Назначение очков с целью коррекции аметропии при косоглазии показано

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

“Согласовано”

“Утверждаю”

Председатель УМС

Председатель

Комитета здравоохранения

Комитета здравоохранения

Л.Г.Костомарова

А.П.Сельцовский

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

Методические рекомендации (¹11)

Москва 2002

Учреждение-разработчик: Российский гоударственный медицинский Университет, Российская государственная медицинская академия последипломного образования

Составители: профессор Л.А.Дубовская, профессор М.Р.Гусева, к.м.н. Е.Ю.Жильцова, С.Г.Матвеев (РГМУ), доцент В.В.Мишустин (РМАПО)

Предназначение: для врачей офтальмологов, интернов, ординаторов, слушателей факультетов усовершенствования врачей, студентов медвузов

Данный документ является собственностью Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

2

Содружественное косоглазие — это патология бинокулярного зрения и глазодвигательного аппарата, которая требует коррекции преимущественно в детском возрасте. Оно возникает обычно в 2—3года и встречается у2—3%детей.

Следует подчеркнуть, что косоглазие — это косметический и функциональный недостаток, влияющий на развитие ребенка, ограничивающий его в выборе профессии и существенно повышающий опасность травматизма у детей. Это связано с ограничением у ребенка с косоглазием возможности оценивать пространственные соотношения предметов, то есть их удаленность и положение в окружающем пространстве.

Цель лечения содружественного косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что осуществляется за счет совместной деятельности сенсорной (воспринимающей) и моторной (глазодвигательной) систем обоих глаз. Лечение косоглазия — это сложный и многоступенчатый процесс. В первую очередь при лече- нии косоглазия необходимо восстановить одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию), затем добиться выработки слияния одновременно полученных каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ в проекционных отделах коры головного мозга (бифовеальное слияние) и в завершение лечения — проецирования корой головного мозга полученного изображения в определенную область рассматриваемого пространства (достичь локализации изображения в пространстве), т. е. выработать глубинное или стереоскопическое зрение.

Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

Первый этап лечения содружественного косоглазия называется плеоптикой. Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией. Начинается лечение косоглазия с назначения очковой коррекции аметропии.

Очковая коррекция аметропии. При сочетании содружественного косоглазия с аметропией независимо от возраста ребенка назна- чается очковая коррекция. Очки хорошо воспринимают дети начи- ная с6-месячноговозраста, чем раньше они назначены, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным объективного установления рефракции (скиаскопия, рефрактометрия), определенным на фоне циклоплегии(3-õдневная атропинизация с назна- чением сульфата атропина детям до года 0,1%, от 1 до 3 лет — 0,3%, от 3 до 6 лет — 0,5% и старше 6 лет — 1,0%). При дальнозоркости и

3

дальнозорком астигматизме сферическая линза назначается на 1,0 дптр слабее выявленной величины дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло — на 0,5 дптр слабее объективной степени астигматизма по вертикальному меридиану. Очки назначаются для постоянного ношения независимо от того, влияют ли они на угол косоглазия. При аккомодационном содружественном косоглазии целесообразно проверить наличие аккмодационного компонента при взгляде вдаль и вблизь. Если при взгляде вдаль косоглазие устраняется очками, а при взгляде вблизь вновь появляется, то целесообразно назначить бифокальные очки, в которых сферический компонент нижней или нижне-внутреннейчасти линзы усилен на 2,0 дптр. При близорукости очки назначаются в зависимости от направления косоглазия: если оно расходящееся, то минусовые линзы назначаются на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся — для коррекции вдаль (для остроты зрения менее 0,7). Астигматизм при миопической рефракции корригируется так же как при гиперметропической. С учетом возрастного рефрактогенеза уточнение очковой коррекции и смену очковых линз по данным объективно установленной рефракции нужно проводить ежегодно.

Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии.

Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа,

Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компъютерных программ и приемов функционального биоуправления, рефлексотерапия, применение хейроскопа, макулотестера, локализатора-корректора, аппарата «Иллюзион», медико-педагогические занятия с дозированными зрительными нагрузками.

Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинается с пенализации или окклюзии.

Пенализация (от франц. penalite — пенальти, штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции.

Основые виды пенализации — для близи и для дали, дополнительными видами пенализации, имеющими вспомогательное значе- ние, являются пенализация легкая, полная, альтернирующая и се-

4

лективная. Если острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4 — назначают пенализацию для близи, если выше, то, минуя ее, назна- чают пенализацию для дали.

Пенализация для близи применяется при монолатеральном косоглазии. Неамблиопичный (ведущий) глаз корригируется по правилам коррекции аметропии при косоглазии, а амблиопичный глаз гиперкорригируется на2,0—3,0дптр при остроте зрения ниже 0,1 и на 1,0 дптр — при более высокой остроте зрения. Постоянное ношение таких очков сочетают с длительным назначением инстилляций в ведущий глаз раствора атропина сульфата в возрастной дозе однократно утром (первый месяц лечения — ежедневно, затем один раз в 3, 5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи4—6месяцев. При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии, а при повышении остроты зрения амблиопичного глаза — к пенализации для дали.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, а если остроту зрения определить не удалось в связи с малым возрастом ребенка — при устойчивой фиксации амблиопичным глазом предметов вблизи. При этом виде лечения так же назначается длительная перманентная4—6месячная атропинизация ведущего глаза (первый месяц — ежедневно один раз в день утром, затем — снижая частоту инстилляций до однократного закапывания в 3, 5, затем 7 дней) с применением возрастных концентраций атропина сульфата. Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит мимо них вблизи. Очковая коррекция при пенализации для дали включает назначение гиперкорригирующей линзы (сильнее на 3,0 дптр) для неамблиопичного глаза и оптимальную коррекцию амблиопичного глаза, что ухудшает зрение ведущего глаза вдаль и делает амблиопичный глаз более значимым для работы зрительной коры, что развивает не только монокулярное зрение, но и создает условия для перехода к более высокому по уровню бинокулярному зрению.

Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопичного глаза (его заклейка — прямая окклюзия) создает условия для более активного включения амблиопичного глаза в работу т. е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения, к тому же под заклейкой нарушается возрастное развитие зрительных функций неамблиопичного глаза и может возникнуть обскурацион-

5

ная амблиопия. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, более старшим детям показано назначение окклюзии.

Окклюзия ( occlusio, лат. occludo — закрывать) — выключение одного из глаз из зрительного акта полностью (непрозрачными заслонками — окклюдорами) или частично светофильтрами разной плотности. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия). Особого внимания требует назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагмоидных подергиваний участвующего в зрении глаза. Окклюдор (заклейка) может наклеиваться на лицо или закрепляться на очки, но так, чтобы ребенок не подсматривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является окклюзия прямая, окклюзия попеременная и окклюзия обратная.

Прямая окклюзия — выключение зрения лучше видящего глаза

— самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой центральной фиксации амблиопичного глаза, которая определяется методом офтальмоскопии.

