Основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия является

Оптическая коррекция косоглазия

Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

Плеоптика

Плеоптика — система методов лечения амблиопии.

Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза. Она создает условия для фиксации предметов косящим глазом, включая его в активную зрительную деятельность и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения амблиопии достаточно исключить лишь  форменное  зрение.

По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite — штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Поводом для разработки метода явилось наблюдение французских исследователей (Pfandi, Pouliquen и Quera), которые отметили, что амблиопия отсутствует при анизометропии на фоне миопии слабой степени одного глаза и эмметропии или слабой гиперметропии другого глаза.

Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте — 3-5 лет.

В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Э. С. Аветисовым, метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Метод выбирают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации.

Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. При использовании этого метода предъявляют более высокие требования к интеллекту пациента, чем при лечении по методу Аветисова.

Лечение указанными методами, а также с применением общего засвета, засвета через красный фильтр и других их разновидностей осуществляют на монобиноскопе. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все перечисленные выше методы необходимо использовать в сочетании с активными бытовыми зрительными тренировками (рисование, игра с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерное излучение используют при плеоптическом лечении в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов, путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы «ЛАР» и «МАКДЕЛ»: первый — дистанционный, второй — приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на монобиноскопе.

Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специальных отечественных компьютерных программах «ЕУЕ» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контрастно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене ^ интерференции поляризованного света А. Е. Вакуриной. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

Хирургическое лечение косоглазия

При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.

С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы — теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся выполняют обратные действия.

Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы.

  • Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом.
  • Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
  • Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.

Высокий косметический и лечебный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза — в дозировке 4-5; 6; 7-8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6 мес. Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных и более.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны).

Обычно операцию производят в возрасте 4-6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза операцию делают раньше — в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.

Ортоптическое и диплоптическое лечение косоглазия

Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика — это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика — это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3-0,4.

Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (аналоги — амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Си-ноптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального влияния) используют тест-объекты для совмещения («цыпленок и яйцо») или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами»). Для определения функциональных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10″ и др.).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию («мигания»). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений — развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2- 3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25-30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов — метод бинокулярных последовательных образов. Он позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной пометкой для правого глаза и с левой меткой для левого) вызывают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Затем вызванные в.каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ. Через 1-2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения — диплоптики. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления зрительного сбраза косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии, бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие («провокационные») приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э. С. Аветисовым и Т. П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2-4 до 10-12 дптр. Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм. Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора «Форбис» можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин, на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний — 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода «диссоциации» на цветотесте для близи с 33 см (на приборе «Форбис») отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр.

Диплоптический метод использования  цветовых (красных,  зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек — светофильтров. Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр — № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность — до 95 %), самый плотный — № 15 (75 % плотности).

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1-2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбологии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния  на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE», «Контур»), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии, заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ — мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие метод пси выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейкорию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и лейым глазом до 5 %, искусственно вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до (50-70 %, а у больных с косоглазием лишь до 15-20 %.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент — непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадание в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения — с 25-30 % (после ортоптики) до 60- 65 %, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда-Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м составляет до 1-2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10-30 (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта — Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП — офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу — отрицательных.

основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия является

Диплоптика и ортоптика представляет собой систему методик, направленных на восстановление бинокулярного зрения, т.е. способность человека четко видеть видеть объекты двумя глазами. Главное отличие ортоптики состоит в использовании офтальмологических приборов, способных полностью разделять поля зрения обоих глаз. Такая методика позволяет «тренировать» зрительные органы по отдельности, что позволяет добиться высоких результатов при терапии косоглазия и синдрома ленивого глаза. Далее мы расскажем об основных отличия и техниках ортоптической терапии.

Ортоптика и диплоптика

Одним из ключевых симптомов косоглазия является нарушение бинокулярного зрения — способности четко видеть объекты двумя глазами одновременно. В мозг поступает сразу две разные картинки, которые не могут «сложиться» в одно цельное изображение. Из-за этого у больного возникает двоение в глазах, снижение остроты зрения. Чтобы снизить нагрузку визуального аппарата, один из глаз становится ведущим, а функционал другого постепенно угасает. Для предотвращения прогрессирования этого процесса применяются ортоптические и диплопические методики. Цель их использования — безоперационное восстановление бинокулярного зрения.

Ортоптическое лечение направлено на развитие у пациента фузионного рефлекса (способности объединять изображения, полученные от обоих глаз). Чтобы добиться такого эффекта, нужно изначально разделить поле зрения больного, чтобы каждый из глаз видел свою часть картинки, а мозг уже обрабатывал полученную информацию и объединял ее в единое целое.основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия является

Что касается диплоптики, то главным ее отличием от ортоптических методик выступает отсутствие разделения полей зрения. Суть этой технологии состоит в искусственном провоцировании двоения изображения (диплопии), которое пациент обязан преодолеть собственными силами. Для этого перед глазами пациента устанавливают призматические стекла, которые и провоцируют диплопию. По мере проведения тренировок меняют оптическую силу линз до тех пор, пока зрительный аппарат больного не адаптируется к смене изображения.

