Сходящееся содружественное косоглазие с паретическим компонентом

Содержание

У ребенка красные глаза

У ребенка красные глаза

Здравствуйте, специалисты, а в частности офтальмологи. Меня зовут Наталья, мне 25 лет, из Карелии. Но речь пойдет не обо мне, а о моей дочери, которой 4,5 года. Дело в том, что у нас с рождения нарост на роговице правого глаза( точное название не помню в мед.книжке в поликлинике, поэтому извиняюсь) Попробую объяснить по своему. Мы обратились к врачу, когда увидели что у ребенка появилось объемное красно-желтое пятно на оболочке глаза, ближе к зрачку. Нас направили в республиканскую больницу, так как в нашем городе не знали что это(((Куда мы и отправились, окулист стал разъяснять на более понятном нам языке: -«Это врожденный нарост на роговице, который может расти и влиять на зрение ребенка, тем более что к этому наросту ведут много сосудов, основный причины ее роста может быть солнце. Сказали что это не лечиться, но если нарост будет расти то необходимо хирургическое вмешательство, но оно тоже не желательно в маленьком возрасте так как с ростом может произойти деформации глаза.В заключение сказали, чтобы мы каждые пол года ездили к ним и измеряли изменения нароста.

Мои наблюдения: нарост пока не растет, но к вечеру становится очень красным, и вместе с ним весь задний уголок. Ребенок периодически жалуется, что побаливает глазик. И вообще у ребенка почти всегда красные оба глаза(не знаю связанно ли это с наростом?) думала реакция на телевизор, компьютер, солнечные лучи) так нет просыпается с красными глазами.

В общем не знаю, что делать. может кто посоветует хорошую детскую клинику в Спб( готовы туда съездить)

Не получилось загрузить больше фото,

Спасибо всем кто откликнется помочь.

Источник:

Содружественное косоглазие с паретическим компонентом

Содружественное косоглазие с паретическим компонентом

Здравствуйте! Наш сын родился в мае 2008г. правый глаз не открывался в течение двух дней после рождения, постепенно приоткрылся, в настоящий момент птоз в/века легкой степени. В два года (май 2010г.) ребенок упал с высоты (2 метра), в тот же день сходили к окулисту в поликлинику, диагноз – непостоянное сходящееся косоглазие ОД, угол +3 +5. До этого косоглазия не замечали. Сын стал говорить «мамы две», я думаю было двоение. Через две недели осмотр другого офтальмолога, тропикамед, рефрактометрию прилагаю ниже. Лечение не назначено, врач сказал, что со зрением у ребенка все в порядке, косоглазие не выявлено, осмотр через полгода. Летом мы не замечали отклонения.

осмотр в 2 г.

В начале этого года, 4 января 2011, сын заболел гриппом, на следующий день после высокой температуры (39,4) правый глаз внезапно закосил снова. На осмотре — снижение зрения ОД, веко до края зрачка, косоглазие не выявлено. Назначена заклейка на левый глаз на 2-3 часа/день, очки не назначены.

осмотр в 2г.8м. после заболевания гриппом

Меня консультация не удовлетворила.На следующий день мы сходили к другому врачу. Диагноз – спазм аккомодации ОД, непостоянное содружественное частично аккомодационное косоглазие ОД. Угол +3+5. Лечение спазма аккомодации цикломедом 1%. Осмотр через 7 дней.

перед началом закапывания цикломеда.

В течение этих 7 дней стали замечать, что ребенок начал поворачивать голову вправо и немножко вниз при разглядывании,при этом правый глаз «заходил» на переносицу, а вскоре сын стал держать так голову постоянно, сказали врачу, диагноз – содружественное с паретическим компонентом (парез нар.прямой мышцы ОД либо n.abducens?) сходящееся косоглазие ОД. Выписаны очки +1,5 ОD + 1,0 OS. Окклюзия левого глаза в очках (не полная).

после циклоплегии цикломедом 7 дней.

Затем мы сходили на очередной осмотр к неврологу, нам дали направление на рентген шейного отдела, в итоге – подвывих атланта. Клиническая картина подвывиха (поворот головы) таким образом совпала с картиной нарушения работы наружной прямой мышцы ОД? Можно ли отличить парез abducens/или наружной мышцы от подвывиха позвонка и вынужденного положения головы в нашем случае? Подвывих мог произойти только при падении год назад, в принципе, с того момента и начались все наши проблемы со зрением. Пытаюсь выяснить, что происходит с глазками моего ребенка и найти причину. Про птоз не случайно написала в начале, мне кажется, это как-то связано с парезом под вопросом в предыдущем диагнозе.

Это еще не все. Мы съездили в клинику Новосибирска на прошлой неделе. Результат обследования прилагаю ниже.

выписка из МНТК Микрохирургия глаза

Рекомендована заклейка на полдня на левый глаз в очках.

НО когда мы пришли с этим обследованием к нашему окулисту в поликлинику. она сказала заклеивать поочередно левый и правый глаз в очках, потому что косят уже оба глазика, правый больше, а на левом дословно «скрытое косоглазие». Теперь я просто в растерянности, боюсь упустить время и навредить неправильным лечением.

Сформулирую еще раз вопросы: 1) Какой вид косоглазия у моего ребенка — содружественное или паралитическое или то и другое, если подобное случается? как это выяснить? если проблема возникла резко после вируса гриппа,это может навести на правильный диагноз 2) Какой режим ношения окклюзии рекомендуют в нашем случае? Носить ли очки постоянно или на улицу можно ходить без них?