Изготовление окклюдора. В медицинских магазинах (оптиках, аптеках) могут быть готовые окклюдоры из ткани и пластыря (для наклейки на лицо) или из мягкой пластмассы (для закрепления на стекле очков). Можно изготовить окклюдор самостоятельно. Для этого используют лейкопластырь шириной 5,0 см. Из него вырезают прямоугольник (овал) размером 5 х 8 см, в центре которого прорезают округлое отверстие. В центр прямоугольника накладывают салфетку из стерильного бинта в3—4слоя или мягкой прокипяченной ткани в1—2слоя. Салфетка по размерам должна быть на1,5—2см меньше прямоугольника из лейкопластыря. Этой заклейкой закрывают глаз ребенка. Если на коже ребенка появляются покраснение, шелушение, зуд (реакция на лейкопластырь), то можно марлевую или тканевую салфетку того же размера прикрепить к коже не цельным куском лейкопластыря, а узкими полосками из него, закрепив их вокруг марли в виде лучей солнца или заклейку поместить на очковую оправу, закрыв ею стекло лучше видящего глаза. Очень удобно пользоваться двухслойной(бело-зеленой,бело-голубойи пр.) фланелевой или бязевой салфеткой (прокладкой), по форме соответ-

6

ствующей стеклу очков, но по размерам больше очковой оправы сверху и снизу до 1 см, по горизонтали — на 2 см справа и слева с тем, чтобы прикрывался с двух сторон выключаемый глаз. На височной стороне прокладки делаются петли, в которые проводят соответствующую дужку очковой оправы. Салфетку (окклюдор) надевают на очковую оправу так, чтобы она размещалась между стеклом очков и глазом. При одетых очках этот окклюдор удерживается с височной стороны петлей, через которую продета дужка оправы, а с носовой стороны держится на переносице. Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2—3ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, разных сортов круп, рисование, конструирование и др.

При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно, поскольку при постоянной окклюзии острота зрения лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию. Попеременное выключение одного из глаз осуществляется таким образом, что на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный, например на 6 дней в неделю выключается ведущий, а на 1 день — амблиопичный глаз, на 5 дней — ведущий, на 2 дня — амблиопичный и т. д.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется. Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1—2месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то в дальнейшем она уже не приводит к успеху и ее целесообразно прекратить.

Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на1—1,5месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и дальнейшего применения других методов плеоптики.

Локальный «слепящий» засвет — это лечение амблиопии локальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим све-

7

том (Э.С.Аветисов, 1962). Суть способа заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы или с помощью световода, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа (ÁÁÎ-58)или его аналога — монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.

Метод локального засвета сетчатки. Применение методики локального засвета начинается с определения зрительной фиксации. Исследование, как и лечение на ÁÁÎ-58 или МБС, проводится в затемненном помещении. Ребенка нужно усадить на стул так, чтобы ему было удобно зафиксировать голову. Второй глаз закрывают заслонкой. Зрачок амблиопичного глаза как правило не расширяется, но можно применять мидриатики короткого действия. Иглу для фиксации взора прибора ÁÁÎ-58 или МБС устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпадал с оптической осью прибора, т. е. с центром его линзы. Ребенка просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора исследователь определяет, на какой участок глазного дна падает тень от кончика фиксационной иглы, на которую смотрит ребенок. Этот участок глазного дна является фиксирующим. Фиксация бывает устойчивой, если в процессе наблюдения видно, что изображение объекта (кон- чика иглы) проецируется на один и тот же участок сетчатки. Если же это не так и в процессе наблюдения видно, что изображение объекта проецируется на разные участки сетчатки, то такая фиксация называется неустойчивой. Зрительная фиксация считается правильной (центральной), если изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки.

Локальный засвет центральной ямки сетчатки проводится лампочкой устройства для локального засвета, которая устанавливается так, чтобы ее свет проецировался на центральную ямку сетчатки. Засвет производят в течение 20 с, после 5 с перерыва повторяют и так трижды за один сеанс. Сеансы рекомендуется проводить 1—2раза в день. Курс лечения включает15—25сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые10—15процедур, наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции. При устойчивой центральной фиксации локальный засвет можно проводить световодом. Это дополнительное устройство кÁÁÎ-58или МБС позволяет еще более интенсивно провести засвет центральный ямки сетчатки. Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку световода. Сеанс лечения так же

8

включает три засвета по 20 с (с интервалами по 5 с).

Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2—3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а детям более старшего возраста — при неустой- чивой фиксации амблиопичного глаза. Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на аппаратах ÁÁÎ-58 или МБС. В оптическую систему ÁÁÎ-58 или МБС могут вводиться высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно. Такие засветы осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы, анализирующих разные пространственные частоты. Способ лечения амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами осуществим у пациентов с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.

Предъявление структурированных стимулов можно осуществить с помощью игровых интерактивных программ на экране монитора, если возраст и развитие ребенка позволяют надеяться, что он в процессе лечения будет необходимое время самостоятельно фиксировать взор амблиопичного глаза на этот экран (лечебно-диагности-ческие программы «Окулист» ООО «Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии).

Разработаны приемы функционального биоуправления(биологи- ческой обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компьютеризированного комплекса осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монитора. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза (С. А. Туманян, 1981).

Лазерплеоптика — метод локального раздражения центральной ямки сетчатки с применениемгелий-неоновоголазера малой мощности является одним из способов плеоптики и применим так же у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза (Э.С. Аветисов, 1975.)

Стимуляция коркового представительства фовеолярной области амблиопичного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э. С. Аветисова) относится к основым методам плеоптики. Метод основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зрительной проекционной

9

области коры головного мозга после засвета сетчатки и связанного с остаточным «возбуждением» нейронов коры. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на ÁÁÎ-58или МБС, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством — шариком диаметром 3 мм, установленным перед глазом вÁÁÎ-58или МБС. После окончания засвета непродолжительное время в ощущениях пациента сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре). Для лече- ния используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Методика лечения с применением отрицательного последовательного образа. Сеанс проводится в затемненном помещении. Ребенок удобно усаживается перед прибором ÁÁÎ-58 или МБС. Зрачок амблиопичного глаза можно расширить мидриатиком короткого действия. Здоровый глаз прикрыт заслонкой. В систему БО вводят шарик диаметром 3 мм. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика проецируется на центральную ямку сетчатки, для этого нужно, чтобы больной смотрел на шарик ÁÁÎ-58 или МБС, установленный перед глазом. При неправильной, но устойчивой фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки для ее постоянного экранирования от света, производят интенсивный общий засвет сетчатки в течение 15 с, после чего просят пациента смотреть на белый экран (белый лист, полотно 50х50 см), расположенный на расстоянии 40 см от его глаза. В центре экрана нужно установить красную фиксационную метку диаметром 5 мм. При появлении изображения отрицательного последовательного образа, пациента просят совместить его светлое пятно с красной точкой и одновременно указать их локализацию на экране (указательным пальцем). Дети не сразу видят последовательный образ. Первые сеансы проводятся для разъяснения ребенку того, что он должен увидеть на белом экране. Как только ребенок стал отчетливо понимать и описывать отрицательный последовательный образ, т. е. видеть темный круг с просветлением в центре, переходят к «оживлению» последовательного образа. Для

10

Конечная цель лечения содружественного косоглазия

— восстановление бинокулярного зрения; только при этом условии восстанавливаются зрительные функции, и устраняется асимметрия в положении глаз.