Ортоптика не имеет возрастных ограничений, в то время как диплоптические процедуры можно проводить с больными старше 2 лет. При этом угол косоглазия должен составлять не более 7 градусов.

Ортоптику и диплоптику рекомендуется совмещать со зрительной гимнастикой. Она позволит снять излишнее зрительное напряжение и будет развивать глазные мышцы. При этом подбор и интенсивность упражнений должны согласовываться с лечащим врачом. основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия является

Показания и ограничения

Ортоптическая терапия показывает высокую эффективность при устранении косоглазия, но и она имеет свои ограничения. Первое — возраст пациента. Данная методика может применяться для лечения и детей, и взрослых. Но ребенок должен быть достаточно взрослым, чтобы понять как правильно нужно выполнять упражнения и ответственно подходить к поставленной задаче. Только при регулярном и правильном проведении процедур они дадут эффект.

основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия являетсяБезоперационные методики имеет смысл задействовать в том случае, когда мышечный дисбаланс глаз небольшой и бинокулярность зрения, хоть и в слабой степени, но присутствует. Если же у больного наблюдается существенное смещение глаз, то задействовать ортоптику имеет смысл уже после хирургического вмешательства в качестве вспомогательной методики, но никак не основного лечения.

Виды ортоптических приборов

Для выполнения ортоптических упражнений могут использоваться следующие приборы:

  • хейроскоп;
  • синоптофор;
  • разделитель полей зрения.

Далее мы расскажем о каждом из них более детально.

Синоптофор

Синоптофор (синопсископ) — офтальмологический аппарат, применяющийся для диагностирования и безоперационного лечения косоглазия.  Аппарат состоит из двух подвижных трубок с линзами, зеркал (они передают отражения в линзы), гнезда (в него устанавливаются парные изображения, которые в дальнейшем транслируются пациенту) и лампы.

основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия является

С помощью синоптофора можно измерить угол косоглазия, выявить скотомы (слепые участки), изучить состояние сетчатки.

Принцип работы прибора довольно прост. Больному транслируются парные рисунки, которые подсвечиваются специальными лампами (их включение и выключение осуществляется в автоматическом режиме). Благодаря попеременной подсветке объектов пациент сосредотачивается то на одном, то на другом объекте. Такие манипуляции позволяют тренировать и развивать глазные мышцы.

Синоптофор может использовать при терапии косоглазия не только у детей, но и у взрослых.

В случае с устранением страбизма (косоглазия) рекомендуется использовать методику слияния. Ее суть состоит в следующем: изначально пациенту показывают цельное изображение, затем линзы прибора разводятся и картинка раздваивается. Задача больного состоит в том, чтобы удержать глазами цельную картинку.

Хейроскоп

Хейроскоп предназначен для того улучшения бинокулярного зрения при косоглазии и амблиопии легкой степени. Аппарат состоит из:

  • подставки для рисунка;
  • оптической система;
  • зеркала;
  • зажимной пластины.

основным прибором для проведения ортоптического лечения косоглазия являетсяОптическая система состоит из двух мощных положительных линз. Это необходимо для снятия излишнего зрительного напряжения. Больной должен смотреть через линзы на установленное в держателе изображение, которое проецируется на основании прибора. Благодаря этому процессу больной глаз начинает взаимодействовать с ведущим. На белом листе бумаги пациент обводит контуры того изображения, которое он увидел. За счет такого упражнения повышается концентрация и качество видения.

Разделитель поля зрения

Разделитель поля зрения — третий прибор для коррекции косоглазия. Он представляет собой фигурную планку, 30х70см, которая буквально делит пополам поле зрения больного. Она имеет два отверстия для помещения парных рисунков. Расстояние между ними можно менять в диапазоне от 40 до 60 мм. В комплект входит набор парных картинок. Часть из них предназначена для достижения слияния изображения, другая — для тренировки одновременного видения.

Начинать упражнения рекомендуется без задействования картинок. Больному нужно взять ручку прибора и упереться переносицей в конец разделительной полоски. При лечении сходящегося страбизма голову нужно слегка приподнять и сдвинуть в сторону. В этом положении нужно постараться сфокусировать зрение в отверстиях аппарата.

Разделитель поля зрения — прибор для лечения офтальмологических заболеваний.

После проведения такой разминки можно задействовать картинки. Имейте в виду, что для ведущего глаза рекомендуется применять более мелкие изображения, а для больного — более крупные. Сначала больной должен рассмотреть каждую из них по отдельности, а потом постараться объединить образ в единое изображение. К примеру, если на одной картинке будет нарисован стол, а на другой ваза, то в конечном итоге больному нужно увидеть вазу, стоящую на столе.

При выполнении всех видов упражнений необходимо придерживаться правила неподвижности глаз. Необходимо смотреть сквозь объекты, чтобы достичь положительных результатов. Это объясняется тем, что при нестабильном восприятии не налаживается контакт органов зрения и не выполняется главная задача упражнений – совместное восприятие.