во время болезни гриппом, косоглазия я не замечаю еще.

Источник:

Содружественное сходящееся косоглазие с паретическим компонентом, ребенок 7 месяцев

Уважаемые доктора, добрый день.

Очень нужна ваша профессональная помощь.

Ребенок рожден на 35 неделе, мальчик. Тему создавала, ссылка:

Где-то месяцев с 4-х стали замечать, что у ребенка косит то правый, то левый глаза, но в большей степени правый. В месяц, три были планово у офтальмолога — все было в норме. На мои вопросы по поводу периодически косящих глаз с 4-х месяцев, офтальмолог уверял, что до 6 месяцев это норма, а с учетом недоношенности, нам нужно только наблюдать до 7 месяцев.

Почти в 7 месяцев ребенка осмотрел другой офтальмолог. Результаты осмотра прилагаю:

По ее словам, у ребенка «самое благоприятное» из всех видов косоглазия, с помощью очков, к 6-7 годам, возможно, устраниться, так как кости черепа будут расти и глаза «встанут на место». Выписала очки + 2.

На мой вопрос поводу окклюзии, сказала, что пока не нужна, так как возможно, что ношение очков поможет, следующий визит через 3 месяца, тогда рассмотрим вариант применения окклюзии. Меня такое положенение дел настрожило, так как полагала, что окклюзия при установленном косоглазии обязательна.

Посетили другого офтальмолога. Результаты прилагаю ниже:

По ее словам, да, сходящееся косоглазие имеется, в большей степении правого глаза, и на нем же имеется подозрение на астигматизм, но астигматизм пока «не трогаем до года», если подтвердится, то пропишет другие линзы. А пока очки + 2,5 оклюзия 3:1 на 3 месяца.

Также сообщила, что зрение у левого глаза который косит меньше, в норме для возрастной группый ребенка, но ей «не нравится» правый глаз, так как там есть небольшой парез, и глазное дно с сероватым оттенком, сказала, что нужно посетить невролога, возможно от мозга плохо идет питание к глазному дну, раз оно сероватое.

Ребенок на приеме был уже сонным, плакал периодически. Многие не дал сделать. В частности не смогли «сфотографировать» глаза с расширенными зрачками, прошу прощения не знаю название этого аппарата, мне сказали, он нужен чтоб определить + или минус, зрачки до применения препарата удалось сфографировать. Также ребенок не дал определить на аппарате расстояние (не знаю, как правильно это называется: прибор, в который нужно смотреть двумя глазами), ребенок плакал и закрывал глаза, доктор все делала в ручную, в том числе и линейкой измеряла, но осматривала ребенка долго.

На счет неврологов, мы их, конечно, посещали, но они у нас любители прописывать ноотропы, а недоношенным детям тем более, их я не даю ребенку. Ребенок развит по возрастным нормам, конечно, слабоваты мышцы спины и шеи, но не критично, делаем массаж и ЛФК курсами, улыбается, узнает, активный. Единственное, ребенок был пугливый раннее, от каждого более менее громкого звука вздрагивал, сейчас уже не так, я вот думаю, может и косоглазие от испуга от громких зауков у него и случилось. Теряюсь в догадках, почему так, в семье ни по моей, ни по линии мужа проблем со зрением нет. (

В июне планируем отвезти ребенка в Нижний Новгород на осмотр, раньше не получается, так как есть старший ребенок, у которого подготовка к школе, оставить его не с кем. Но как раз за это время будем делать окклюзию, возможно, будут улучшения.

Подскажите пож-та:

1. Необходимы ли очки в нашем с лучае (доктор сказала, что нужно ослабить мышцы глаз очками, и тут же сказала, что если бы не ситуация на правом глазу, то очки бы и не прописывала, так как зрение в норме для его возраста)? Не навредят ли они?

2. Окклюзия: 3:1 (правый глаз 1 день, левый глаз три дня закрывать в течнии 3 месяцев), у меня возникает вопрос, после 3-х месяцев, когда мы поедем на прием, окклюзию снять или не прекращая терапию закрывания глаз и ехать? Спрашиваю потому, что знаю, если хоть секунду будут смотреть оба глаза, то все лечение окклюзией может сойти на нет. Как быть в такой ситуации, ведь на приеме все равно нужно будет ее снять?

3. Правильна ли тактика лечения или необходимо посетить другого доктора?

4. В рекомедациях: режим зрительных нагрузок: близко нельзя подносить игрушки, смртреть с близкого растояния, но ребенок сам, беря игрушки в руки, подносит их близко к лицу, грызет, рассматривает. С этим нужно как-то бороться?

Еще хочу заметить, иногда глаза не косят, бывают такие радостные моменты для меня, но большую часть времени, конечно косят: то правый глаз, то левый, правый бОльшую часть времени, намного чаще левого.

Прощу прощения, если изъяснялась не профессиональным языком, до этого момента общалась с офтальмологом раза три за всю жизнь.

Заранее благодарю за внимание к моей теме и комментарии.

С уважением,

Екатерина

Последний раз редактировалось Milamou, 09.01.2018 в 12:07 .

Источник:

Содружественное косоглазие

Одна из разновидностей косоглазия — содружественное. Оно характеризуется расстройством бинокулярного зрения, нарушением механизма бинокулярной фиксации и фузии (слияния двух плоских изображений в одно объемное).

Содружественное косоглазие подразделяется на врожденное и приобретенное.

Врожденное содружественное косоглазие

Врожденное чаще всего обусловлено различиями в анатомо-оптическом строении обоих глаз или патологией центральной нервной системы.