В отечественной и зарубежной практике используется система комплексного лечения содружественного косоглазия, включающая: оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных зрительных функций (пред — и послеоперационное).

Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии является первым и необходимым условием для успешного лечения при косоглазии. Она способствует восстановлению остроты зрения, устранению амблиопии и нормализации соотношений аккомодации и конвергенции. Это в свою очередь приводит к уменьшению или устранению девиации и в итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем за остротой зрения.

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Одним из традиционных способов плеоптического лечения является предложенная в 1743 г. знаменитым французским естествоиспытателем Жоржем Бюффоном прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности и в значительном числе случаев, особенно при своевременном ее назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза.

Для этой цели используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Используются также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения при амблиопии достаточно исключить лишь форменное зрение. По мере повышения остроты зрения амблионичного глаза непрозрачность окклюдора перед ведущим глазом можно уменьшить. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Ее назначают на весь день (снимая на ночь), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или применяют пенализацию.

Принцип метода пенализации (от франц. p?nalit? — штраф, взыскание) заключается в создании у пациента искусственной анизометропии путем назначения временных (пенализационных) очков, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза частично ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Принцип пенализации предложен французскими исследователями М.Р. Pouliquen (1972), M. A. Quere (1972). Поводом для этого явился тот факт, что при умеренной анизометропии, в частности при миопической рефракции слабой степени на одном глазу и эмметропии или слабой гиперметропии на другом, амблиопия, как правило, не развивается. Отсутствие амблиопии объясняется тем, что в этой ситуации один глаз фиксирует на близком расстоянии (миопический), другой — вдаль.

Пенализационные очки «штрафуют» лучший глаз, их подбирают индивидуально. При этом анизометропию создают, например, путем гипо — или гипер коррекции лучше видящего глаза плюсовыми линзами, иногда и в сочетании с его атропинизацией. Это позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать в то же время фиксирующий глаз из акта зрения.

При пенализации амблиопичный глаз подключается к активной деятельности, в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза; оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии). Пенализация уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации; вследствие того что один глаз используется только для дали, а второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую, что препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз — подавления, торможения зрительных впечатлений косящего глаза — и способствует развитию в ряде случаев бинокулярного зрения.

Таким образом, в раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. В этом смысле ее можно рассматривать как важный компонент диплопии.

Правильное использование этого метода требует от врача большого опы¬та и глубокого понимания особенностей монокулярного и бинокулярного зрения при косоглазии.

Пенализация более эффективна в тот период, когда у ребенка еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе. Поэтому ее следует применять как можно раньше, сразу же после возникновения косоглазия.

Применение пенализации возможно даже у детей 1,5—2 лет.

Различают следующие виды пенализации: для близи, для дали, легкую, селективную, альтернирующую и полную. Основными являются пенализация для близи и пенализация для дали; остальные виды имеют вспомогательное значение.

При пенализации для близи, цель которой — сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, осуществляют его гиперкоррекцию при силе положительной линзы +2,0 дптр (либо от до +3,0 дптр в зависимости от остроты зрения). Сила линзы тем меньше, чем выше острота зрения амблиопичного глаза. Ведущий глаз корригируют полностью в сочетании с его атропинизадией (при инсталляциях 1—2 раза в неделю).

Если в процессе лечения амблиопичный таз не становится фокусирующим для близи, то коррекцию ведущего глаза уменьшают примерно на дптр, что приводит к ухудшению его зрения вдаль (фокусировка) и побуждает амблиопичный глаз к более активной деятельности. Если и в этих условиях амблиопичный глаз не фиксирует при рассматривании близких предметов чаще, чем ведущий, переходят к прямой окклюзии.

При остроте зрения назначают пенализацию для дали. Критерием для такого перехода также является устойчивая фиксация амблиопичным глазом близко расположенных предметов.

Пенализацию для дали осуществляют путем гиперкоррекции (на 2—3 дптр) лучше видящего глаза на фоне его атропинизации и полной коррекции амблиопичного глаза. Это искусственно делает ведущий глаз миопическим и создает условия для фиксации вдаль амблиопичным глазом.

Цель пенализации — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Разновидностью пенализации для дали является легкая пенализация, которую назначают при появлении вновь превалирующей фиксации ведущим глазом и рецидиве амблиопии. Для этого назначают легкую гиперкоррекцию ведущего глаза (без его атропинизации) плюсовыми линзами (на + 1,0—2,0 дптр). В подобранной линзе острота зрения ведущего глаза должна быть на 2—3 строки ниже остроты зрения другого глаза.

Продолжительность каждого этапа пенализации — обычно не более 3—4 мес, однако она определяется эффективностью лечения при динамическом наблюдении 1—2 раза в месяц.

Методика пенализации может варьировать. Детализацию ее в каждом конкретном случае производит врач на основе знания общих принципов пенализации и учета особенностей этого случая.

Результаты лечения с помощью пенализации тем лучше, чем позднее возникло косоглазие, чем меньше возраст ребенка, чем раньше начато лечение после возникновения косоглазия и чем выше исходная острота зрения.

Следует отметить, что прямая окклюзия создает условия для более активного участия амблиопичного глаза в зрительной деятельности и в этом отношении эффективнее пенализация. Однако применение прямой окклюзии у детей младшего возраста, т.е. на раннем этапе онтогенеза зрительной системы, подобно эффекту депривации и, по-видимому, может приводить к резкому сокращению бинокулярно возбуждаемых корковых нейронов. По сравнению с пенализацией при прямой окклюзии чаще наблюдается понижение остроты зрения выключенного глаза. Прямая окклюзия препятствует формированию бинокулярных сенсорных отношений в большей степени, чем пенализация.

Указанные преимущества пенализации проявляются, однако, только на раннем этапе развития зрительной системы и по мере роста ребенка теряют свое значение. После 3—4 лет пенализацию как метод лечения при амблиопии следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия, например, у детей школьного возраста.

Особый вид пенализации — альтернирующая пенализация, когда назначают две пары очков: одну — с гиперкоррекцией на 2,0—3,0 дптр для правого глаза, другую — с аналогичной гиперкоррекцией для левого глаза, и чередуют их ношение. Однако такие очки используют на более позднем этапе ортопти чес кого и диплоптического лечения при высокой остроте зрения.