Продолжительность тренировки составляет 15-20 минут. Упражнения рекомендуется проводить ежедневно на протяжении 1,5-2 месяцев. При этом раз в 15 дней необходимо проходить врачебный осмотр.

Видео

Данное видео расскажет Вам о том, как проводятся процедуры при помощи ортоптики.

 Выводы

  1. Диплоптика и ортоптика – это взаимосвязанная система методик, направленных на улучшение бинокулярного зрения.
  2. Разделение полей зрения можно достичь благодаря: синоптофору, синоптископа, ортоамблиофора,
  3. Виды оптических приборов: хейроскоп, синоптофор, разделитель полей зрения.
  4. Синоптофор – это оптический прибор, который назначается для терапии расстройств, при косоглазии.
  5. Хейроскоп – механизм, который содержит в себе зеркало, оптическую систему, чистый лист, различные изображения и крепления изображений, предназначенный для выполнения упражнений по улучшению бинокулярного зрения и остроты зрения при косоглазии.
  6. Прибор, который также корректирует и улучшает зрение при косоглазии. Достигается это путем разделения полей зрения перегородкой.

Конечная цель лечения содружественного косоглазия

— восстановление бинокулярного зрения; только при этом условии восстанавливаются зрительные функции, и устраняется асимметрия в положении глаз.

В отечественной и зарубежной практике используется система комплексного лечения содружественного косоглазия, включающая: оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных зрительных функций (пред — и послеоперационное).

Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии является первым и необходимым условием для успешного лечения при косоглазии. Она способствует восстановлению остроты зрения, устранению амблиопии и нормализации соотношений аккомодации и конвергенции. Это в свою очередь приводит к уменьшению или устранению девиации и в итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем за остротой зрения.

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Одним из традиционных способов плеоптического лечения является предложенная в 1743 г. знаменитым французским естествоиспытателем Жоржем Бюффоном прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности и в значительном числе случаев, особенно при своевременном ее назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза.

Для этой цели используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Используются также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения при амблиопии достаточно исключить лишь форменное зрение. По мере повышения остроты зрения амблионичного глаза непрозрачность окклюдора перед ведущим глазом можно уменьшить. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Ее назначают на весь день (снимая на ночь), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или применяют пенализацию.

Принцип метода пенализации (от франц. p?nalit? — штраф, взыскание) заключается в создании у пациента искусственной анизометропии путем назначения временных (пенализационных) очков, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза частично ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Принцип пенализации предложен французскими исследователями М.Р. Pouliquen (1972), M. A. Quere (1972). Поводом для этого явился тот факт, что при умеренной анизометропии, в частности при миопической рефракции слабой степени на одном глазу и эмметропии или слабой гиперметропии на другом, амблиопия, как правило, не развивается. Отсутствие амблиопии объясняется тем, что в этой ситуации один глаз фиксирует на близком расстоянии (миопический), другой — вдаль.

Пенализационные очки «штрафуют» лучший глаз, их подбирают индивидуально. При этом анизометропию создают, например, путем гипо — или гипер коррекции лучше видящего глаза плюсовыми линзами, иногда и в сочетании с его атропинизацией. Это позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать в то же время фиксирующий глаз из акта зрения.

При пенализации амблиопичный глаз подключается к активной деятельности, в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза; оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии). Пенализация уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации; вследствие того что один глаз используется только для дали, а второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую, что препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз — подавления, торможения зрительных впечатлений косящего глаза — и способствует развитию в ряде случаев бинокулярного зрения.

Таким образом, в раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. В этом смысле ее можно рассматривать как важный компонент диплопии.

Правильное использование этого метода требует от врача большого опы¬та и глубокого понимания особенностей монокулярного и бинокулярного зрения при косоглазии.

Пенализация более эффективна в тот период, когда у ребенка еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе. Поэтому ее следует применять как можно раньше, сразу же после возникновения косоглазия.

Применение пенализации возможно даже у детей 1,5—2 лет.

Различают следующие виды пенализации: для близи, для дали, легкую, селективную, альтернирующую и полную. Основными являются пенализация для близи и пенализация для дали; остальные виды имеют вспомогательное значение.

При пенализации для близи, цель которой — сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, осуществляют его гиперкоррекцию при силе положительной линзы +2,0 дптр (либо от до +3,0 дптр в зависимости от остроты зрения). Сила линзы тем меньше, чем выше острота зрения амблиопичного глаза. Ведущий глаз корригируют полностью в сочетании с его атропинизадией (при инсталляциях 1—2 раза в неделю).

Если в процессе лечения амблиопичный таз не становится фокусирующим для близи, то коррекцию ведущего глаза уменьшают примерно на дптр, что приводит к ухудшению его зрения вдаль (фокусировка) и побуждает амблиопичный глаз к более активной деятельности. Если и в этих условиях амблиопичный глаз не фиксирует при рассматривании близких предметов чаще, чем ведущий, переходят к прямой окклюзии.

