Почему у детей с дцп косоглазие?

DrWORONZOff Дата: Понедельник, 07.10.2013, 22:23 | Сообщение # 1

собеседник

Группа: ВРАЧ

Сообщений: 8

Награды:

Репутация:

Статус: Offline

Здравствуйте, Вадим. Спасибо Вам за интересные статьи в блоге.
Я узнал о Вас с РМС и от Антона Вурдафта. Очень ценю Вашу работу в рамках EBM в детской офтальмологии. Я рискнул обратиться к Вам, так как испытал трудность определения дальнейшей тактики у ребёнка с ДЦП и косоглазием. И уже не знаю, на что мне опираться в данном конкретном случае на ЕBM или отечественную школу. К тому же у меня не так много было детей с ДЦП и косоглазием (всего 3). Позвольте, вот этот случай.
Девочка. 12,5 лет. Ребёнок с ДЦП, невербальный, осмотру к тому же резко мешают гиперкинезы, контакт с ребёнком очень затруднён. Ситуацию усугубляет бабушка девочки (офтальмолог), которая сама ребёнка не лечила ранее, попросила меня и теперь вмешивается в процесс (даже диагностики), доходя до конфликтов.
Жалобы со слов матери: постоянное отклонение левого глаза кнутри.
Анамнез. Косоглазие заметили в год. Лечения никакого не было (даже очков или окклюзии, капали только не понятно зачем тауфон и семакс). Мне позволили заниматься ребёнком 2 месяц назад, хотя я уже с ней встречался в мае этого года и предлагал помощь.
Status oculorum:
Vis OD=0,4 sph. +0,5D cyl.-0,75D ax 15’=0,8, OS=0,2 sph. +1,25D cyl.-2,0D ax 10’=0,4
По четырёхточечному цветотесту характер зрения монокулярный-OD. Угол по Гиршбергу 15 градусов (OS -эзотропия). Угол девиации во всех позициях взора, а также при фиксации разноудалённых объектов одинаков. Дал рецепт на очки, хотя рефракцию определял после циклоплегии цикломедом, так как бабушка девочки врач-офтальмолог заявила, что атропин мы капать не будем (мол это вредно). Угол в очках не изменялся после 2-х месяцев лечения. Назначал вместе с очками окклюзию от сна до сна (но бабушка-офтальмолог её отменила), я оставил окклюзию только на несколько часов в день для лечения амблиопии до момента, когда я соберу недостающие данные и подумаю, что делать дальше. Мама девочки согласилась на диагностическую атропинизацию. После 2 недель атропинизации угол уменьшился до 7’. Рекомендовал продлить атропинизацию ещё на недельку – косоглазие стало практически незаметно 1-2’ может быть (не больше). Смотрел их 3 дня назад. При кавер-тесте установочных движений нет. Глаза стоят прямо. Движения все ещё раз проверил- сохранены.
Рефракция после 3-х недельной атропинизации.
Скиаскопия (так тяжело я ещё никого не скиаскопировал).
OD M-0,5Dвертикал. меридиан OSM-1,5D вертикал. меридиан
Hm +0,25Dгориз. меридиан Hm+0,75D гориз. меридиан
Данные АРМ (циклоплегия атропином 3 недели, держали ребёнка троём)
OD sph. +0,5D cyl.-0,75D ax 16’ OS sph. +1,25D cyl.-2,25D ax 7’

Передний отрезок- норма. Глазное дно – ничего примечательного. Зрительная фиксация центральная (но ей тяжело долго фиксировать объект из-за гиперкинезов). Движения глаз проверял во всех позициях взора, а также пытался определить функцию каждой мышцы из исходного положения глазных яблок в абдукции и аддукции. Каких-то ограничений не отметил. Данных за какие-либо синдромы, ассоциирующихся с эзотропией, также не достаточно.