В комплексе с окклюзией или отдельно используют методы световой стимуляции: метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки, метод последовательных зрительных образов, предложенный известным немецким физиологом и офтальмологом Кюпперсом, засвети парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) — метод Бангертера. Методы Кюпперса, Аветисова, Бангертера по физиологическому действию дают растормаживающий эффект и «снимают» феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Методику лечения подбирают индивидуально в зависимости от возраста ребенка, состояния зрительной фиксации, особенностей поведения и интеллекта.

Для лечения по методу Аветисова, которое может сочетаться с прямой окклюзией, используют различные источники воздействия на зрительные функции: световод, лазерный засвет. Процедура проводится на монобиноскопе, занимает несколько минут и доступна для детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана в течение 2—3 мин (рис. 3.13).

Наблюдение последовательных зрительных образов можно сопровождать упражнениями в их локализации (определение пальцем руки места нахождения образа). Этот метод предъявляет больше требований к интеллекту пациента, чем метод Аветисова.

При применении указанных методов, а также общего засвета через красный фильтр и других разновидностей также используют монобиноскоп. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все методы требуют сочетания их с активными зрительными тренировками (рисование, игры с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерные источники (гелий-неоновый малой мощности), помимо локального засвета, используют в плеоптическом лечении в виде лазерных спеклов (наблюдение лазерной «зернистости») в приборах «ПАР», «МАКДЕЛ». Первый прибор — дистанционный, второй — ручной, который приставляют к глазам пациента.

Перечисленные методы оказывают в основном воздействие на световую, яркостную чувствительность глаза.

Открытие принципов многоканальной организации зрительной системы, наличия в ней параллельных и относительно независимых каналов-фильтров, селективно пропускающих и перерабатывающих информацию яркости, цвета, формы, контраста и пространственной частоты, создали основу для новых, перспективных направлений плеоптики, которые активно развиваются в последние годы.

Стойкие нарушения зрительных функций при амблиопии, связанные с указанными подсистемами, выражаются, помимо снижения остроты зрения и нарушения зрительной фиксации, в снижении и искажении кривых частотно-контрастной, цветовой и других видов чувствительности.

Ярким подтверждением целесообразности комплексного воздействия на зрительный анализатор при амблиопии явилась серия новых методов лечения, обеспечивающих существенное повышение его эффективности и положительную динамику в состоянии разных видов зрительной чувствительности: метод стимуляции контрастной и цветовой чувствительности, новый метод лечения амблиопии динамическими цветовыми и частотно-контрастными стимулами на основе интерференции поляризованного света. Последний обеспечивает динамическую смену цвета, контраста, яркости деталей теста. Метод повышает эффективность лечения даже в случаях, не поддающихся лечению традиционными методами, в частности при эксцентричной фиксации; он может применяться самостоятельно, доступен и интересен детям младшего возраста, не требует вынужденной позы, не дает побочных эффектов. Цветовые стимулы оказывают выборочное воздействие на центральную зону, способствуя развитию центральной фиксации. Это не требует контроля за зрительной фиксации при проведении лечебной процедуры как, например, при использовании традиционных методов (Аветисова и Кюпперса) на монобиноскопе.

Комплексное воздействие на зрительный анализатор при амблиопии реализован в отечественных лечебных компьютерных программах «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня»), «Паучок», «Крестики», «Зебра». В процессе лечения зрительная стимуляция осуществляется при постоянном изменении физиологических параметров, размеров и смыслового содержания стимула, что обеспечивает активное участие и заинтересованность пациента в проведении лечения.

Доказана высокая эффективность применения указанных программ при сравнении с методами традиционной плеоптики.

Оперативное лечение. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему наложение глаз путем изменении мышечного баланса: усилением одних мышц и ослаблением их антагонистов.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (смещение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обеим сторонам мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций), теномиопластика (в различных вариантах).

В истории страбологии тенотомия была одной из первых (после миотомии) операций, применяемых при косоглазии. Однако в настоящее время эта операция при содружественном косоглазии не применяется, так как не является дозируемой и может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока в сторону действия тенотомированной мышцы, развитию диплопии и астенопии, особенно у взрослых. По конечному результату эта операция непредсказуема и нефизиологична. Ее выполняют лишь в исключительных случаях, например при стойкой мышечной контрактуре.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки ее сухожилия — теноррафия, пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция).

При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия.

При разнообразной технике и тактике дозирования операций на глазодвигательных мышцах основные принципы выполнения хирургического вмешательства на них при содружественном косоглазии сводятся к следующему:

  1. Отказ от форсированных вмешательств и применение поэтапных операций вначале на одном, а затем (через 4—6 мес) — на другом глазу при соблюдении принципа дозирования в соответствии с существующим и расчетными схемами.
  2. Равномерное распределение дозированного хирургического вмешательства на несколько глазных мышц.
  3. Применение таких видов операций, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком и не изменяет направления своей плоскости. Дозирование хирургического вмешательства при косоглазии должно быть предварительным.

Из различных схем дозирования при сходящемся косоглазии высокий косметический и лечебный эффект обеспечивается при использовании схемы дозирования Аветисова—Махкамовой (1964) и применении операций рецессии в сочетании с резекцией антагониста.

Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы, равной 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Большая степень рецессии нередко ведет к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10, 15, 20 и 25° эта операция сочетается с резекцией антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза в дозировке соответственно 4—5, 6, 7—8 и 9 мм.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для появления бинокулярного зрения, что в свою очередь может обеспечить самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции по поводу косоглазия делают в или этапа в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При наличии остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу при аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4— 6 мес. Косметический эффект при схеме дозирования Аветисова—Махкамовой обеспечивается у 85 % и более больных.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную прямую мышцу (делают ее рецессию) и усиливают внутреннюю прямую мышцу. Допустимо увеличение степени дозирования при расходящемся косоглазии на 1—2 мм.

Показанием к операции по поводу косоглазия является отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

Содружественное косоглазие возникает чаще всего в возрасте лет, поэтому преимущественным для хирургического вмешательства является возраст 4—6 лет. При врожденных формах заболевания и больших углах девиации операцию делают раньше, в 2—3 года.

При параличах глазодвигательных мышц нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи возможно подшивание к наружной прямой мышце, например у места ее прикрепления, части волокон верхней и нижней прямых мышц в У3—У2 ширины мышцы. Варианты такого вмешательства предложены Я.О. Коннером (1921) и Э.С. Аветисовым (1977).

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно верхней, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Именно этим обстоятельством объясняется большая частота хирургического вмешательства на антагонисте верхней косой — нижней косой мышце. Предложены различные виды вмешательств на косых, а также на прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

Операции на глазодвигательных мышцах требуют осторожного с ними обращения, не нарушающего естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции при сложных видах косоглазия могут изменять не только силу, но и направление действия мыши, но при этом требуется тщательное диагностическое исследование.

Ортоптическое и диплоптическое лечение.

Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, а точнее — бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и др. При этом ортоптика — это лечение на приборах е полным искусственным разделением зрения обоих глаз (каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия), диплоптика — лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводят при достижении максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ортоптические упражнения проводят обычно на приборах с механическим разделением полей зрения (механическан галлоскопня), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 3.8); его аналоги — ортоамблиофор, синоптископ и др. Парные тест-объекты (см. рис. 3.9) для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом состоит большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Прибор имеет диагностическое и лечебное назначение.

Для диагностических целей (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения или мелкие тест-объекты для слияния величиной в или . Для лечебных целей применяют тест-объекты для слияния больших размеров ( и 10°).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовсального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют вида упражнений: (попеременная) альтернирующая или одновременная световая стимуляция «мигания»;. Тест— объекты устанавливают под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет менять частоту миганий от до в с, в ходе упражнения ее последовательно увеличивают.

Упражнения третьего вида направлены на развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т.е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Используют вначале крупные, а затем более мелкие тест-объекты, для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом 2—3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают в дальнейшем возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных. Это связано с искусственными условиями зрения на этих приборах. Поэтому после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Одним из таких методов явился метод бинокулярных последовательных образов (рис. 3.14),

разработанный Т.П. Кащенко (1965). Метод способствует восстановлению бифокальной фузии, устранению функциональной скотомы и восстановлении бинокулярного зрения. Его можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы возбуждают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии) на монобиноскопе (см. рис. 3.7), но последовательно засвечивают оба глаза: сначала один (например, правый), а затем — другой (левый). Далее последовательные зрительные образы наблюдают на белом экране при прерывистом освещении, что стимулирует их образование. После исчезновения (через

1 — 2 мин) образов процедуру засвета повторяют еще

1—2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения у

40—43 %

пациентов.

Недостатки ортоптики послужили поводом к разработке принципиально новой системы лечения — диплоптики. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, при наличии или достижении бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом операцией или оптической коррекцией.

Имеется ряд диплоптических способов, при использовании которых диплопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов.

Восстановление механизма бификсации осуществляется с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом (на 2—3 с с интервалом 1—2 с). Призма, направление основания которой меняют (то к носу, то к виску), проецирует изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение. Двоение является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузиоиному рефлексу (бификсации). Силу призмы, начиная с 2— 4 дптр, последовательно увеличивают до 10-12 дптр.

Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 3.15). Существуют приборы, позволяющие менять силу и направление основания призмы в автоматическом режиме.

Как правило, указанные упражнения назначают пациентам с неаккомодационным косоглазием в послеоперационном периоде.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положительными сферическими линзами. Ребенок преодолевает возбуждаемое при этом двоение и добивается бинокулярного слияния тестов четырехточечного прибора, которые он наблюдает во время упражнения.

Метод способствует развитию не только бификсадии и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой устойчивое бинокулярное зрение невозможно.

Отечественный прибор «Форбис» (рис. 3.16) расширяет возможности указанного способа лечения, позволяет тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Отмечено, что на начальных этапах лечения поляроидный и растровый тесты создают более легкие условия для бинокулярного слияния путем уменьшения инициирующего действия; на заключительной стадии используют цветовой тест.

Любое диплоптическое упражнение длится 20— 25 мин, на курс назначают 20—25 занятий. При выполнении упражнения осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний: см, 1—5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует ее положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода диссоциации на цветотестс для близи с см отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до -7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно ±1,0 дптр.

Способ показан больным с аккомодационными формами косоглазия; при неаккомодационном косоглазии его назначают после использования метода восстановления рефлекса бификсации.

Диплоптический метод цветных (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности применяют при использовании специальных (типа скиаскопическихких) линеек-светофильтров. Светофильтры отличаются по плотности (светопропусканию) в среднем на 5 % друг от друга. Самый слабый — фильтр (5 % плотности или около 95 % светопропускания, самый плотный — фильтр (75 % плотности или 25 % светопропускания; рис. 3.17).

Метод осуществляют при фиксации с

1 —2 м круглого белого матового светящегося тест-объекта диаметром

1 — 2 см и линейки светофильтров, помещенной перед одним глазом обследуемого (при двух открытых глазах, как и при любом диплоптическом упражнении). Больной после возникнопения двоения, спровоцветным светофильтром, должен слить слегка отличающиеся по цвету изображения объекты фиксации (например, белый и розовый). Последовательное увеличение цветовой плотности (фильтры от

до

) тренирует бинокулярное слияние в этих условиях.

Впервые линейку красных светофильтров использовал в 1957 г. итальянский страболог Баголини (В. Bagolim) в диагностических целях для оценки устойчивости функционального подавления (скотомы).

В отечественной страбологии красные светофильтры используют и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием такой устойчивости является плотность того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение. Э.С. Аветисов предложил такое снижение устойчивости бинокулярного зрения именовать термином (т.е. бинокулярная амблиопия).

Если на заключительных этапах лечения у пациента двоение возникает на первых четырех светофильтрах (1—4) слабой плотности (от до 20 %), регистрируют неустойчивое бинокулярное зрение, или амблиобинопию высокой степени. При непереносимости (возникновении двоения) светофильтров 5—8 (плотность от до 40 %) говорят об амблиобинопии средней степени , по и непереносимости светофильтров 9—12 (плотность от до 60 %) — об амблиобинопии слабой степени. При отсутствии двоения со светофильтром и выше (плотность 60 %) амблиобинопия отсутствует, имеется устойчивое бинокулярное зрение.

Таким образом, существующие методы позволяют не только констатировать наличие бинокулярного зрения, но оценивать его «качество» с использованием количественных критериев.

Клинические исследования показали также, что при использовании светофильтров коротковолновой части спектра (зеленых, синих) бинокулярное зрение восстанавливается чаще, чем при применении светофильтров длинноволновой части спектра (красных). Аналогичная тенденция проявилась и при использовании нейтральных (ахроматических) светофильтров при сравнении с зелеными (синими).

В лечебных целях используют набор нейтральных, зеленых (синих), красных, желтых светофильтров. Если слияние с трудом осуществляется при предъявлении красных светофильтров, которые применяются также как диагностические, то в зависимости от степени амблиобинопии лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных светофильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) переходят последовательно к зеленым, или синим (близкой длиной волны), а затем — к красным светофильтрам.

Этот способ вошел к систему лечения как хроматическая диплоптика.

Такую последовательность использования хроматических светофильтров можно объяснить анатомофизиологической структурой сетчатки, локализацией и концентрацией фоторецепторов, в частности «красных» колбочек, в центральной макулярной зоне, а также наличие фоторецепторов, ответственных за восприятие синего и зеленого цвета в парамакулярном окружении. При больших размерах функциональ ной скотомы целесообразна вначале сине-зеленая стимуляция, ведущая к уменьшению круговой зоны функцноторможения (скотомы) и раз витию периферической функции с последующим воздействием красным цветом на макулярные и фовеальные участки.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы «EYE», «контур», основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательны, обеспечивают активное участие пациента и носят игровой характер.