При остроте зрения назначают пенализацию для дали. Критерием для такого перехода также является устойчивая фиксация амблиопичным глазом близко расположенных предметов.

Пенализацию для дали осуществляют путем гиперкоррекции (на 2—3 дптр) лучше видящего глаза на фоне его атропинизации и полной коррекции амблиопичного глаза. Это искусственно делает ведущий глаз миопическим и создает условия для фиксации вдаль амблиопичным глазом.

Цель пенализации — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Разновидностью пенализации для дали является легкая пенализация, которую назначают при появлении вновь превалирующей фиксации ведущим глазом и рецидиве амблиопии. Для этого назначают легкую гиперкоррекцию ведущего глаза (без его атропинизации) плюсовыми линзами (на + 1,0—2,0 дптр). В подобранной линзе острота зрения ведущего глаза должна быть на 2—3 строки ниже остроты зрения другого глаза.

Продолжительность каждого этапа пенализации — обычно не более 3—4 мес, однако она определяется эффективностью лечения при динамическом наблюдении 1—2 раза в месяц.

Методика пенализации может варьировать. Детализацию ее в каждом конкретном случае производит врач на основе знания общих принципов пенализации и учета особенностей этого случая.

Результаты лечения с помощью пенализации тем лучше, чем позднее возникло косоглазие, чем меньше возраст ребенка, чем раньше начато лечение после возникновения косоглазия и чем выше исходная острота зрения.

Следует отметить, что прямая окклюзия создает условия для более активного участия амблиопичного глаза в зрительной деятельности и в этом отношении эффективнее пенализация. Однако применение прямой окклюзии у детей младшего возраста, т.е. на раннем этапе онтогенеза зрительной системы, подобно эффекту депривации и, по-видимому, может приводить к резкому сокращению бинокулярно возбуждаемых корковых нейронов. По сравнению с пенализацией при прямой окклюзии чаще наблюдается понижение остроты зрения выключенного глаза. Прямая окклюзия препятствует формированию бинокулярных сенсорных отношений в большей степени, чем пенализация.

Указанные преимущества пенализации проявляются, однако, только на раннем этапе развития зрительной системы и по мере роста ребенка теряют свое значение. После 3—4 лет пенализацию как метод лечения при амблиопии следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия, например, у детей школьного возраста.

Особый вид пенализации — альтернирующая пенализация, когда назначают две пары очков: одну — с гиперкоррекцией на 2,0—3,0 дптр для правого глаза, другую — с аналогичной гиперкоррекцией для левого глаза, и чередуют их ношение. Однако такие очки используют на более позднем этапе ортопти чес кого и диплоптического лечения при высокой остроте зрения.

В комплексе с окклюзией или отдельно используют методы световой стимуляции: метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки, метод последовательных зрительных образов, предложенный известным немецким физиологом и офтальмологом Кюпперсом, засвети парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) — метод Бангертера. Методы Кюпперса, Аветисова, Бангертера по физиологическому действию дают растормаживающий эффект и «снимают» феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Методику лечения подбирают индивидуально в зависимости от возраста ребенка, состояния зрительной фиксации, особенностей поведения и интеллекта.

Для лечения по методу Аветисова, которое может сочетаться с прямой окклюзией, используют различные источники воздействия на зрительные функции: световод, лазерный засвет. Процедура проводится на монобиноскопе, занимает несколько минут и доступна для детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана в течение 2—3 мин (рис. 3.13).

Наблюдение последовательных зрительных образов можно сопровождать упражнениями в их локализации (определение пальцем руки места нахождения образа). Этот метод предъявляет больше требований к интеллекту пациента, чем метод Аветисова.

При применении указанных методов, а также общего засвета через красный фильтр и других разновидностей также используют монобиноскоп. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все методы требуют сочетания их с активными зрительными тренировками (рисование, игры с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерные источники (гелий-неоновый малой мощности), помимо локального засвета, используют в плеоптическом лечении в виде лазерных спеклов (наблюдение лазерной «зернистости») в приборах «ПАР», «МАКДЕЛ». Первый прибор — дистанционный, второй — ручной, который приставляют к глазам пациента.

Перечисленные методы оказывают в основном воздействие на световую, яркостную чувствительность глаза.

Открытие принципов многоканальной организации зрительной системы, наличия в ней параллельных и относительно независимых каналов-фильтров, селективно пропускающих и перерабатывающих информацию яркости, цвета, формы, контраста и пространственной частоты, создали основу для новых, перспективных направлений плеоптики, которые активно развиваются в последние годы.

Стойкие нарушения зрительных функций при амблиопии, связанные с указанными подсистемами, выражаются, помимо снижения остроты зрения и нарушения зрительной фиксации, в снижении и искажении кривых частотно-контрастной, цветовой и других видов чувствительности.