В числе самых типичных причин — близорукость или дальнозоркость высоких степеней. Далее необходимо назвать врожденное отсутствие бинокулярного зрения, которое имеет место даже в том случае, если по отдельности оба глаза видят хорошо.

Другой возможной причиной зрительного расстройства является гетерофория. то есть отсутствие гармонического равновесия глазодвигательных мышц.

Приобретенное содружественное косоглазие

Наконец, возможно резко сниженное зрение одного глаза, являющееся врожденным или приобретенным в раннем детстве. К этому случаю близки по своим последствиям слепота на один глаз и амблиопия («ленивый глаз»).

В зависимости от того, какая именно причина вызвала развитие патологии, приобретенное содружественное косоглазие принято подразделять на сходящееся и расходящееся.

Сходящееся содружественное косоглазие

Сходящееся содружественное косоглазие возникает в большинстве случаев на фоне истинной дальнозоркости, причем почти исключительно у детей. Гиперметропу даже в случае зрения вдаль приходится задействовать аккомодацию, чтобы получить четкое визуальное изображение.

Причины сходящегося косоглазия

Механизм аккомодации тесно связан с конвергенцией глазных яблок, то есть их сведением навстречу друг другу. Поэтому для обеспечения ясного зрения ребенок вынужден периодически скашивать глаза к носу — конвергировать. Из-за переутомления глазодвигательных мышц, обеспечивающих конвергенцию, у гиперметропа постепенно развивается временное косоглазие.

Оно проявляется в тех случаях, когда ребенок возбужден или сильно переутомился. У спокойного ребенка, глаза которого расслаблены, косоглазие исчезает. Как правило, временное косоглазие отмечается в возрасте до 2 лет, а к 3 годам в отсутствие коррекции зрения оно становится постоянным.

Наибольшему риску развития косоглазия подвергаются лица с гиперметропией высокой степени, однако, как показывает опыт, любая дальнозоркость может привести к этому расстройству, если она не корригирована очками. Слабое косоглазие, в частности, появляется на фоне физиологической гиперметропии. В качестве другой, сравнительно более редкой причины сходящегося косоглазия следует назвать упоминавшуюся выше гетерофорию.

Признаки сходящегося косоглазия

Самый явный признак сходящегося косоглазия — отклонение глаз к носу. При попытке зафиксировать взгляд на каком-то предмете это удается сделать только одним глазом. Между тем зрительная линия второго глаза никогда не бывает направленной на объект, который фиксируется первым глазом Глаз, который не может зафиксировать рассматриваемый предмет, называют косящим, а второй глаз — здоровым. Следует отметить, что постоянно косит только один глаз в случае так называемого монолатерального косоглазия. Если же у человека развилось альтернирующее косоглазие, то наблюдается периодическое отклонение то одного, то другого глаза. Иначе говоря, каждый глаз попеременно бывает косящим.

Косящий и здоровый глаза двигаются синхронно, причем косящий повторяет все движения здорового в полном объеме. Поэтому уклонение зрительной линии косящего глаза от той точки, на которую направлена зрительная линия здорового глаза, равно некоторой неизменной величине. Этим содружественное сходящееся косоглазие отличается от паралитического.

Может показаться, что косящий глаз видит слабо или даже почти ничего не видит. На самом деле он тоже воспринимает рассматриваемый объект, но не центральной частью сетчатки, как это происходит в норме, а краевой областью этой оболочки. Примечательно, что некоторые лица, страдающие косоглазием, знают об этой особенности своего зрения и полагают, будто так видеть гораздо удобнее. Отчасти их мнение справедливо, поскольку чувствительность краевых клеток сетчатки в косящем глазе действительно повышается. Принято говорить, что здесь формируется ложная макула (макула — желтое пятно (лат.)).

Осложнения сходящегося косоглазия

Осложнением сходящегося косоглазия выступает перестройка всей зрительной системы ребенка, адаптирующейся к неправильному, асимметричному положению глаз. Косящий глаз вносит искажение в общую картинку (двоение), которую выстраивает зрительный анализатор. Чтобы подобное не происходило, головной мозг принимает решение выключить источник визуальных помех. В результате в затылочной части коры больших полушарий возникают процессы торможения, частично или даже почти полностью гасящие импульсы от сетчатки отклоненного глаза. Постепенно косящий глаз перестает функционировать. Такое состояние, когда поле зрения становится ограниченным, называется скотомой. Скотома исчезает, едва выключается здоровый глаз.

Сходящееся косоглазие, к счастью, не прогрессирует. Возникнув в определенном возрасте, оно чаще всего остается в одном положении. Известно, что из временного оно становится стойким, но бывают и случаи самоизлечения. С возрастом преломляющая способность глаза самостоятельно меняется. Физиологическая гиперметропия переходит в нормальное зрение, иначе говоря, глаза становятся эмметропическими. С исчезновением причины (дальнозоркости) тенденция к косоглазию тоже сходит на нет.

Уповать на самоизлечение не следует, поскольку степень дальнозоркости у ребенка (а значит, и величина риска) изначально не всегда известна родителям. Кроме того, нет возможности заранее предугадать, как будет развиваться гиперметропия с возрастом. Возможно, что она превратится из физиологической в истинную, и тогда косоглазие определенно станет постоянным.

Вот почему сразу же после того, как у ребенка замечено расхождение зрительных линий, нужно предпринять меры по предупреждению развития дефекта.

