

II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение, ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.

и углом поворота основания — bas — 22,5 º ( I квадрант) – для правого глаза

Расчет силы призмы для левого глаза производится следующим образом:

Необходимо подобрать такое соотношение вертикального и горизонтального векторов для левой призмы, чтобы сумма вертикальных составляющих была бы равна OD + OS = 3 ∆, а горизонтальных хотя бы приблизительно равнялись сумме OD + OS = 6 ∆.

Отсюда вертикальная составляющая для OS: 3,0 ∆ — 1,5 ∆ = 1,5 ∆

а горизонтальная составляющая: 6,0 ∆ — 3,7 ∆ = 2,3 ∆

и углом поворота основания — bas — 210 º ( III квадрант) – для левого глаза
Расположение призм указано на рисунке.
Рецепт : OD = sph + 3,0 D Pr. 4,0 ∆ bas 22,5º
            OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 210º
Пример № 2.
OD = + 6,0 D
OS = + 6,0 D
Эзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – IV квадрант,
            OS – II квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А1 в точку В1 ,
линза перед OS смещается по вектору из точки А2 в точку В2 ,

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
            экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования
OD = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

Рецепт:
OD sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – II квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5,0 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – IV квадрант: вертикаль 2,5 мм,
            горизонталь 5,0 мм.

Dpp- 54 мм.

II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.

Наиболее близкое сочетание составит

Этому сочетанию отвечает призма 3 ∆
Рецепт : OD = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 150º
             OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 330º

Применение призм в лечении косоглазия

Призмы в лечении косоглазия предназначены для диплоптической тренировки в технологическом процессе воссоздания бинокулярного зрения в естественных условиях при содружественном косоглазии. Диплоптические тренировки проводятся при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом либо сферической, сферо-призматической коррекцией или операцией.

Суть тренировки заключается в устранении основного феномена анормального бинокулярного зрения при косоглазии – феномена функционального торможения (подавления) зрительных впечатлений косящего глаза и восстановления механизма бификсации как основы нормального бинокулярного зрения. Тренировка заключается в возбуждении у пациента двоения в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед глазами пациента при фиксации какого либо объекта (рисунка, текста) в определенном временном режиме: при периодической смене силы призмы, направления ее основания и частоты предъявления. Время предъявления призмы меняется в зависимости от этапа тренировки. Необходимыми условиями для тренировки являются: достаточно высокая острота зрения на косящем глазу (не менее 0,5), бифовеальное слияние в условиях гаплоскопии (или нестойкой функциональной скотомы). Стойкая функциональная скотома, особенно тотального характера, требует предварительного лечения другими способами (метод бинокулярных последовательных образов, гаплоскопические упражнения на синоптфоре и др.).

Методика тренировки включает два этапа: 1 – возбуждение диплопии; 2- развитие способности к слиянию двойных изображений (т.е. бификсации).

Принцип тренировки состоит в попеременном приставлении к тренируемым глазам на определенное время положительных сферо — призматических элементов различной сферической и призматической диоптрийности.

Графически это выглядит следующим образом:

ИНСТРУКЦИЯ №1

Диплоптика — комплекс оптико-физиологических воздействий на орган зрения в процессе лечения всех видов косоглазия, астенопий, диплопий.

Необходимое условие этапа диплоптики — правильное или близко расположенное к нему положение глаз, достигаемое сферической, сферо-призматической, призматической коррекцией.

Цель, достигаемая диплоптикой: восстановление, закрепление бинокулярного зрения, рефлекса бификсации.

I ЭТАП — возбуждение диплопии.

1. На листке бумаги, размером 40 х 40 см. по центру его нарисовать объект — квадрат, размером 2 х 2 см.

2. Укрепить на стене бумагу с нарисованным квадратом на уровне глаз пациента, сидящего перед текстом на расстоянии 50 см.

3. Определить фиксирующий глаз (указывает лечащий врач) и перед ним поставить призму 8 Д основанием к носу на 3 сек (см. примечание). Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением феномена двоения.

4. Убрать призму.

5. Через 3 сек. вновь поставить призму (аналогично пункту 3).