Ярким подтверждением целесообразности комплексного воздействия на зрительный анализатор при амблиопии явилась серия новых методов лечения, обеспечивающих существенное повышение его эффективности и положительную динамику в состоянии разных видов зрительной чувствительности: метод стимуляции контрастной и цветовой чувствительности, новый метод лечения амблиопии динамическими цветовыми и частотно-контрастными стимулами на основе интерференции поляризованного света. Последний обеспечивает динамическую смену цвета, контраста, яркости деталей теста. Метод повышает эффективность лечения даже в случаях, не поддающихся лечению традиционными методами, в частности при эксцентричной фиксации; он может применяться самостоятельно, доступен и интересен детям младшего возраста, не требует вынужденной позы, не дает побочных эффектов. Цветовые стимулы оказывают выборочное воздействие на центральную зону, способствуя развитию центральной фиксации. Это не требует контроля за зрительной фиксации при проведении лечебной процедуры как, например, при использовании традиционных методов (Аветисова и Кюпперса) на монобиноскопе.

Комплексное воздействие на зрительный анализатор при амблиопии реализован в отечественных лечебных компьютерных программах «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня»), «Паучок», «Крестики», «Зебра». В процессе лечения зрительная стимуляция осуществляется при постоянном изменении физиологических параметров, размеров и смыслового содержания стимула, что обеспечивает активное участие и заинтересованность пациента в проведении лечения.

Доказана высокая эффективность применения указанных программ при сравнении с методами традиционной плеоптики.

Оперативное лечение. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему наложение глаз путем изменении мышечного баланса: усилением одних мышц и ослаблением их антагонистов.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (смещение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обеим сторонам мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций), теномиопластика (в различных вариантах).

В истории страбологии тенотомия была одной из первых (после миотомии) операций, применяемых при косоглазии. Однако в настоящее время эта операция при содружественном косоглазии не применяется, так как не является дозируемой и может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока в сторону действия тенотомированной мышцы, развитию диплопии и астенопии, особенно у взрослых. По конечному результату эта операция непредсказуема и нефизиологична. Ее выполняют лишь в исключительных случаях, например при стойкой мышечной контрактуре.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки ее сухожилия — теноррафия, пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция).

При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия.

При разнообразной технике и тактике дозирования операций на глазодвигательных мышцах основные принципы выполнения хирургического вмешательства на них при содружественном косоглазии сводятся к следующему:

  1. Отказ от форсированных вмешательств и применение поэтапных операций вначале на одном, а затем (через 4—6 мес) — на другом глазу при соблюдении принципа дозирования в соответствии с существующим и расчетными схемами.
  2. Равномерное распределение дозированного хирургического вмешательства на несколько глазных мышц.
  3. Применение таких видов операций, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком и не изменяет направления своей плоскости. Дозирование хирургического вмешательства при косоглазии должно быть предварительным.

Из различных схем дозирования при сходящемся косоглазии высокий косметический и лечебный эффект обеспечивается при использовании схемы дозирования Аветисова—Махкамовой (1964) и применении операций рецессии в сочетании с резекцией антагониста.

Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы, равной 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Большая степень рецессии нередко ведет к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10, 15, 20 и 25° эта операция сочетается с резекцией антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза в дозировке соответственно 4—5, 6, 7—8 и 9 мм.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для появления бинокулярного зрения, что в свою очередь может обеспечить самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции по поводу косоглазия делают в или этапа в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При наличии остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу при аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4— 6 мес. Косметический эффект при схеме дозирования Аветисова—Махкамовой обеспечивается у 85 % и более больных.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную прямую мышцу (делают ее рецессию) и усиливают внутреннюю прямую мышцу. Допустимо увеличение степени дозирования при расходящемся косоглазии на 1—2 мм.

Показанием к операции по поводу косоглазия является отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

Содружественное косоглазие возникает чаще всего в возрасте лет, поэтому преимущественным для хирургического вмешательства является возраст 4—6 лет. При врожденных формах заболевания и больших углах девиации операцию делают раньше, в 2—3 года.

При параличах глазодвигательных мышц нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи возможно подшивание к наружной прямой мышце, например у места ее прикрепления, части волокон верхней и нижней прямых мышц в У3—У2 ширины мышцы. Варианты такого вмешательства предложены Я.О. Коннером (1921) и Э.С. Аветисовым (1977).

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно верхней, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Именно этим обстоятельством объясняется большая частота хирургического вмешательства на антагонисте верхней косой — нижней косой мышце. Предложены различные виды вмешательств на косых, а также на прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

Операции на глазодвигательных мышцах требуют осторожного с ними обращения, не нарушающего естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции при сложных видах косоглазия могут изменять не только силу, но и направление действия мыши, но при этом требуется тщательное диагностическое исследование.

Ортоптическое и диплоптическое лечение.

Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, а точнее — бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и др. При этом ортоптика — это лечение на приборах е полным искусственным разделением зрения обоих глаз (каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия), диплоптика — лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводят при достижении максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ортоптические упражнения проводят обычно на приборах с механическим разделением полей зрения (механическан галлоскопня), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 3.8); его аналоги — ортоамблиофор, синоптископ и др. Парные тест-объекты (см. рис. 3.9) для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом состоит большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Прибор имеет диагностическое и лечебное назначение.