В диплопгике используют также метод бинариметрии, когда два парных теста предъявляют на бинариметре в «свободной гаплоскопии» (рис. 3.18).

Получены характеристики бинокулярного восприятия при бинариметрии у косящих и рекомендована система упражнений. В процессе лечения добиваются слияния тестов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны «комфорта»). При этом возникает третий, средний (мнимый) бинокулярный образ, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца «бификсации» прибора или совпадает с его плоскостью. Упражнения на бинариметре развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют также относительную аккомодацию.

Возможно проведение этих упражнений при создании искусственной анизейкопии путем плавного увеличения размера одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. Этот принцип реализован в специальном приборе.

В естественных условиях бинокулярное зрение возможно при разнице в величине ретинальных изображений не более 5 %. Однако индуцированная (искусственно вызванная) анизейкония у лиц с нормальным бинокулярным зрением может быть переносимой (не вызывать двоения) при величине 60—70 %. У пациентов с косоглазием после достижения симметричного положения глаз эта величина достигает лишь 15—20 %. Тренировки бинокулярного слияния при плавно возрастающей разнице в величине изображений обоих глаз способствует восстановлению устойчивости («прочности») фузии.?

Оригинальным является диплоптический метол, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то правому, то левому глазу.

В физиологии зрения существует мнение, что зрительная информация передается поочередно: то в правом, то в левом зрительном канале. Существует также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологически состояниях, например при косоглазии.

На этой основе разработан способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков. При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме меняется прозрачность очков: одно стекло (например, правое) будет прозрачным, другое (левое) в этот момент — непрозрачным. Высокая частота таких временных фаз в жидкокристаллических очках (более Гц) не ощущается обследуемым. В этом заключается преимушество жидкокристаллических очков перед другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Фазовую гаплоскопию на основе жидкокристаллических очков используют в двух вариантах. В первом варианте больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компьютера, где с такой же частотой предъявляются одинаковые, но диспаратно расположенные картинки для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе упражнений пациенту последовательно предъявляют картины более высокий уровня сложности (путем сближения парных рисунков, уменьшающих пороги глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения (рис. 3.19).

Во втором варианте применяют жидкокристаллические очки для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременными для каждого глаза фазами затуманивания включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, что постепенно приближает тренируемого к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические методы повышают эффективность лечения: количество лиц с бинокулярным зрением увеличивается с 25—30 % (после ортоптического лечения) до 60—65 % (после диплоптического лечения, а при раннем применении — до 70—75 %).

Глубинное зрение развивают также с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов.

Глубинные приборы (прибор для забрасывания шариков, трех палочковый прибор Говарда—Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. Ребенок при исследовании усаживается так, чтобы не видеть концов вертикальных стержней трехпаллочкового прибора (подвижного среднего стержня и двух боковых), стоящих за экраном прибора на одной поперечной линии). После смещения среднего стержня (исследователем) обследуемый должен с помощью подвижной спицы поместить его в один ряд с боковыми. По степени расхождения стержней судят об остроте глубинного зрения градусах или чиненных чинах.

В норме порог глубинного зрения При исследовании с 1—2 м составляет 0—1 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например при играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др )

Стереоскопы основаны на предъявлении стереопарных тестов с диспарацией (смешением) разной степени.

Они служат для измерения остроты стереозрения. У здоровых людей острота стереозрения составляет 10—30″, зависит от размеров тест-объектов, возраста, тренированности обследуемого.

В диплоптическом лечении определенная роль отводится призмам и Использованию методов, основанных на их оптическом действии. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке. Поэтому для коррекции малых или остаточных углов косоглазия призматические очки назначают в послеоперационном периоде в комбинации с диплоптическим лечением.

Призматические очки эффективны лишь у детей с бифовеальным слиянием. По мере уменьшения угла косоглазии и восстановления зрения силу призм уменьшают, а затем их отменяют.

Призмы используют также для развития фузионных резервов в свободном пространстве. При этом удобно пользоваться бипризмой Ландольта—Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать или уменьшать ее призматическое действие путем вращения диска. Бипризма (офтальмокомпенсатор) может быть фиксирована в очковой оправе (рис. 3.20).

При плавном увеличении силы призмы, основание которой направлено к виску, развивают положительные фузионные резервы, основанием к носу — отрицательные.

Выбор способа функционального лечения определяется исходным состоянием бинокулярных функций.

Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.

Следует различать непосредственное влияние очков на остроту зрения и зрительную работоспособность —

«тактический» эффект оптической коррекции , а также влияние их на динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, псевдомиопия, амблиопия, косоглазие) —

стратегический эффект оптической коррекции , причем второй эффект в известной мере реализуется через первый.

При обследовании больного, для того, чтобы назначать ему очки, врач решает две тесно cвязанные между собой задачи: 1) определяет статическую рефракцию каждого глаза; 2) определяет требуемую оптическую коррекцию, которая зависит от состояния статической и динамической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, a также показаний к их назначению.

Целесообразен следующий порядок обследования:

1) определяют остроту зрения каждого глаза;

2) проводят пробу с плюсовыми и минусовыми сферическими линзами для ориентировочного определения вида и степени аметропии; существенное повышение остроты зрения будет свидетельствовать, помимо того, о преимущественно рефракционной причине его ухудшения;

3) назначают медикаментозные средства, расслабляющие аккомодацию;

4) определяют рефракцию в условиях циклоплегии;

5) в условиях циклоплегии проверяют остроту зрения каждого глаза с линзами (без применения диафрагмы), полностью корригирующими аметропию в условиях циклоплегии (с этими линзами острота зрения должна быть максимальной);

6) после того как окончится действие циклоплеглического средства, на основе результатов предыдущего этапа обследования, общих правил назначения очков при различных видах аметропии и пробного ношения очков в течение 15—30 мин (чтение,

ходьба

, перемещение взора с одного предмета на другой, движения головой и глазами) окончательно решают вопрос о рациональной оптической коррекции. При этом учитывают хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для близи.

Таблица 11. Общие правила оптической коррекции аметропийназначение очков с целью коррекции аметропии при косоглазии показано

Детям дошкольного возраста, а также детям с амблиопией очки назначают только на основании результатов объективного определения рефракции в условиях циклоплегии.

Назначение очков при дальнозоркости

Показаниями к назначению очков при дальнозоркости (табл. 11) служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0—2,0 дптр) стекла. При небольших степенях дальнозоркости и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков для работы только на близком расстоянии.

Детям раннего возраста (2—4 лет) при дальнозоркости более 3,5 дптр целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии. В таких случаях смысл оптической коррекции заключается в устранении условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6—7 годам у ребенка сохранится устойчивое бинокулярное зрение, острота зрения без очков не снизится и он не будет испытывать астенопических затруднений, то оптическую коррекцию отменяют.

Назначение очков при близорукости

При близорукости низкой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменение эргограммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках), то назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения.

Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена стеклами, полностью или почти полностью исправляющими близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 4,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений ребенка и степени близорукости. Чем она выше, тем обычно больше разница в силе стекол, предназначенных для дали и для близи. Это пассивный способ оптической коррекции близорукости.

С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза проводятся специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если эта способность стойко нормализуется, назначается полная или почти полная оптическая коррекция и для работы на близком расстоянии (активный способ коррекции миопии). В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности.

Назначение очков при астигматизме и анизометропии

При астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Сферический компонент коррекции выписывают в соответствии с общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости.

При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию, учитывая субъективно переносимую разницу между силой корригирующего стекла правого и левого глаза. Дети младшего возраста хорошо переносят разницу стекол до 5,0 дптр. Обычно лучше переносится оптическая коррекция анизометропии для дали, чем для близи, поэтому разница в силе стекол для дали может быть несколько больше, чем для близи.

Назначение призматической коррекции

При декомпенсированной экзофагии для близи, сочетающейся с недостаточностью аккомодации, можно назначить призматические элементы коррекции, в частности бифокальные сферопризматические очки (БСПО).

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.

Симптомы коррекции аметропии

Изменение остроты зрения вблизи и/или вдаль.

Формы

Очковая коррекция — очки представляют собой специальный медицинский оптический прибор, состоящий из линз и оправы. В зависимости от вида нарушения рефракции (процесса преломления световых лучей в оптической системе глаза) выбирают разные типы линз, при аметропиях различных степеней оптическая сила линзы тоже меняется. При гиперметропии или дальнозоркости (форме нарушения рефракции, при котором лучи света, проходя через оптическую систему глаза, фокусируются (сходятся) не на сетчатке (внутренней оболочке глаза, клетки которой преобразуют лучи света в нервные импульсы, благодаря котором в головном мозге формируется изображение предметов), а за ней — человек видит нечетко, расплывчато вблизи, а при высокой степени гиперметропии и вблизи, и вдаль) используют собирательные (положительные) линзы, проходя через которые, свет фокусируется на сетчатке. При миопии или близорукости (форме нарушения рефракции, при котором лучи света фокусируются перед сетчаткой, близорукий человек, как правило, хорошо видит вблизи, расплывчато — вдали)  используют рассеивающие (отрицательные) линзы, которые помогают правильно фокусировать свет на сетчатке глаза. При слабой степени миопии (до -3 диоптрий (единицы измерения отической силы линзы)) назначают очки только для дали, т.е.человек одевает их, когда ему нужно посмотреть достаточно далеко от себя. При более высоких степенях миопии очки назначаются для постоянного ношения, при этом полная коррекция миопии не совершается из-за возможности гиперкоррекции и ухудшения остроты зрения. В некоторых случаях при миопии назначают два вида очков — для близи и для дали, с разными оптическими силами линз. Подбор очковой коррекции при астигматизме (форме рефракции, при которой имеется сочетание в глазу различной степени одной и той же рефракции (миопической или гиперметропической) или различных видов ее (смешанный астигматизм)) довольно сложен — могут использоваться цилиндрические и сферические линзы. Без правильной коррекции зрительная функция при астигматизме значительно снижена. Анизометропию (наличие разных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции у одного и того же человека) коррегируют очками, если разница между оптическими силами глаз не превышает 2 диоптрий. Если разница больше — рекомендуют ношение контактных линз или специальных очков, имеющих две линзы.  На сегодняшний день очковая коррекция самый распространенный и доступный вид коррекции ввиду его относительной дешевизны и простоты использования. Но есть ситуации когда рекомендуют только очковую коррекцию или, наоборот, советуют выбрать другой тип коррекции.

Показания к очковой коррекции зрения:

  • высокая степень миопии;
  • высокая степень гиперметропии;
  • астигматизм от -6 до +6 диоптрий;
  • пресбиопия — возникающее после 40-45 лет снижение остроты зрения вблизи, считается естественным признаком старения организма;
  • детский возраст;
  • непереносимость контактных линз;
  • невозможность проведения хирургической (лазерной) коррекции аметропии.

Противопоказания к очковой коррекции:

  • риск возможной травмы глаза (занятия спортом, подвижные игры);
  • профессии, требующие достаточно большое поле зрения, такие как летчики или пожарные;
  • анизометропия (при разнице более чем в 2 диоптрии между глазами);
  • индивидуальная непереносимость очков.

Контактная (линзовая) коррекция зрения — изменение рефракции с помощью контактных линз. Контактными они называются потому, что непосредственно контактируют с роговицей — прозрачной оболочкой глаза. Контактная линза представляет собой маленькую линзу, имеющую форму чаши, которая вставляется за нижнее веко и прилегает к роговице. В настоящее время контактная коррекция получила очень широкое распространение, т.к.она свободно позволяет заниматься активными видами спорта, не ограничивает поле зрения, не осуществляет давления на переносицу и ушные раковины в отличие от очков.  Существует мнение, что линзовая коррекция подходит только для миопии, это не так. Любые нарушения рефракции можно коррегировать с помощью контактных линз. Просто при некоторых нарушениях, например, при пресбиопии, их использование нецелесообразно, т.к.пациенты, страдающие пресбиопией, одевают очки только для работы вблизи или для чтения. В настоящее время линзы производят из высокачественного материала (силикон-гидрогеля), свободно пропускающего кислород к роговице глаза.

Пациент может выбрать линзы, подходящие конкретно ему: жесткие или мягкие (в основном, используют мягкие), также линзы делятся в зависимости от срока ношения (двухнедельные, месячные, на 3 месяца и т.д.). Широкое распространение получили однодневные линзы, которые человек вечером, снимая, выбрасывает, надевая на следующий день другие линзы. Человек выбирает удобный для себя режим ношения линз: дневное ношение (в конце дня линзы снимаются), гибкое ношение (при необходимости можно не снимать линзы 1-2 ночи), пролонгированное ношение (линзы не снимают несколько дней подряд), непрерывное ношение (линзы используются в течение 30 суток).

Противопоказания к ношению контактных линз:

  • нарушения рефракции высоких степеней;
  • хронические конъюктивиты (повторяющиеся воспаления конъюктивы — слизистой оболочки глаза);
  • хронические блефариты (повторяющиеся воспаления краев век);
  • демодекоз век (наличие паразитов-клещей).

Лазерная коррекция зрения — коррекция рефракции глаза с помощью изменения толщины роговицы, проводимая с помощью эксимерного лазера. Изменяя толщину роговицы, изменяют ее оптическую силу, благодаря чему свет фокусируются на сетчатке — человек ясно и четко видит окружающие предметы. Лазерная коррекция зрения является передовым направлением в современной офтальмологии.