6. Перед фиксирующим глазом поставить призму 8 Д основанием к виску.

6. Произвести манипуляции аналогично п.п. 3,4,5,6.

7. Произвести манипуляции по п.п. 3-6 с призмой 6 Д.

8. Произвести манипуляции по п.п. 3-6 с призмой 4 Д.

ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПА 6 МИНУТ.

Возникновение двоения является условием для слияния двойных изображений и перехода ко второму этапу лечения, задачей которого является слить воедино двойные изображения.

ВНИМАНИЕ! Переход ко второму этапу возможен только при условии появления способности мозга раздваивать тест — квадрат. Если мозг не научился этому, переходить ко второму этапу запрещено. В этом случае пациенту следует регулярно проводить манипуляции согласно п. 3,4,5,6 до появления двоения.

ЭТАП II

1. Перед фиксирующим глазом поставить призму 2,0 Д основанием к носу на 6 сек. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением феномена двоения. Пациенту следует слить двойное изображение в одно.

2. Убpать пpизму.

3. Чеpез 6 сек вновь поставить пpизму основанием к носу на 6 сек., т.о. экспозиция и пауза pавны каждая 6 сек.

4. Поставить перед фиксирующим глазом призму 2,0 Д основанием к виску на 6 сек.

5. Повторять технологические операции аналогично п.п. 1, 2, 3, 4 в течении 1 минуты.

6. Ввести цикличность предъявления призм номиналом 2 основанием к носу — основанием к виску без пауз.

7. Провести аналогичные технологич. Операции с призмой 4 Д

8. Провести аналогичные технологич. операции с призмой 6 Д.

9. Провести аналогичные технологич. операции с призмой 8 Д.

Практическая реализация диплоптического лечения.

Аккомодационная линейка

Диплоптическое лечение

Набор призм «Диплоптик – П»

Диплоптическое лечение

Офтальмокомпенсатор призменный

Диплоптическое лечение

Инструкция № 2

«Диплоптик – П 2»

Характеристика элемента сферо-призматического ЭСП

Один полный цикл тренировки соответствует количеству различных сферо-призматических элементов — в каждой обойме по шесть линз. Количество же ежедневных циклов тренировки должно быть не менее 5.

Устройство может быть использовано в любых (специализированных и не специализированных) учреждениях, в том числе в домашних условиях.

Устройство и принцип работы.

Диплоптик – П 2 (поз.1) выполнен в налобном варианте, конструкция которого предусматривает крепление изделия на голове пациента с помощью резинового ремешка (поз.2).

В нижней части конструкции находятся оптические окна (поз.3), в которых располагаются линзы — сферо-призматические элементы. Смена линз осуществляется рукой пациента поворотом зубчатой рейки (поз.4) вниз по краям конструкции. Номинал экспонируемой линзы, т.е. ее характеристика, определяется в смотровом окне (поз.5). Межцентровое расстояние регулируется с помощью поворотной рукоятки – триба (поз.6) с отсчетом с помощью указательной стрелки (поз.7.) на цифровом табло (поз.8).

Методика тренировки.

1. Первый этап – возбуждение диплопии. Пациент фиксирует взор на каком либо тест- объекте (рисунке или тексте). Примерный размер теста 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест тем легче возникает двоение. Поэтому на первом этапе используют более мелкие и яркие цветные (красные, зеленые) тесты. Поворотом зубчатой рейки предъявляют глазам сферо-призмы по 4,0 призменные диоптрии на каждый глаз основанием к носу на 2-3 секунды. Предъявление призм должно сопровождаться возникновением феномена двоения объекта фиксации. Затем через 2-3 секунды поворотом зубчатой рейки предъявляют призмы тех же номиналов, но основанием к виску. Процедуру проводят – 3 –5 минут. Обычно двоение возникает в течение первых 2-3 дней лечения.