Фото после окончания атропинизации, после которой косоглазие стало не заметно..
(см. прикреплённые файлы)
Диагноз: Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие левого глаза. Смешанный астигматизм обоих глаз. Амблиопия слабой степени левого глаза.
Рек-но:
Думаю, что хирургия не нужна вообще в этом случае.
Очки для постоянного ношения (носит).
Прошу совета по дальнейшей тактике, по режиму окклюзии. Действие атропина проходит и косоглазие снова начинает появляться.
Думал поначалу ещё о методе оптической пенализации, но как-то пока не срослось.
Я очень буду ждать Вашего ответа. Спасибо.
__________________

Сообщение отредактировал DrWORONZOff — Понедельник, 07.10.2013, 22:55

 
vadimbondar Дата: Вторник, 08.10.2013, 23:38 | Сообщение # 2

Детский окулист

Группа: Администраторы

Сообщений: 1963

Награды:

Репутация:

Статус: Offline

Здравствуйте Андрей. Очень рад Вам:)
Прощу прощения, почему то не пришло уведомление об этом Вашем сообщении. Стараюсь, быть в курсе своей специальности, стараюсь выкладывать здесь, что сам узнаю:)

Если будете в Москве , пожалуйста сообщите. Я буду рад встретиться попить кофе:)

По поводу девочки:

Мне кажется, что в таких ситуациях все неоднозначно и учитывая возраст — задача сложная.

Я выскажу свое мнение, которое конечно не может быть истиной в последней инстанции.

Я думаю, что успех консервативного лечения в таком случае сомнителен. Хотя пытаться, конечно же стоит.

Сейчас, мне кажется , самое важное- попытка формирования бинокулярного рефлекса. Бинокулярный рефлекс возможен когда зрительные функции у ребенка разные на обоих глазах. Здесь конечно нужно лечить это очками и заклейкой. Я не думаю, что хорошо делать заклейку на все время ( от сна до сна) т.к. при такой заклейке даже если глаза на короткое время могли бы стать в ортофории, то бинокулярной их работы нет. Учитывая, что согласно исследованиям, результат заклейки на более короткое время тоже дает сходный результат, я редко использую заклейку на все время. Хотя допускаю ее в таком возрасте и при постоянном косоглазии ( когда нет ни момента ортофории). Я не допускаю заклейки на все время при непостоянном косоглазии ибо полностью исключается возможность формирования бинокулярного рефлекса.

В общем я за то, что надо добиваться лучшей остроты зрения на хуже видящем глазу.

Не думаю, что это легко и не уверен, что обязательно получится, но добиваться надо.

Часто, причиной ДЦП, могут быть интравентрикулярные кровоизлияния, особенно у недоношенных детей. В такой ситуации, возможно поражение зрительной лучистости, что ведет к гибели нейронов и выпадению части поля зрения. Это может сопровождаться экскавацией на глазном дне ( а может и не сопровождаться). Эту ситуацию почти невозможно доказать у ребенка у которого нельзя проверить поля зрения, но это может быть тоже причиной неудач в консервативном лечении косоглазия.

В целом, я думаю, что здесь хорошо бы заклейку на 4 часа в день. С максимальной нагрузкой на амблиопичный глаз, если возможно -компьютерные игры. С обязательным перерывом , хотя бы раз в неделю и благоприятным эмоциональным фоном для ребенка.

Вот примерно, так.

 
DrWORONZOff Дата: Среда, 09.10.2013, 08:13 | Сообщение # 3

собеседник

Группа: ВРАЧ

Сообщений: 8

Награды:

Репутация:

Статус: Offline

Спасибо, Вадим! А что Вы думаете на счёт атропиновой пенализации правого (ведущего) глаза в плюс к уже выписанной коррекции (с которой она видит максимально хорошо) левого глаза?
Очки я на неё уже надел 2 месяца назад, заклейки правого на 4-6 часов в день используем. Но когда стал проводить диагностическую атропинизацию (диагностическую не только в плане циклоплегии, но и в плане влияния на угол девиации при эзотропии), то добился практически ортоположения, которое сейчас опять исчезает по прошествии эффекта атропина, так может быть мне стоит оставить атропин только в ведущий глаз, например, через день + очки + час зрительной работы (можно даже с окклюдером на правую очковую линзу)?