Профилактика сходящегося косоглазия

Профилактика сходящегося косоглазия состоит в постоянном ношении ребенком-гиперметропом очков, полностью корригирующих имеющееся нарушение зрения. К коррекции дефекта рекомендуется приступать, начиная при необходимости с возраста как можно более раннего, главным образом 1,5 — 2 года. Ребенку запрещена любая зрительная работа на близком расстоянии. Недопустимо чтение лежа и (или) при плохом освещении.

Существует несколько методов лечения сходящегося косоглазия

В первую очередь это ношение очков, которые полностью исправляют рефракцию глаз. Очки при косоглазии нужно подбирать очень тщательно, прибегая для исследования преломляющей способности глаза к «теневой пробе» (скиаскопии) под атропином. Следует заметить, что использование очков оправданно лишь при наличии дальнозоркости. Если же у ребенка 100 % зрение, а косоглазие обусловлено какой-либо другой причиной (например, гетерофорией), то приобретать очки, разумеется, незачем.

Помимо очков практикуются приемы плеоптики. В частности, применяется окклюзия («запирание») лучшего глаза. Например, здоровый глаз завязывают на довольно длительный, протяженностью до нескольких недель, срок. Эта мера иногда ведет к улучшению зрения и исправлению косоглазия, поскольку стимулирует нормальную работу косящего глаза. Однако многие дети стесняются повязки на глазу (на очках), поэтому ее можно заменить ношением очков со стеклами разных цветов. Стекло на здоровом глазу будет затруднять зрение.

Еще более оригинальный способ стимулирования худшего глаза по методу окклюзии появился в распоряжении офтальмологов с началом широкого применения в медицине контактных линз. Сегодня изготавливаются непрозрачные контактные линзы. при ношении совершенно незаметные для окружающих. Ребенок нисколько не стесняется ходить с такими линзами.

С той же целью стимуляции худшего глаза нередко проводится длительный курс закапывания в здоровый глаз атропина. Атропин, как известно, приводит к временному ухудшению зрения, поскольку провоцирует реакцию чрезмерного расширения зрачка. Частое повторение процедур не вызывает никаких болезненных ощущений и не приводит к зрительным расстройствам. Ослабление лучшего глаза заставляет ребенка больше смотреть косящим глазом.

Плеоптика включает в себя наряду с методом окклюзии локальное раздражение центральной ямки косящего глаза, то есть того углубления желтого пятна на сетчатой оболочке, которое в норме обеспечивает наилучшее зрение. Благодаря подобной стимуляции желтое пятно становится более активным, и косящий глаз предпочитает фиксироваться на рассматриваемом объекте, используя именно эту область, а не ложную макулу.

Самостоятельно воздействовать на глаз лампами, фонариками или тем более лазерными указками ни в коем случае не следует, потому что засвечивание сетчатки приводит к ослаблению зрения. Процедуру светового стимулирования косящего глаза может выполнять только специалист.

Хирургическое лечение косоглазия

К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, если ношение очков и применение других методов в течение примерно 1 года не дает никаких результатов. Рекомендуется провести радикальное лечение в возрасте между 3 и 5 годами. Если косоглазие развилось в более позднем возрасте, то операцию следует проводить не ранее 15 — 17 лет.

Операции по лечению косоглазия возможны двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиление действия мышц достигается за счет их укорочения путем удаления части их тканей, иногда другими способами. Ослабление действия глазной мышцы производят путем ее пересадки или пересечения ее сухожилия. В пред- и послеоперационный период ребенку показано выполнение ортоптических упражнений. Когда косоглазие будет устранено, ортоптические упражнения замещают диплопическими для восстановления бинокулярного зрения.

Расходящееся косоглазие

Расходящееся косоглазие встречается сравнительно реже сходящегося. Оно развивается в гораздо более позднем возрасте, часто у подростков и молодых людей. Эта разновидность косоглазия характеризуется меньшим числом возможных осложнений. Она бывает постоянной и непостоянной. Непостоянная форма носит название эксцесса дивергенции и выражается в кратковременном отклонении глазного яблока в сторону виска. Эксцесс наблюдается лишь в том случае, когда человек напряженно всматривается вдаль.

Причиной эксцесса считается относительная слабость внутренних прямых мышц обоих глаз. Фиксация на близких объектах не приводит к отклонению глаза, потому что тормозится фузией. При панорамном зрении, то есть осмотре большого пространства вдали, полная фузия не возникает. Мозгу трудно объединить вместе расплывчатые образы. Дивергенция глаз усиливается, и из-за этого один из них отклоняется.

Причины расходящегося косоглазия

Главная причина расходящегося косоглазия — миопия, особенно не корригированная или высокой степени. Механизм развития расходящегося косоглазия состоит в чрезмерной дивергенции глазных яблок из-за перенапряжения глазных мышц и отсутствия импульса к аккомодации. Поскольку близорукости свойственно прогрессировать с возрастом, рассматриваемая форма косоглазия тоже может прогрессировать, но весьма слабо.

Обычно отклонение зрительной оси косящего глаза происходит кверху (он смотрит вверх, в сторону виска), как это наблюдается при эксцессе дивергенции. В таком случае расходящееся косоглазие называют суправергирующим. Однако бывает, что зрительная ось направлена книзу (глаз смотрит вниз). В таком случае расходящееся косоглазие называют инфравергирующим.

Профилактика расходящегося косоглазия

Профилактика расходящегося косоглазия состоит в своевременной коррекции и лечении миопии и других зрительных расстройств, которые способны усилить дивергенцию глаз. Необходимо избавлять глаза от нагрузок, связанных с напряжением при аккомодации вдаль. Скажем, близоруким нельзя посещать кинотеатры без очков. В остальном рекомендации примерно такие же, как и при сходящемся косоглазии.