2. Второй этап – развитие бификсации. Отличием второго этапа от первого является переход от призм с наименьшей призматичностью к призмам с наибольшей призматичностью. Возникновение двоения является условием для слияния двойных изображений и перехода ко второму этапу лечения. Увеличение времени предъявления призмы облегчает слияние двойных изображений. Призмы при этом предъявляют с интервалом 3-5 секунд. Тренировки начинают с предъявления призм от 2,0 призменных диоптрий до максимальных, меняя направление основания призмы (к носу, к виску). Основным на этом этапе является способность пациента слить раздвоившееся изображение. Если этого не происходит, то переходить к более сильным призмам нельзя, а тренировать глаза только с теми призмами с которыми возможно слияние. Выбор режима предъявления призм (ее силы и частоты) определяется врачом индивидуально, так как зависит от способности к слиянию двойных изображений, которая у разных лиц проявляется по разному и зависит от степени нарушения бинокулярного зрения. Длительность второго этапа также индивидуальна.

Вниманию офтальмологов!

Обучение правилам призматической коррекции и лечения косоглазия с применением призм осуществляется в Центре реабилитации зрения профессора Дембского БЕСПЛАТНО. Тел. +7 (978) 062-15-25, +7 (8692) 93-77-47

Оптическая коррекция косоглазия

Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

Плеоптика

Плеоптика — система методов лечения амблиопии.

Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза. Она создает условия для фиксации предметов косящим глазом, включая его в активную зрительную деятельность и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения амблиопии достаточно исключить лишь  форменное  зрение.

По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite — штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Поводом для разработки метода явилось наблюдение французских исследователей (Pfandi, Pouliquen и Quera), которые отметили, что амблиопия отсутствует при анизометропии на фоне миопии слабой степени одного глаза и эмметропии или слабой гиперметропии другого глаза.

Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте — 3-5 лет.

В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Э. С. Аветисовым, метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Метод выбирают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации.

Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. При использовании этого метода предъявляют более высокие требования к интеллекту пациента, чем при лечении по методу Аветисова.

Лечение указанными методами, а также с применением общего засвета, засвета через красный фильтр и других их разновидностей осуществляют на монобиноскопе. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все перечисленные выше методы необходимо использовать в сочетании с активными бытовыми зрительными тренировками (рисование, игра с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерное излучение используют при плеоптическом лечении в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов, путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы «ЛАР» и «МАКДЕЛ»: первый — дистанционный, второй — приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на монобиноскопе.

Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специальных отечественных компьютерных программах «ЕУЕ» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контрастно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене ^ интерференции поляризованного света А. Е. Вакуриной. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

Хирургическое лечение косоглазия

При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.

С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы — теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся выполняют обратные действия.

Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы.

  • Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом.
  • Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
  • Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.

Высокий косметический и лечебный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза — в дозировке 4-5; 6; 7-8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6 мес. Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных и более.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны).

Обычно операцию производят в возрасте 4-6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза операцию делают раньше — в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.

Ортоптическое и диплоптическое лечение косоглазия

Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика — это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика — это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3-0,4.

Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (аналоги — амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Си-ноптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального влияния) используют тест-объекты для совмещения («цыпленок и яйцо») или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами»). Для определения функциональных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10″ и др.).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию («мигания»). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений — развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2- 3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25-30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов — метод бинокулярных последовательных образов. Он позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной пометкой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Затем вызванные в.каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ. Через 1-2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения — диплоптики. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления зрительного сбраза косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии, бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие («провокационные») приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э. С. Аветисовым и Т. П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2-4 до 10-12 дптр. Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм. Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора «Форбис» можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин, на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний — 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода «диссоциации» на цветотесте для близи с 33 см (на приборе «Форбис») отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр.

Диплоптический метод использования  цветовых (красных,  зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек — светофильтров. Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр — № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность — до 95 %), самый плотный — № 15 (75 % плотности).

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1-2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбологии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния  на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE», «Контур»), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии, заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ — мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие метод пси выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейкорию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и лейым глазом до 5 %, искусственно вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до (50-70 %, а у больных с косоглазием лишь до 15-20 %.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент — непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадание в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения — с 25-30 % (после ортоптики) до 60- 65 %, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда-Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м составляет до 1-2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10-30 (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта — Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП — офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу — отрицательных.