Сообщение отредактировал DrWORONZOff — Среда, 09.10.2013, 08:20

 
vadimbondar Дата: Среда, 09.10.2013, 23:37 | Сообщение # 4

Детский окулист

Группа: Администраторы

Сообщений: 1963

Награды:

Репутация:

Статус: Offline

DrWORONZOff, Я думаю, что атропиновая пенализация, особенно, когда ребенок сопротивляется окклюзии — это очень хорошо. Она дает хороший эффект. Почему бы и нет
 

Косоглазие относится к одним из самых часто диагностируемых офтальмологических патологий и является не только косметической проблемой: при этом нарушении теряется способность четко видеть мир обоими глазами, а зрение постепенно ухудшается.

О причинах возникновения и методах лечения косоглазия у детей расскажем в статье.

Понятие и характеристика

почему у детей с дцп косоглазие

Косоглазие — непрерывное или проявляющееся периодически отклонение оси зрения одного из глаз от зоны фиксации, из-за чего нарушается возможность гармонично видеть двумя глазами одновременно (бинокулярное зрение).

Дефект может иметь разную выраженность, также у него существует ряд разновидностей в зависимости от положения глаз и причин возникновения. Сопровождается рядом симптомов, значительно ухудшающих качество жизни.

При своевременном начале коррекционной работы косоглазие успешно излечивается.

к содержанию ↑ Причины развития

Причины возникновения косоглазия могут быть и врожденного характера, и приобретенного.

Врожденные причины:

  1. Наследственные факторы. Если у близких родственников есть это заболевание, вероятность, что оно возникнет у ребенка, повышается.
  2. Генетические патологии, в числе которых синдром Дауна и черепно-лицевой дизостоз. Обе эти аномалии часто сопровождаются различными офтальмологическими нарушениями.
  3. ДЦП. Более 70% детей, страдающих этим заболеванием, имеют ту или иную степень выраженности косоглазия.
  4. Негативное влияние токсических веществ на плод в процессе беременности. К ним относятся медикаменты, которые не следует применять при вынашивании ребенка (некоторые антибиотики, антидепрессанты, препараты с литием и другие), наркотики, алкогольные напитки.
  5. Раннее начало родовой деятельности. Ребенок рождается с низкой массой тела и может иметь различные нарушения.
  6. Гидроцефалия. При этом нарушении отекают диски зрительных нервов, наблюдаются другие отклонения в развитии.
  7. Врожденные глазные патологии, например катаракта, при которой зрение ухудшается, а глаза косят.

Приобретенные причины:

  1. Влияние различных нарушений зрения, в числе которых близорукость, астигматизм, дальнозоркость. При этих заболеваниях ребенок усиленно фокусируется на предмете, который рассматривает, что провоцирует развитие косоглазия. При дальнозоркости глаза расходятся в разные стороны, а при близорукости сходятся.
  2. Интенсивные нагрузки на глаза и сильные стрессы. Они могут в сочетании с другими предрасполагающими факторами спровоцировать развитие этого нарушения.
  3. Инфекционное поражение. Косоглазие может развиться как осложнение после остро протекающей инфекции (корь, ветрянка, скарлатина и другие).
  4. Другие заболевания. Например, ревматоидный артрит, при котором часто поражаются глаза.