Особо необходимо отметить просмотр телепередач. Известно, что чрезмерное увлечение телевизором способствует развитию близорукости. Уже одним этим телевизор создает условия для возникновения расходящейся дальнозоркости. Кроме того, при длительном просмотре телевизора глазные мышцы перенапрягаются и вследствие этого переутомляются. Перенапряжение служит еще одной предпосылкой для развития косоглазия.

Утомление заставляет человека переключать внимание на что-либо другое. Очень часто затянувшийся просмотр передач заканчивается разговорами, ужином, разгадыванием кроссвордов, чтением — и все это перед включенным приемником. В такой обстановке за происходящим на телеэкране приходится следить краем глаза.

Особенно часто подобным образом ведут себя дети. Они с попущения родителей нередко играют или рисуют перед телевизором, засыпают за просмотром поздних фильмов. Несложно догадаться, что наблюдение за чем-либо краем глаза в течение длительного времени приведет к расходящемуся косоглазию.

Сходным образом влияет рассматривание предметов, на которые приходится отвлекаться, кося при этом одним глазом. Например, это могут быть висячие растения над рабочим столом, «усы» которых спускаются к лицу сидящего за столом человека. Мамам следует предостерегать своих дочек от ношения украшений, вплетаемых в волосы, если эти украшения настолько длинные, что спускаются с одной стороны. Необходимо отговорить девочку от пирсинга брови, если выбранное украшение слишком крупное и частично попадает в поле зрения.

Добавлено: 12-03-2018 13:26

Проголосовать за статью

Внимание!

Использование материалов сайта «www.my-doktor.ru » возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ «Об авторском праве и смежных правах» и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

Источник:

К вопросу о классификации косоглазия

Проведен критический анализ преимуществ и недостатков известных классификаций видов косоглазия. Представлено краткое описание клинических особенностей отдельных видов косоглазия, недостаточно освещенных в отечественной литературе. Предложена собственная клиническая классификация наиболее распространенных видов косоглазия, отражающий их этиологию, главные клинические признаки.

Ключевые слова: косоглазие, виды, этиология, симптоматика, классификация.

Косоглазие или гетеротропия является следствием различных по этиологии и топике поражений зрительной и глазодвигательной систем органа зрения и характеризуется сложной разнообразной симптоматикой. К настоящему времени описано много различных видов косоглазия. Успешность их лечения, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения вида косоглазия. Этому в значительной мере способствует рациональная классификация видов косоглазия, призванная отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения.

Предложены многочисленные, различной степени сложности клинические классификации косоглазия, в большей или меньшей мере учитывающие его этиологические факторы и основные клинические признаки. В 50-60-х годах XX века большинство офтальмологов различных стран придерживались классификации, в основном соответствующей действующей в нашей стране до сих пор и детально описанной в монографиях Е. М. Белостоцкого (1960), А. Н. Добромыслова (1962), Н. И. Пильман (1964, 1967, 1979), Э. С. Аветисова (1977), Е. И. Ковалевского (1991).

Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зрительной системы в конце XX века способствовало уточнению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидностей, что привело к необходимости детализации и расширения классификации этого заболевания. Сейчас зарубежные офтальмологи пользуются более сложными классификациями, которые полнее охватывают известные на данный момент виды косоглазия и точнее отражают их этиологию и клинические особенности. Ознакомление с этими классификациями показывает, что до настоящего времени клинически важным остается традиционное разделение косоглазия на содружественное. при котором первичный и вторичный углы девиации одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр, и несодружественное. при котором указанные углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. При несодружественном косоглазии наблюдается в большей или меньшей степени выраженное ограничение подвижности глаза, которое ранее большинством офтальмологов рассматривалось как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов. Поэтому в некоторых классификациях, начиная с предложенной Э. С. Аветисовым (1977), термин «несодружественное косоглазие» было заменено термином «паралитическое, паретическое косоглазие».

Однако кроме истинного нейрогенного паралитического. паретического косоглазия, требующего, в первую очередь, обследования и лечения у невропатолога, ограничение либо отсутствие подвижности глаза свойственно и псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности. вызываемому анатомическими аномалиями наружных мыши глаза, смещением мест их прикрепления к склере, а также заболеваниями и травмами орбиты и некоторыми общими заболеваниями организма. Косоглазие с ограничением подвижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при хорошо известных отечественный офтальмологам синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана, фиброзном перерождении наружный мыши глаза, при фиксированном косоглазии, синдроме перекрестной фиксации, синдроме Брауна, при синдроме блокированного нистагма, тиреоидной миопатии Грефе, тяжелой миастении, при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты. Косоглазие с ограничением либо с отсутствием подвижности может наблюдаться также у некоторых больных с относительно редкими наследственными мультисистемными нарушениями и заболеваниями (болезнь Крузона; синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая миопатия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В связи с этим возвращение к использованию термина «несодружественное косоглазие» применительно к вышеупомянутым видам непаралитического косоглазия с ограничением подвижности является обоснованным .