Хирургическое лечение

. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.

С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы — теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся выполняют обратные действия.

Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы.

  • Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3—6 мес) на другом.
  • Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
  • Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.

Высокий косметический и лечебный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза — в дозировке 4—5; 6; 7—8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4—6 мес. Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных и более.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

Обычно операцию производят в возрасте 4—6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза операцию делают раньше — в 2—3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.

Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика — это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика — это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (аналоги — амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального влияния) используют тест-объекты для совмещения («цыпленок и яйцо») или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами”). Для определения функциональных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10° и др.).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию («мигания»). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений — развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом в 2— 3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов — метод бинокулярных последовательных образов . Он позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной пометкой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Затем вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ. Через 1—2 мин процедур засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения — диплоптики (Аветисов Э. С., 1977]. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления зрительного образа косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии, бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имее+ся ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие («провокационные») приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э. С. Аветисовым и Т. П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2—3 с с интервалом 1—2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2—4 до 10—12 дптр. Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 18.9).

Рис. 18.9. Набор призм для диплоптического лечения «Диплоптик-П» и тест-объекты к нему.

Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора «Форбис» можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15—25 мин, на курс назначают 15—20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний — 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода «диссоциации» на цветотесте для близи с 33 см (на приборе «Форбис») отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и —1,0 дптр.

Диплоптический метод использования цветовых (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек — светофильтров . Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр — № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность — до 95 %), самый плотный — № 15 (75 % плотности) (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Набор цветных светофильтров возрастающей плотности и различной длины волны для диплоптического лечения «Диплоптик-СФ».

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1—2 см, находящийся на расстоянии 1—2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбологии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE», «Контур»), основанные на цветовом разделении полей Зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л. И. Могилев, И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, В. В. Соловьева и др.), заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов (рис. 18.11)

Рис. 18.11. Упражнения на бинариметре.

на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ — мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и левым глазом до 5 %, искусственно вызнанная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до (60— 70 %, а у больных с косоглаз тем лишь до 15—20 %.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент — непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадание в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков (И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, С. И. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения — сх25—30 % (после ортоптики) до 60— 65 %, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда— Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1—2 м составляет до 1—2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10—30 (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта — Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП — офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу — отрицательных.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом — вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

При раннем возникновении и длительном существовании паралитического косоглазия может быть подавлено изображение в косящем глазу и исчезнуть диплопия.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы — коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50—60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции — абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мышц.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу—Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое — левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1— 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при «спровоцированной диплопии» — расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.

Хирургическое лечение — основной вид лечения паралитического косоглазия.

Нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наружной прямой мышце волокон (в 1/3— 1/2 ширины мышцы) верхней и нижней прямых мышц.

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложены различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

При выполнении операции на глазодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществляемые при сложных видах косоглазия, могут изменять не только силу, но и направление действия мышц, однако перед их выполнением необходимо провести тщательное диагностическое исследование.

Одним из методов лечения паралитического косоглазия является призматическая коррекция. Чаще она помогает при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у взрослых, например после черепно-мозговых травм. Призматические очки совмещают двойные изображения, предотвращая развитие у больного диплопии и вынужденного поворота головы. Возможно также медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Нистагм

Нистагм — тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения — слабовидением. Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.

Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.

При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.

В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений — маятникообразный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы — в одну сторону и быстрой — в другую) смешанный (проявляются то маятникообразные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются «правые» мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.

Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15— 5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).

Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования — нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы — крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.

При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.

При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.

Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.

При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно-частотными и цветовыми тест-объектами (прибор «Иллюзион», компьютерные упражнения по программам «Зебра», «Паучок», «Крестики», «EYE»). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ «диссоциации», бинариметрия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.

Медикаментозную терапию при нистагме используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).

Хирургическое лечение нистагма проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции («зона покоя»), цель операции — перенести «зону покоя» в срединное положение. Для этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.

—-

Статья из книги: Глазные болезни | Копаева В.Г.