У детей старшего возраста косоглазие может развиться под влиянием следующих факторов:

  1. Приобретенная катаракта. Также часто сопровождается развитием дополнительных зрительных нарушений.
  2. Лейкома. Приводит к снижению зрения и развитию косоглазия у детей.
  3. Оптическая нейропатия. Зрительный нерв перестает выполнять свои функции, и глаз может начать косить.
  4. Инсульт. У детей инсульты происходят нечасто, а их последствия могут включать множество различных нарушений зрения.
  5. Новообразования в глазном яблоке, при которых одним из симптомов является появление косоглазия.
  6. Травматические повреждения головы. Одна из наиболее частых причин развития отклонения.
  7. Осложнения из-за менингита. Из-за мозгового отека могут пострадать глазные нервы. Если отек давит на них продолжительное время, развивается косоглазие и другие зрительные нарушения.
  8. Миастения (также может быть врожденной). Аутоиммунная болезнь, поражающая мышечную систему. Глазные мышцы также могут пострадать.

к содержанию ↑

Совет от редакции

Существует ряд заключений о вреде моющей косметики. К сожалению, не все новоиспеченные мамочки прислушиваются к ним. В 97 % детских шампуней используется опасное вещество Содиум Лаурил Сульфат (SLS) или его аналоги. Множество статей написано о воздействии этой химии на здоровье как деток, так и взрослых. По просьбе наших читателей мы провели тестирование самых популярных брендов. Результаты были неутешительны — самые разрекламированные компании показали в составе наличие тех самых опасных компонентов. Чтобы не нарушить законных прав производителей, мы не можем назвать конкретные марки. Компания Mulsan Cosmetic, единственная прошедшая все испытания, успешно получила 10 баллов из 10. Каждое средство произведено из натуральных компонентов, полностью безопасно и гипоаллергенно. Уверенно рекомендуем официальный интернет-магазин mulsan.ru. Если вы сомневаетесь в натуральности вашей косметики, проверьте срок годности, он не должен превышать 10 месяцев. Подходите внимательно к выбору косметики, это важно для вас и вашего ребенка.

Формы заболевания

У косоглазия значительное количество классификаций в зависимости от тех или иных критериев.

Существуют следующие типы косоглазия в зависимости от времени, когда появилась патология:

  • врожденное. Либо возникает с момента рождения ребенка, либо проявляется в первое полугодие жизни;
  • приобретенное. Чаще всего развивается до наступления трехлетнего возраста.

По уровню выраженности выделяют данные виды:

  • скрытое. Выявляется с применением диагностического оборудования;
  • компенсированное. Может быть диагностировано во время осмотра окулиста;
  • субкомпенсированное. Продолжительная терапия способна устранить косоглазие;
  • декомпенсированное. Отсутствует контроль глаза.

В зависимости от глаз, которые вовлечены в патологический процесс, различают:

  • монолатеральное. Косоглазие затрагивает только один глаз, зрительные способности которого, если не начать лечение, начнут ухудшаться;
  • альтернирующее. Глаза косят по очереди, поэтому зрение ухудшается медленнее, чем при монолатеральном косоглазии. Корректировать эту разновидность патологии проще.

В зависимости от размещения глаз различают:

  • горизонтальное. Эта разновидность косоглазия наблюдается наиболее часто. Имеет два подтипа: сходящееся, когда глаз направлен во внутренний угол глаза, тот, что рядом с носом, и расходящееся;
  • вертикальное. Глаз смещен вверх либо вниз;
  • смешанное, при котором сочетаются горизонтальное и вертикальное смещения.

Также по причинам развития выделяют:

  • содружественное. Наиболее часто развивается у детей во время формирования совместной работы обоих глаз;
  • паралитическое. Развивается из-за расстройств функционирования мышц, осуществляющих движение глазных яблок: глаз не может перемещаться в сторону мышцы, которая поражена, поэтому ребенок поворачивает голову, чтобы компенсировать нарушение.

к содержанию ↑ Симптомы и последствия

При паралитическом косоглазии наблюдаются следующие симптомы:

  • головокружение;
  • раздвоение предметов (исчезает, если закрыть пораженный глаз);
  • трудности в оценивании расстояния до объектов;
  • компенсаторное стремление повернуть голову.