В известных в нашей стране и в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы». С нашей точки зрения такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерный признаков (несодружественность, ограничение подвижности), не указывает на виды косоглазия, с которыми их необходимо дифференцировать. Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностируются как параличи или парезы глазодвигателыных нервов. Вместо необходимого в таких случаях своевременного хирургического лечения проводятся бесполезные сложные неврологические обследования и лечение у невропатолога. В последние годы все чаще указанные выше формы косоглазия зарубежные офтальмологи обозначают термином «косоглазие с ограничением подвижности» (англ. — restrictive strabismus). Мы полагаем, что выделение из группы «Особые формы косоглазия» непаралитических видов с ограничением подвижности в определенную группу «Косоглазие с ограничением подвижности» является приемлемым и наиболее правильным на современном этапе представления об их этиологии. Термин «псевдопаралитическое» или «несодружественное косоглазие с ограничением подвижности», во-первых, отражает их общий клинический признак, во-вторых, указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.

В этиологии, клинике и лечении содружественного косоглазия важную ролы играет состояние аккомодации и конвергенции. В зависимости от степени выраженности аккомодационного компонента, принято выделятьаккомодационный, частично-аккомодационный и неаккомодационный виды содружественного косоглазия. Еще в 1948 г. Costenbader F. разделил аккомодационное сходящееся косоглазие на два вида: типичное аккомодационное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодационное косоглазие, которое полностью устраняется очковой коррекцией аметропией при фиксации вдаль, но не компенсируется коррекцией при фиксации вблизи. В 1950 г. Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомодационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результатом напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации и анормально высокого соотношения АК/А. Н. И. Пилыман (1979), В. И. Сердюченко с соавт. (1992), ссылаясь на Costenbader F. Н. М. Дегтярева, В. И. Сердюченко (1998) разделяют аккомодационное сходящееся косоглазие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частичноаккомодационное. Причем, гипоаккомодационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомодационное. Сопоставление описанных этими авторами клинических признаков обоих подвидов гипоаккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ими атипичного аккомодационного не позволяет выявить между ними существенного различия в характере девиации, рефракции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фиксации вдаль. В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор — слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия требует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в условиях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей раннего возраста (до 4 лет), у которых, как правило, возникает этот вид косоглазия.

Поэтому мы предпочли воспользоваться классификацией аккомодационного косоглазия, применяемой в настоящее время зарубежными офтальмологами, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используются термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипичное»), более точно отражающие этиологию этих видов эзотропии. Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется величиной углов девиации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии, а также нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения; соотношение АК/А высокое. Д. Кански (2006) указывает, что нерефракционная аккомодационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК — аккомодационная конвергенция) при нормальном состоянии аккомодации (А) и 2) подвид, вызванный слабостью аккомодации (гипоаккомодационное косоглазие), вследствие чего высокое АК/А обусловлено низким значением А при нормальной величине АК, поэтому аккомодационное усилие вызывает эксцесс конвергенции. Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы — декомпенсированная аккомодационная эзотропия и смешанная (комбинированная) аккомодационная эзотропия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно существующей аккомодационной девиации. Переход аккомодационного в частичноаккомодационное, а порой и в неаккомодационное косоглазие наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической коррекции аметропии. В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент существует изначально. Смешанная аккомодационная эзотропия — это сочетание рефракционного и нерефракционного видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную; высокого АК/А; эзотропией, величина которой для близи больше, чем для дали. У таких больных девиация устраняется бифокальными очками (верхняя часть — коррекция аметропии, нижняя часть — на 2-3 дптр больше).

В основе наиболее распространенного вида содружественной неаккмодационной эзотропии — основной или базисной формы, согласно современным данным, лежит нарушение иннервации конвергенции и дивергенции: либо усиление иннервации конвергенции, либо ослабление, недостаточность иннервации дивергенции. При этойосновной форме содружественной неаккомодационной эзотропии отсутствует аметропия, либо она легкой степени; величина соотношения АК/А нормальна; нет нарушений аккомодации; угол девиации одинаков для близи и для дали, либо незначительно больше для близи (при эксцессе конвергенции), или незначительно больше для дали (недостаточность конвергенции) и не корригируется очковой коррекцией. Кроме этой основной формы, в принятых за рубежом классификациях выделяются: эссенци- альная инфантильная содружественная эзотропия, микротропия, синдром и симптом слепого пятна, сенсорная эзотропия, циклическое косоглазие, косоглазие с острым началом, вторичная эзотропия. При эссенциальной (идиопатической) инфантильной (врожденной) эзотропии, возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид эзотропии характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксацией («cross» fixation), в разной степени вы¬раженного латентного нистагма, асимметрией оптокинетического нистагма, синдромов A, V. X, вертикального компонента. Такая форма неаккомодационной содружественной эзотропии вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополосатой системой на уровне среднего мозга. Инфантильная эзотропия требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения, но даже при этом нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

Различают косоглазие с очень малым углом девиации — до 5 град. (микротропия), косоглазие с малым углом девиации — 5-12 град. (10-24 пр. дптр), косоглазие с углом девиации средней величины — 13-20 град. (26-40 дптр), косоглазие с большим углом девиации — 21-35 град. (42-79 пр. дптр) и косоглазие с очень большим углом девиации — больше 35 град. Микротропия или микрострабизм — это уникалыная форма косоглазия с высоко развитой степенью бинокулярного взаимодействия, но с неизменно пониженныш или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризуется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр) при полной очковой коррекции аметропии, часто сочетается с анизометропией, реже — с амблиопией. Чаще микротропия сходящаяся — эзомикротропия, редко — расходящаяся (экзомикротропия). Впервые это состояние описал Jampolsky J. в 1951 г. под названием фиксационная диспаратность. В 1966 г. Lang J. предложил называть эту форму косоглазия микротропией, микростабизмом или монофиксационный синдромом. Различают первичную и вторичную микротропию. Первичная микротропия (монофиксационный синдром) по этиологии является в сущности сенсорной, так как возникает при высокой степени адаптации зрителыной системы к аномальной бинокулярной фиксации, часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией и характеризуется анормальной корреспонденцией сетчаток гармонического типа. При первичной микротропии угол девиации бинокулярно и монокулярно стабилен; установочные движения глаза при пробе с закрытием отсутствуют; угол девиации, угол аномалии и степень эксцентричности фиксации равны. У больных первичным микрострабизмом возможно лечение амблиопии, но угол косоглазия неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения — в основном оперативного — больших углов девиации и характеризуется, кроме микродевиации, наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической анормальной корреспонденцией сетчаток и наличием установочных движений глаз при пробе с закрытием. Излечение боль  ного вторичной микротропией возможно.