Для диагностических целей (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения или мелкие тест-объекты для слияния величиной в или . Для лечебных целей применяют тест-объекты для слияния больших размеров ( и 10°).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовсального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют вида упражнений: (попеременная) альтернирующая или одновременная световая стимуляция «мигания»;. Тест— объекты устанавливают под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет менять частоту миганий от до в с, в ходе упражнения ее последовательно увеличивают.

Упражнения третьего вида направлены на развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т.е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Используют вначале крупные, а затем более мелкие тест-объекты, для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом 2—3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают в дальнейшем возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных. Это связано с искусственными условиями зрения на этих приборах. Поэтому после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Одним из таких методов явился метод бинокулярных последовательных образов (рис. 3.14),

разработанный Т.П. Кащенко (1965). Метод способствует восстановлению бифокальной фузии, устранению функциональной скотомы и восстановлении бинокулярного зрения. Его можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы возбуждают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии) на монобиноскопе (см. рис. 3.7), но последовательно засвечивают оба глаза: сначала один (например, правый), а затем — другой (левый). Далее последовательные зрительные образы наблюдают на белом экране при прерывистом освещении, что стимулирует их образование. После исчезновения (через

1 — 2 мин) образов процедуру засвета повторяют еще

1—2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения у

40—43 %

пациентов.

Недостатки ортоптики послужили поводом к разработке принципиально новой системы лечения — диплоптики. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, при наличии или достижении бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом операцией или оптической коррекцией.

Имеется ряд диплоптических способов, при использовании которых диплопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов.

Восстановление механизма бификсации осуществляется с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом (на 2—3 с с интервалом 1—2 с). Призма, направление основания которой меняют (то к носу, то к виску), проецирует изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение. Двоение является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузиоиному рефлексу (бификсации). Силу призмы, начиная с 2— 4 дптр, последовательно увеличивают до 10-12 дптр.

Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 3.15). Существуют приборы, позволяющие менять силу и направление основания призмы в автоматическом режиме.

Как правило, указанные упражнения назначают пациентам с неаккомодационным косоглазием в послеоперационном периоде.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положительными сферическими линзами. Ребенок преодолевает возбуждаемое при этом двоение и добивается бинокулярного слияния тестов четырехточечного прибора, которые он наблюдает во время упражнения.

Метод способствует развитию не только бификсадии и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой устойчивое бинокулярное зрение невозможно.

Отечественный прибор «Форбис» (рис. 3.16) расширяет возможности указанного способа лечения, позволяет тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Отмечено, что на начальных этапах лечения поляроидный и растровый тесты создают более легкие условия для бинокулярного слияния путем уменьшения инициирующего действия; на заключительной стадии используют цветовой тест.

Любое диплоптическое упражнение длится 20— 25 мин, на курс назначают 20—25 занятий. При выполнении упражнения осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний: см, 1—5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует ее положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода диссоциации на цветотестс для близи с см отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до -7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно ±1,0 дптр.

Способ показан больным с аккомодационными формами косоглазия; при неаккомодационном косоглазии его назначают после использования метода восстановления рефлекса бификсации.

Диплоптический метод цветных (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности применяют при использовании специальных (типа скиаскопическихких) линеек-светофильтров. Светофильтры отличаются по плотности (светопропусканию) в среднем на 5 % друг от друга. Самый слабый — фильтр (5 % плотности или около 95 % светопропускания, самый плотный — фильтр (75 % плотности или 25 % светопропускания; рис. 3.17).

Метод осуществляют при фиксации с

1 —2 м круглого белого матового светящегося тест-объекта диаметром

1 — 2 см и линейки светофильтров, помещенной перед одним глазом обследуемого (при двух открытых глазах, как и при любом диплоптическом упражнении). Больной после возникнопения двоения, спровоцветным светофильтром, должен слить слегка отличающиеся по цвету изображения объекты фиксации (например, белый и розовый). Последовательное увеличение цветовой плотности (фильтры от

до

) тренирует бинокулярное слияние в этих условиях.

Впервые линейку красных светофильтров использовал в 1957 г. итальянский страболог Баголини (В. Bagolim) в диагностических целях для оценки устойчивости функционального подавления (скотомы).

В отечественной страбологии красные светофильтры используют и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием такой устойчивости является плотность того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение. Э.С. Аветисов предложил такое снижение устойчивости бинокулярного зрения именовать термином (т.е. бинокулярная амблиопия).