При поражении глазного нерва зрачок расширен, а верхнее веко опущено.

Содружественное косоглазие имеет схожие с паралитическим симптомы, за исключением отсутствия раздвоения и затруднений при движениях глазных яблок. Во время зрительной фиксации один или оба глаза по очереди смещаются в сторону.

Косоглазие имеет ряд последствий, которые усугубляются, если отсутствует коррекционная терапия, в их числе:

  • мигрень;
  • быстро наступающая усталость глаз;
  • потребность контролировать двигательную активность;
  • необходимость постоянно концентрироваться;
  • ухудшение зрения;
  • потребность двигать головой, чтобы найти удачное положение для концентрации;
  • психологические проблемы: насмешки, унижения, чувство собственной неполноценности, риск развития депрессии, заниженная самооценка.

Начать коррекцию косоглазия необходимо как можно раньше: во взрослом возрасте восстановить нормальное положение глаз гораздо сложнее.

к содержанию ↑ Особенности у новорожденных

У детей, недавно появившихся на свет, часто можно заметить косоглазие, и это настораживает родителей, которые могут решить, что это патология.

Но младенцы до шестимесячного возраста не способны полноценно контролировать мышцы глаз, поэтому глаза могут двигаться без синхронности.

Постепенно ребенок учится управлять этим процессом, глазные мышцы укрепляются, а косоглазие проходит.

В норме косоглазие у младенцев должно пройти не позднее шестимесячного возраста. Если глаза косят и после, значит, это патология, которую следует устранить.

Чтобы выявить истинные нарушения работы глаз на ранних этапах развития, необходимо раз в два месяца на протяжении первого полугодия проходить плановый медосмотр у окулиста.

к содержанию ↑ Диагностика

При диагностике косоглазия применяются данные методы:

  • биометрические методы;
  • рефракция;
  • исследование глазных структур;
  • общий осмотр;
  • определение степени остроты зрения;
  • осмотр глазного дна;
  • тест с закрыванием одного глаза;
  • выявление степени выраженности косоглазия.

Параллельно собирается анамнез: были ли у ребенка травматические повреждения головы, какие заболевания он перенес, есть ли хронические болезни.

Если офтальмологические методы выявили паралитическое происхождение косоглазия, может быть показано проведение ЭЭГ, ЭНГ, миографии.

На основании результатов диагностики определяется индивидуальная тактика лечения.

к содержанию ↑ Методы лечения и коррекции

Как вылечить косоглазие у ребенка? Лечение продолжительное и занимает от нескольких месяцев до двух-трех лет.

  1. Медикаментозная терапия. Применяется в комплексе с другими методами коррекции. Нацелена на восстановление нормальной работы глазных нервов и их проводимости. Медикаменты ослабляют глазные мышцы (Атропин) или расширяют зрачок и подавляют его возможность сужаться (Пилокарпин). Это нагружает пораженный глаз, вынуждая его функционировать активнее. Для улучшения работы нервов применяется Прозерин, Нивалин. Также показан прием витаминов, особенно группы B.
  2. Терапевтические методы. К ним относится использование повязок и очков. Повязки чаще применяются во время лечения детей, также здоровый глаз может быть заклеен специальной наклейкой. Эффективны при коррекции практически всех видов косоглазия призмы Фернеля, которые крепятся на стекло очков. Пораженный глаз на время, пока здоровый закрыт, нагружают упражнениями и занятиями, благотворно влияющими на зрение.
  3. Упражнения. Нацелены на улучшение мышечной системы пораженного глаза. Включают рассматривание картинок и работа с ними, выполнение несложных действий (вдевания нитки в отверстие), использование волчка: наблюдение за движущимися фигурками положительно влияют на мышцы глаза. Если ребенок старшего возраста, окулист может назначить комплекс упражнений.
  4. Аппаратное лечение. Монобиноскоп, который воздействует на сетчатку лучами, применяется для улучшения зрения, устранения двоения. Синоптофор используется в тех случаях, когда косоглазие выражено значительно. Может применяться для восстановления после операции.
  5. Оперативное вмешательство. Применяется для коррекции содружественной разновидности косоглазия в тех случаях, когда другие методы не показали эффективности, также используется для устранения паралитического косоглазия. Тип операции зависит от особенностей патологии.