В монографии «Исправление косоглазия у детей» (1979, стр. 135) Н. И.Пильман отметила: «Иногда при взгляде на близкое расстояние имеется конвергентный микрострабизм, а при взгляде вдаль — дивергентное косоглазие со значительным углом отклонения». Подобное состояние нам также приходилось наблюдать после операции исправления врожденной эзотропии. В 2005 г. А. С. Строгаль с соавт. сообщили о своих наблюдениях над группой больных, которые одновременно имели эзотропию для близи и экзотропию для дали. Такое состояние авторы назвали «мигрирующим косоглазием». Однако в работе отсутствуют данные о величине углов девиации для дали и для близи, о состоянии фузионной способности, исследованной с помощью синоптофора, о состоянии аккомодации и конвергенции, о величине АК/А, в связи с чем пока нет достаточный оснований рассматривать описанные авторами случаи как самостоятельную форму косоглазия.

Содружественную неаккомодационную эзомикротропию и эзотропию с малым углом девиации следует отличать от синдрома слепого пятна (синдром Свана) и от симптома (механизма) слепого пятна (симптом Свана). Синдром слепого пятна описан Swan в 1948 г. и характеризуется стабильным углом эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр), и наличием нормальной корреспонденции сетчаток при хорошей остроте зрения обоих глаз. При симптоме (механизме) слепого пятна эзодевиация аналогичной величины сочетается с анормальной корреспонденцией сетчаток, с амблиопией. Считают, что в обоих случаях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации для того, чтобы избежать диплопии. Оперативное исправление девиации при симптоме слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе прочно утвердилось понятие «сенсорное косоглазие» или косоглазие сенсорной депривации. Эта форма сходящегося или расходящегося содружественного неаккомодационного косоглазия возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнении преломляющих сред, при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Возможность функционального излечения (восстановление бинокулярного зрения) этого вида косоглазия зависит от возможности улучшения остроты зрения. В противном случае реальна только косметическая операция исправления косоглазия. К сенсорной форме следует отнести также сходящееся содружественное косоглазие при высокой миопии, устраняемое очковой коррекцией миопии, благодаря значительному повышению остроты зрения. Некоторые авторы вместо термина «сенсорное косоглазие» пользуются термином «вторичное косоглазие». Но большинство офтальмологов вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях.

Циклическое косоглазие — это содружественное косоглазие, которое появляется через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется нормальное бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена, полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение в первую очередь — неврологическое. Некоторые авторы вместо термина «циклическое косоглазие» обозначают это состояние термином интермиттирующее или перемежающееся косоглазие. С нашей точки зрения, чтобы не путать этот вид косоглазия с альтернирующим, которое также иногда называют перемежающимся, лучше пользоваться термином «циклическое косоглазие».

Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) — это внезапно возникающая у детей школыного возраста и у взрослых девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие обусловлено не парезом глазодвигательных нервов, а декомпенсацией гетерофории вследствие психологических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомления.

Расходящееся содружественное неаккомодационное косоглазие зарубежными офтальмолога ми разделяется на два вида: постоянное и периодическое.Постоянная содружественная неаккомодационная экзотропия подразделяется на: инфантильную (врожденную), возникающую в первые шесть месяцев жизни ребенка и имеющую те же симптомы что и инфантильная эзотропия, кроме нистагма; сенсорную (вследствие органических изменений преломляющих сред глаза, сетчатки и зрительного нерва); вторичную (вследствие длительного ношения convex sphere, хирургического гиперэффекта); базисную или основную, в основе которой лежит отсутствие конвергенции (углы эзодевиаций для близи и для дали одинаковые) либо ее значительное ослабление (угол экзодевиации для близи больше, чем для дали). Периодическая содружественная неакомодационная экзотропия имеет две фазы или стадии. В I фазе отклонение кнаружи одного глаза возникает при пробе с окклюзией и изредка при выключении внимания больного, при рассеянном взгляде вдаль. Во II фазе экзодевиация наблюдается при фиксации вдаль и периодически при фиксации вблизи. Лечение II фазы, как правило, оперативное.

Чрезмерная иннервация дивергенции вызывает эксцесс дивергенции. который проявляется в постоянном отклонении одного из глаз при бинокулярной фиксации вдаль, в то время как при фиксации вблизи наблюдается ортотропия с нормальным бинокулярным зрением и нормальной конвергенцией.

Кроме наиболее распространенной формы содружественного вepтикaльнoгo косоглазия с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы, которое можно определить как основную форму, выделяют также диссоциированную вертикальную девиацию (DVD) и расходящееся вертикальное косоглазие. DVD впервые описал в 1940 г. Bielshowsky A. Это состояние известно также под названием окклюзионная гипертропия, альтернирующая гипертропия и проявляется попеременным отклонением кверху то правого, то левого глаз. В 1937 г. G. Noorden описал pacxoдящeecя вepтикaльнoe содружественное косоглазие. при котором один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном книзу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом.