Если на заключительных этапах лечения у пациента двоение возникает на первых четырех светофильтрах (1—4) слабой плотности (от до 20 %), регистрируют неустойчивое бинокулярное зрение, или амблиобинопию высокой степени. При непереносимости (возникновении двоения) светофильтров 5—8 (плотность от до 40 %) говорят об амблиобинопии средней степени , по и непереносимости светофильтров 9—12 (плотность от до 60 %) — об амблиобинопии слабой степени. При отсутствии двоения со светофильтром и выше (плотность 60 %) амблиобинопия отсутствует, имеется устойчивое бинокулярное зрение.

Таким образом, существующие методы позволяют не только констатировать наличие бинокулярного зрения, но оценивать его «качество» с использованием количественных критериев.

Клинические исследования показали также, что при использовании светофильтров коротковолновой части спектра (зеленых, синих) бинокулярное зрение восстанавливается чаще, чем при применении светофильтров длинноволновой части спектра (красных). Аналогичная тенденция проявилась и при использовании нейтральных (ахроматических) светофильтров при сравнении с зелеными (синими).

В лечебных целях используют набор нейтральных, зеленых (синих), красных, желтых светофильтров. Если слияние с трудом осуществляется при предъявлении красных светофильтров, которые применяются также как диагностические, то в зависимости от степени амблиобинопии лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных светофильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) переходят последовательно к зеленым, или синим (близкой длиной волны), а затем — к красным светофильтрам.

Этот способ вошел к систему лечения как хроматическая диплоптика.

Такую последовательность использования хроматических светофильтров можно объяснить анатомофизиологической структурой сетчатки, локализацией и концентрацией фоторецепторов, в частности «красных» колбочек, в центральной макулярной зоне, а также наличие фоторецепторов, ответственных за восприятие синего и зеленого цвета в парамакулярном окружении. При больших размерах функциональ ной скотомы целесообразна вначале сине-зеленая стимуляция, ведущая к уменьшению круговой зоны функцноторможения (скотомы) и раз витию периферической функции с последующим воздействием красным цветом на макулярные и фовеальные участки.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы «EYE», «контур», основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательны, обеспечивают активное участие пациента и носят игровой характер.

В диплопгике используют также метод бинариметрии, когда два парных теста предъявляют на бинариметре в «свободной гаплоскопии» (рис. 3.18).

Получены характеристики бинокулярного восприятия при бинариметрии у косящих и рекомендована система упражнений. В процессе лечения добиваются слияния тестов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны «комфорта»). При этом возникает третий, средний (мнимый) бинокулярный образ, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца «бификсации» прибора или совпадает с его плоскостью. Упражнения на бинариметре развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют также относительную аккомодацию.

Возможно проведение этих упражнений при создании искусственной анизейкопии путем плавного увеличения размера одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. Этот принцип реализован в специальном приборе.

В естественных условиях бинокулярное зрение возможно при разнице в величине ретинальных изображений не более 5 %. Однако индуцированная (искусственно вызванная) анизейкония у лиц с нормальным бинокулярным зрением может быть переносимой (не вызывать двоения) при величине 60—70 %. У пациентов с косоглазием после достижения симметричного положения глаз эта величина достигает лишь 15—20 %. Тренировки бинокулярного слияния при плавно возрастающей разнице в величине изображений обоих глаз способствует восстановлению устойчивости («прочности») фузии.?

Оригинальным является диплоптический метол, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то правому, то левому глазу.

В физиологии зрения существует мнение, что зрительная информация передается поочередно: то в правом, то в левом зрительном канале. Существует также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологически состояниях, например при косоглазии.

На этой основе разработан способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков. При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме меняется прозрачность очков: одно стекло (например, правое) будет прозрачным, другое (левое) в этот момент — непрозрачным. Высокая частота таких временных фаз в жидкокристаллических очках (более Гц) не ощущается обследуемым. В этом заключается преимушество жидкокристаллических очков перед другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Фазовую гаплоскопию на основе жидкокристаллических очков используют в двух вариантах. В первом варианте больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компьютера, где с такой же частотой предъявляются одинаковые, но диспаратно расположенные картинки для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе упражнений пациенту последовательно предъявляют картины более высокий уровня сложности (путем сближения парных рисунков, уменьшающих пороги глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения (рис. 3.19).

Во втором варианте применяют жидкокристаллические очки для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременными для каждого глаза фазами затуманивания включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, что постепенно приближает тренируемого к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические методы повышают эффективность лечения: количество лиц с бинокулярным зрением увеличивается с 25—30 % (после ортоптического лечения) до 60—65 % (после диплоптического лечения, а при раннем применении — до 70—75 %).

Глубинное зрение развивают также с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов.

Глубинные приборы (прибор для забрасывания шариков, трех палочковый прибор Говарда—Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. Ребенок при исследовании усаживается так, чтобы не видеть концов вертикальных стержней трехпаллочкового прибора (подвижного среднего стержня и двух боковых), стоящих за экраном прибора на одной поперечной линии). После смещения среднего стержня (исследователем) обследуемый должен с помощью подвижной спицы поместить его в один ряд с боковыми. По степени расхождения стержней судят об остроте глубинного зрения градусах или чиненных чинах.