Когда бинокулярное зрение восстановится, исчезнут другие проблемы, возникшие из-за его нарушения: мигрени, быстрая утомляемость. Косоглазие у детей успешно устраняется при своевременном начале терапии и соблюдении всех рекомендаций доктора.

О том, как правильно относиться к детскому косоглазию, вы можете узнать из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

видны были изменения к лучшему в бытовой и пространственной ориентации ребенка, в его поведении и развитии.

Таким образом, СКП у детей сегодня — это вполне успешное хирургическое вмешательство, лечебный потенциал которого может быть реализован при грамотном учете факторов риска, безупречной технике и тщательном послеоперационном мониторинге.

Список использованной литературы:

1. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В. Результаты сквозной кератопластики у детей.// Офтальмохирургия. -2000.-№3.- С. 15-22.

2. Иванова В.Ф. Результаты кератопластики у детей. В кн.: VII съезд офтальмологов России. Тезисы докл.- Ч. 2.-М., 2000-С. 17.

3. Aasuri M.K., Garg P., Gokhle N., Gupta S. Penetrating keratoplasty in children. // Cornea.- 2000.- Vol.19, N 2.-P140-144.

4. Kampik A., Lund O.E., Haelbig W. Perforierende Keratoplastik bei kongenitalen Hornhauttruebungen. //Klin Monatsbl Augenheilkd.-1986.-Vol. 188.-P 188-192.

5. Michaeli A., Markovich A., Rootman D.S. Corneal transplants for the treatment of congenital corneal opacities. //J. Pediatr. Ophthalm. Strabismus. -2005. — Vol. 42, N. 1. — P. 34-44.

6. Stulting R.D., Sumers K.D., Cavanagh H.D. Penetrating keratoplasty in children.//Opthtalmol. -1984. — Vol. 91, N 10. — P. 1222-1230.

Плисов И.Л.

Новосибирский филиал ФГУ «МНТК

«Микрохирургия глаза» им. академика

С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ПУТЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ХЕМОРЕЦЕССИИ

ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ

В данной статье приведена клиническая оценка косметических и функциональных результатов лечения спастического косоглазия у пациентов с детским церебральным параличом методикой хемоденервации внутренних прямых мышц.

Актуальность

Спастическое косоглазие является одной из форм атипичного косоглазия. Особенностью данного вида патологии глазодвигательной системы является крайняя степень выраженности интропии и ограничения движения глаз кнаружи. В некоторых случаях интропия является

одновременно билатеральной, то есть нет прямо смотрящего глаза. Современные подходы и принципы лечения косоглазия зачастую отходят на второй план в силу необходимости родителей уделять максимальное внимание лечению основной психосоматической патологии своих детей. Это логично. Однако теряется время, в течение которого возможно проведение эффективных лечебных мероприятий нарушений глазодвигательной системы. Поэтому высоко актуален поиск и проведение нестандартных методик лечения спастического косоглазия.

Цель

Клиническая оценка косметических и функциональных результатов лечения спастического косоглазия у пациентов с детским церебральным параличом методикой хемоденервации внутренних прямых мышц.

Материал и методы

В исследуемую группу включены 26 детей со сходящимся косоглазием. Возраст пациентов на момент проведения лечения составил от 1 до 4 лет (М±8ё 2,32±0,91 года). Косоглазие развилось в раннем младенческом возрасте (до 6 месяцев), что позволяет отнести его к врожденному типу.

Характер косоглазия — интропия, средний угол девиации 32,14±7,53° (от 20° до 45°). Этиологией нарушения функции глазодвигательной системы являлся спастический компонент как результат проявления общего гипертонуса на фоне основного заболевания (детский церебральный паралич).