Выделяют 2 типа лазерной коррекции зрения:

  • фотореактивная кератэктомия (ФРК) — эксимер-лазер удаляет поверхностные слои роговицы, изменяя ее толщину. С помощью ФРК можно исправить миопию (до -6 диоптрий), гиперметропию (до +3 диоптрий), астигматизм (до -3 диоптрий). После ФРК достаточно длительный период восстановления — до нескольких месяцев необходимо закапывать в глаза специальные капли. Преимущества ФРК в полной безболезненности процедуры, коротком времени воздействия, стабильность результатов;
  • LASIK (лазерный кератомилез, ласик) — представляет собой комбинацию микрохирургического эксимер-лазерного этапов. Во время операции под руководством хирурга-офтальмолога отгибается лоскут роговицы с помощью автоматизированного специального медицинского инструмента — микрокератома. Затем заранее рассчитанная с помощью компьютерных технологий толщина роговицы удаляется лазером. Отогнутый лоскут возвращается на место. Операция занимает 1 — 1,5 минуты. Уже через несколько часов можно вернуться к обычному образу жизни. С помощью LASIK возможна коррекция более высоких степеней аметропий.

Показания к проведению лазерной коррекции зрения:

  • разная острота зрения на левом и правом глазу;
  • профессии, требующие быстрого реагирования (например, летчики или пожарные);
  • желание самого пациента.

Противопоказания к лазерной коррекции зрения:

  • возраст меньше 18 лет;
  • прогрессирующая близорукость;
  • беременность и лактация (кормление грудью);
  • общие тяжелые заболевания организма (например, сахарный диабет — нарушение обмена глюкозы (сахара));
  • острые инфекционные заболевания;
  • ряд заболеваний глаз: воспалительного характера, катаракта (помутнение хрусталика), глаукома (повышение внутриглазного давления), отслойка сетчатки в анамнезе.

При наличии выраженной пресбиопии и помутнения хрусталика:

  • замена мутного хрусталика искусственным с помощью хирургического вмешательства — в настоящее время предпочтение отдается мягким интраокулярным (внутриглазным) линзам, которые требуют минимального разреза глаза, помещаются внутрь в свернутом состоянии, сами расправляются уже внутри глаза, не требуют наложения швов;
  • коррекция амблиопии (снижение остроты зрения, не поддающееся оптической коррекции, возникающее при отсутствии органической нарушений, чаще на одном глазу,  амблиопия распространена среди детей и подростков);
  • окклюзия здорового глаза — заклеивание или налажение специальной окклюзии (заслонки) более здорового глаза на 2 — 6 часов в день с целью тренировки более слабого глаза.

Причины

Показания к коррекции аметропии:

  • наличие аметропии (нарушения рефракции глаза (процесса преломления световых лучей в оптической системе глаза) или аккомодации (свойства глаза изменять преломляющую силу своей оптической системы для ясного и четкого восприятия предметов, находящихся от него на различном расстоянии)) — снижения остроты зрения вблизи и/или вдаль;
  • ухудшение качества жизни из-за снижения остроты зрения;
  • невозможность выполнять определенную профессиональную или учебную деятельность вследствие снижения остроты зрения;
  • отсутствие своевременной и правильной коррекции аметропии ведет к ее прогрессированию, а, значит, к дальнейшему снижению остроты зрения.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

Диагностика перед проведением коррекции аметропии:

  • осмотр офтальмологом;
  • визометрия – это метод определения остроты зрения с помощью специальных таблиц. В России наиболее часто используют таблицы Сивцева-Головина, на этих таблицах написаны буквы разного размера, вверху – более крупные, внизу – мелкие. При 100%-ом зрении человек видит 10-ую строку с расстояния 5 метров. Есть аналогичные таблицы, где вместо букв находятся кольца, с разрывами определенной стороны. Человек должен сообщить – с какой стороны разрыв (сверху, снизу, справа, слева);
  • автоматическая рефрактометрия – исследование рефракции глаза (определения точки идеального изображения относительно сетчатки) при помощи специального медицинского прибора – автоматического рефрактометра;
  • циклоплегия — медикаментозное отключение аккомодационной мышцы  глаза с целью выявления ложной миопии. У человека с нормальным зрением выявится « физиологическая» близорукость, обусловленная спазмом ресничной мышцы. Если же миопия после циклоплегии уменьшается, но не исчезает, то эта остаточная миопия является постоянной и требует коррекции;
  • офтальмометрия – измерение радиусов кривизны и преломляющей силы роговицы (прозрачной оболочки глаза);
  • УЗБ — • Ультразвуковая биометрия (УЗБ), или А-сканирование — ультразвуковое исследование переднего отрезка глаза. Методика представляет полученные данные в виде одномерного изображения,  позволяющего оценить расстояние до границы сред (структур организма) с разным акустическим (звуковым) сопротивлением. Позволяет оценить состояние передней камеры глаза, роговицы, хрусталика, определить дину передне-задней оси глазных яблок;
  • пахиметрия – ультразвуковое исследование толщины роговицы глаза;
  • биомикроскопия глаза – метод диагностики с помощью щелевой лампы – специального офтальмологического микроскопа, сочетающегося с осветительным прибором;
  • скиаскопия – метод определения рефракции глаза, основанный на наблюдении за движением теней в области зрачка при освещении глаза светом, отраженным от зеркала;
  • проверка зрение на фороптере – определение рефракции с помощью специального прибора – фороптера;
  • компьютерная кератотопография – метод исследования состояния роговицы с помощью лазерных лучей;
  • офтальмоскопия – исследование глазного дна с помощью специального зеркала — офтальмоскопа. Несложное в исполнение, но очень информативное исследование. Позволяет оценить состояние сетчатки, диска зрительного нерва, сосудов глазного дна;
  • подбор подходящих стекол (линз).

Дополнительно

Рефракция зависит от многих характеристик: радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы и хрусталика, расстояния между ними, а также от расстояния между задней поверхностью хрусталика и сетчаткой.
Для человека важна так называемая клиническая рефракция глаза – т.е. положение заднего главного фокуса (точки пересечения лучей, проходящих через оптическую систему глаза) по отношению к сетчатке. Если задний главный фокус лежит на сетчатке, то человек  имеет нормальное зрение.
Также человеческий глаз обладает определенной аккомодацией —  свойством глаза изменять преломляющую силу своей оптической системы для ясного и четкого восприятия предметов, находящихся от него на различном расстоянии.
Аметропия — это любое нарушение рефракции или аккомодации глаза. При возникновении аметропии снижается острота зрения вблизи или вдаль, в зависимости от вида нарушения рефракции. Снижение остроты зрения значительно влияет на качество жизни пациента, ведь 90% информации об окружающем мире мы получаем с помощью органа зрения. Человек, имеющий аметропию, нуждается в консультации врача-офтальмолога и проведении коррекции имеющегося нарушения рефракции.
Коррекция аметропии проводится только после проведения диагностических мероприятий, во время которых устанавливается форма нарушения рефракции. Вид коррекции аметропии подбирается для каждого конкретного пациента по результатам осмотра врачом-офтальмологом и проведения дополнительного обследования.