В норме порог глубинного зрения При исследовании с 1—2 м составляет 0—1 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например при играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др )

Стереоскопы основаны на предъявлении стереопарных тестов с диспарацией (смешением) разной степени.

Они служат для измерения остроты стереозрения. У здоровых людей острота стереозрения составляет 10—30″, зависит от размеров тест-объектов, возраста, тренированности обследуемого.

В диплоптическом лечении определенная роль отводится призмам и Использованию методов, основанных на их оптическом действии. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке. Поэтому для коррекции малых или остаточных углов косоглазия призматические очки назначают в послеоперационном периоде в комбинации с диплоптическим лечением.

Призматические очки эффективны лишь у детей с бифовеальным слиянием. По мере уменьшения угла косоглазии и восстановления зрения силу призм уменьшают, а затем их отменяют.

Призмы используют также для развития фузионных резервов в свободном пространстве. При этом удобно пользоваться бипризмой Ландольта—Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать или уменьшать ее призматическое действие путем вращения диска. Бипризма (офтальмокомпенсатор) может быть фиксирована в очковой оправе (рис. 3.20).

При плавном увеличении силы призмы, основание которой направлено к виску, развивают положительные фузионные резервы, основанием к носу — отрицательные.

Выбор способа функционального лечения определяется исходным состоянием бинокулярных функций.

Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и раз-питие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории (оптикотропии) — симметричного прямого положения глаз.

Лечение пациентов с косоглазием начинают с момента установления диагноза и оно носит чаще комплексный нлеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптический характер.

1. Создание благоприятного «климата» для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, выполнение режима фительной работы, разумное устройство мебели, правильная освещенность рабочего места, хорошее качество игрушек, книг и др.).

2. Коррекция аметропии с помощью очков. Для этого определяют клиническую рефракцию и при необходимости и самом раннем возрасте (в течение первого года жизни) назначают оптимальную коррекцию аметропии с помощью очков. Под влиянием этой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или ани-юмстропическая амблиопия.

3. Лечение амблиопии (плеоптика). Так как для выработки бинокулярного зрения острота зрения хуже видящего глаза должна быть не менее 0,2—0,3, одним из наиболее распространенных методов лечения амблиопии является «прямая окклюзия» (выключение из акта зрения лучше видящего глаза). Окклюзию (рис. 65) проводят в течение 2—6 мес с периодическим (раз в неделю) контролем зрения обоих глаз, так как возможно временное снижение зрения выключенного глаза.


Рис. 65. Окклюдоры (а) и окклюзия (6).

Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается в первые недели. Другим условием лечения амблиопии при дальнозоркости  (но не при близорукости) является одновременная тренировка амблиопического глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортирование различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.). В определенных условиях лечение может начинаться с обратной окклюзии, при этом выключается хуже видящий глаз на 1—3 нед и затем осуществляется раздражение макулы (при нецентральной фиксации).

Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).

Широкое распространение в лечении амблиопии нашла кенализация («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометрии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопический глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации.

Пенализацию следует начинать у маленьких детей как можно раньше, т.е. сразу после установления диагноза.

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно. В таких случаях необходимо сначала уменьшить или устранить оперативным путем девиацию, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

4. Проведение ортоптических упражнений на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей. Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается 6—12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента операции — при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазиях (рис. 66—68). С целью восстановления или развития бинокулярного зрения при определенных условиях применяют коррекцию с помощью призменных очков. Диплоптика состоит в вызывании феномена двоения и его функционального подавления. Диплоптику проводят детям с первых лет жизни в течение года.


Рис. 66. Синоптофор.


Рис. 67. Занятия по выработке бинокулярного зрения на хейроскопе


Рис. 68. Закрепление бинокулярного зрения на занятиях с решеткой.

5. Применение хирургического лечения при недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения косоглазия. Операцию лучше производить в 3—4-летнем возрасте, когда ребенок овладел упражнениями на «совмещение» и «слияние». Раннее оперативное лечение без предварительных ортоптических упражнений показано в основном при больших углах отклонения глаза у маленьких детей с врожденным косоглазием. У взрослых операция может производиться в любое время в зависимости от желания пациента.

Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) — резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев (до 90 %).

Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть в дальнейшем ликвидирована с помощью ортопто-диплоптического лечения. Повторные операции требуются редко. При альтернирующем косоглазии предпочтительнее одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз . Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общей анастезией. При показаниях проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляют (рецессия) одну и усиливают (укорачивают) другую (резекция) мышцу на одном, а затем и на другом глазу.

6. Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не был достигнут полный успех в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70 % случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуальным и поэтапным. Между каждым этапом лечения должна осуществляться строгая (документированная) преемственность. Для обеспечения быстрого, систематического и высокоэффективного устранения косоглазия и амблиопии у детей в нашей стране создана стройная система детских глазных специализированных учреждений: детские (глазные) сады; кабинеты охраны зрения детей, глазные санатории, специализированные лагеря отдыха, глазные стационары в больницах.

Ковалевский Е.И.