При исследовании объема подвижности глаз выявлено билатеральное ограничение отведения — от 0° до 15° (6,7±5,65°), что составило не более 25% от возрастной нормы (56,87°, по данным исследования, проведенного в нашей клинике). Наличие гипоабдукции требовало проведения дифференциальной диагностики спастической интропии с паралитической. Ранний возраст детей и психоэмоциональный статус не позволял провести электромиографическое обследование для уточнения диагноза.

Однако на фоне неврологического лечения у детей отмечалось снижение величины девиации в среднем на 24,09±5,15°. Но через 2-4 недели симптоматика полностью возвращалась

в исходное состояние. Это позволило сделать вывод, что косоглазие носило спастический характер.

Окклюзионный режим, назначенный врачами по месту жительства, был не выполним из-за крайней степени ограничения отведения. При этом ребенок был вынужден компенсаторно поворачивать голову или совершать поворот всем телом. Однако нарушение соматических двигательных функций создавало при этом большие трудности. Без окклюзии дети для фиксации объектов, расположенных на периферии фиксации пользовались отклоненным положением глаз. Для фиксации объектов слева — правым глазом, справа — левым, то есть совершали своеобразное альтернирование. Это приводило к возникновению еще большей гипофункции наружных прямых мышц с их последующей гипотрофией.

Таким образом, проведение плеоптических мероприятий в силу особенностей нарушения глазодвигательной и общесоматической мышечных систем было не возможно. Одновременно, не выполнение окклюзии усугубляло вторичные морфо-функциональные изменения в мышцах горизонтального действия.

В данной ситуации, всем пациентам было показано выполнение хирургического лечения — билатеральная рецессия внутренних прямых мышц. Цель проведения операций -уменьшение величины угла косоглазия и создание условий для увеличения объема отведения. Однако спастический характер косоглазия, как показывает практика, не позволяет достичь желаемого хирургического эффекта. Эффект от двусторонней рецессии медиальных мышц при спастическом косоглазии был меньше, чем при оперативном лечении содружественного косоглазия и составлял менее 10°. При этом объем отведения глаз оставался по-прежнему резко ограниченным. Таким образом, первый этап хирургического лечения терял смысл.

Поэтому всем пациентам была выполнена хеморецессия внутренних прямых мышц. Термин «хеморецессия» дословно обозначает искусственное снижение функции экстраокулярной мышцы путем оказания на нее химического воздействия. В нашей работе с этой целью достигалась хемоденервация (нарушение проведения патологического нервного импульса в нервно-

мышечном синапсе) путем интраоперационно-го введения во внутренние прямые мышцы препарата Диспорт, активным химическим компонентом которого является токсин ботулизма типа А.

Техника инъекции заключалась во введении препарата в среднюю треть мышцы, где сосредоточена основная масса нервно-мышечных синапсов. С этой целью после выполнения разреза конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 7-10 мм вдоль одного из латеральных краев мышцы в нее проводился вкол иглы диаметром 270 и длинной 10 мм максимально дистально от склерального анатомического места прикрепления. После этого дальнейшее интрамы-шечное продвижение иглы позволяло ввести препарат в часть мышцы, расположенную за экватором.

Дозировка препарата составляла от 15 до 17 ЕД, что превышало расчетное количество препарата, используемое у детей при параличах и парезах отводящего нерва. Это позволило максимально снизить сократительную функцию внутренних прямых мышц.

Результаты и обсуждение

Уже во время проведения вводного наркоза у всех пациентов отмечалось практически полное устранение косоглазия, что позволило сделать вывод о спастической природе косоглазия центрального генеза. Кроме того, интрао-перационное проведение тракционного теста у всех пациентов дало отрицательный результат, что исключало контрактурное состояние внутренних прямых мышц, либо их анатомические врожденные аномалии.

У всех детей в постинъекционном периоде была достигнута индуцированная экзотропия, которая в среднем продолжалась 37,74±11,26 дней.

Средний срок наблюдения (12,24±7,16 месяцев) превысил суммарный период действия хемоденервации и последующего постхемоде-нервационного регресса, что позволило достоверно оценить результаты проведенного лечения.

Средняя девиация была статистически достоверно уменьшена до 6,67±4,98° (р=0,00, 1-тест). Хемоденервационный эффект составил 25,16±8,89°, что не было бы получено при стандартной билатеральной рецессии (10-15°).

Отведение было стабильно увеличено в среднем до 52,23±7,06° (р=0,00, 1-тест), что составило физиологическую возрастную норму.

У 8 детей, как результат проведенного лечения в возрасте до 1,5 лет, была достигнута ор-тотропия с полноценным бинокулярным зрением. Остальным детям назначена плеопто-ор-топтическая окклюзия и функциональное лечение нарушений монокулярного и бинокулярного зрения.

Снижение девиации и восстановление отведения позволило устранить физический и психоэмоциональный дискомфорт, создаваемый спастическим косоглазием.

Почему был достигнут такой хороший функциональный и косметический результат после проведения билатеральной хеморецессии?

Постхемоденервационное восстановление функций экстраокулярных мышц достигается путем образования новых нейромышечных синапсов. Поскольку у детей на момент оценки результатов лечения сохранялся общий спастический компонент, а симптоматика косоглазия носила минимальный характер, можно сделать вывод о том, что количество регенерированных синапсов стало значительно меньше. И соответственно сократительный ответ мышцы на нервный гиперимпульс стал меньше.

К сожалению, характер исследования не позволил провести гистологический анализ морфологической мышечной перестройки, а возраст и психоэмоциональный статус пациента исключал проведение электромиографическо-го исследования.

Заключение

Таким образом, хеморецессия является безопасной и эффективной методикой лечения пациентов с косоглазием спастического характера, возникшим на фоне детского церебрального паралича.

Функциональные и косметические результаты лечения стабильные.

Сметанкин И.Г.

ГОУВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОАКСИАЛЬНОЙ И БИМАНУАЛЬНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ РЕФРАКЦИОННОЙ ЗАМЕНЕ ХРУСТАЛИКА

Проведено сравнительное исследование 42 пациентов, которым была выполнена рефракционная замена хрусталика. Лучшие визуальные и функциональные результаты были получены у пациентов, которым была выполнена бимануальная факоэмульсификация. По нашему мнению, это связано с меньшей по сравнению с рутинной коаксиальной факоэ-мульсификацией операционной травмой.

Совершенствование технологий и техники операций, качества изготовления интраокулярных линз позволили значительно расширить показания к рефракционной замене хрусталика (РЗХ). По данным разных авторов, количество таких операций неуклонно возрастает: в 1999 году 14%, в 2003 году более 39% .

Общепринятыми показаниями к РЗХ является миопия более 8 Д и гиперметропия (в сочетании с пресбиопией) 3 Д и более. Техника удаления хрусталика может быть различной, но в основном — это коаксиальная экстракапсуляр-ная факоэмульсификация (ЭФ), при применении которой содержимое капсульного мешка хрусталика и имплантация искусственного хрусталика глаза (ИХГ) производится через разрезы 2,5 — 3,2 мм. В последнее время все чаще в хирургии хрусталика стали применяться методики с использованием микроразрезов: лазерная и ультразвуковая экстракапсулярная бимануальная факоэмульсификация (ЭБФ). Эти методы позволяют выполнять операцию через разрезы менее 2 мм. При этом, по сравнению с рутинной коаксиальной ЭФ, они менее травматичны и укорачивают реабилитационный период . При выборе метода интраокулярной коррекции большинство исследователей отдает предпочтение ИХГ с асферической и мультифокальной оптикой .

Цель исследования — оценка эффективности бимануального и коаксиального методов