Кроме общеизвестной смешанной формы горизонтального и вертикального косоглазия, которая в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом, если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипертропия или гипотропия) с горизонтальным компонентом, если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Э. С. Aветиcов в 1979 г. описал особую форму смешанного косоглазия — перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация (синдром Э. С. Aветиcова). При этой форме смешанного содружественного косоглазия имеет место горизонтальное отклонение одного глаза и вертикальная девиация второго, парного глаза при фиксации первого.

Что касается разделения содружественных гетеротропий на односторонние и альтернирующие, а также их классификации в зависимости от состояния бинокулярного зрения, от состояния монокулярной зрительной фиксации, от наличия и степени амблиопии, то мы считаем вполне справедливым мнение Н. И. Пильман (1967) и Л. A. Дымшица (197D) о том, что такое разделение не отражает этиологию вида косоглазия и не имеет смысла, так как состояния перечисленных выше факторов не специфичны для какого-либо вида косоглазия.

Пapaлитичecкoe, пapeтичecкoe виды несодружественного косоглазия возникают при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов.

Однако разделение паралитического, паретического косоглазия в зависимости от топики поражения глазодвигательных нервов требует специфических методов исследования состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов за исключением орбитальных. Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаза нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи с чем больной прежде всего обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного. В этом плане офтальмологу более полезна классификация паралитического, паретического косоглазия в зависимости от того, какой нерв поражен, от количества пораженный нервов (изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов или офтальмоплегия), от сочетания поражения глазодвигательного нерва с поражением других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта, синдром верхушки орбиты, синдром верхне-орбитальной щели). Некоторые авторы выделяют паралитическое косоглазие при кортикальных (корковые глазодвигательные центры) и субкортикальных (проводящие пути от корковых центров к ядрам глазодвигательных нервов) поражениях ЦНС. Однако при таких поражениях возникают параличи, парезы взгляда, нарушаются произвольные повороты обоих глаз в стороны, параличи или парезы конвергенции и дивергенции при сохранении монокулярной подвижности глаз. В связи с одинаковым недостатком иннервации соответствующих глазных мышц обоих глаз косоглазие отсутствует. Наличие косоглазия при кортикальных и субкортикальных поражениях ЦНС означает вовлечение в процесс ядер глазодвигательных нервов, присоединение ядерных параличей и парезов.

С учетом всего вышесказанного нами разработаны клиническая классификация содружественного косоглазия (таблица 1) и классификация несодружественного косоглазия (таблица 2), основанные на этиологии, патегенезе, клинических особенностях известных на данный момент видов косоглазия, наиболее часто наблюдающихся в практике офтальмологов. Мы понимаем, что предлагаемые нами классификации не идеальны, но они более полно, чем действующая в данный момент в нашей стране классификация Э. С. Аветисова, отражают многообразие известных видов косоглазия, их этиологию, главные клинические признаки, что должно помочь офтальмологу более точно определить характер глазодвигательного нарушения, правильно провести дифференциальный диагноз, обоснованно выбрать наиболее эффективную лечебную тактику.

А. С. Сенякина, проф. С. А. Рыков, проф.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Щупика

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник:

Сходящееся косоглазие

Виды сходящегося косоглазия

Аккомодационное сходящееся косоглазие

      Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

      Обусловлено высоким индексом АК/Л, при котором усиление аккомодации сопровождается непропорционально большим усилением конвергенции при отсутствии значительной гинерметропии. Существуют 2 типа:

      Эксцесс конвергенции. Для него характерны:

      Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).

        Дифференциальная диагностика

              Паралитическое косоглазие

              Содержание

              Определение заболевания

              Косоглазие вызывается нарушением функций зрительных мышц, при этом возникает смещение зрительных осей. Эта патология, если её вовремя не устранить, может вызвать серьёзное нарушение зрения. Человек с таким дефектом оказывается неспособен на выполнение большинства работ. В отдельных случаях, при этой патологии, дают группу инвалидности. Небольшое постоянное смещение глаза в какую-либо сторону не препятствует работе, но является косметическим дефектом, поэтому женщины охотно соглашаются на устранение этого нарушения зрения любыми методами.

              Своевременное устранение этой патологии исключает возможность дальнейшего ухудшения зрения.

              Паралитическое косоглазие практически никогда бывает у детей, поскольку наследуется этот дефект очень редко и появиться у ребёнка оно может только в результате родовой травмы. Диагностика этой патологии не составляет большого труда, но офтальмолог должен определить угол косоглазия, оценку поля зрения и, главное, выяснить какие мышцы требуют хирургической коррекции. Для этого используются следующие методы:

              освещение глаза офтальмоскопом и определение угла по отражённому свету; оценка бинокулярного зрения с помощью синоптофора; определение угла отклонения призматическим компенсатором.

              Для оценки нарушения бинокулярного зрения, так же применяется многоточечный цветовой тест. Для того чтобы точно разделить поля зрения правого и левого органа зрения применяется коордиометрия. После того как офтальмолог выявил паралитическое косоглазие, пациента, в обязательном порядке, осматривает невропатолог.

              Причины возникновения

              Паралитическое косоглазие в зрелом возрасте может возникнуть по нескольким причинам :

              • глазные травмы;
              • болезни, поражающие центральную нервную систему и непосредственно глазной нерв (атрофия. застойный диск );
              • токсические поражения;
              • гнойное воспаление;
              • различные виды опухолей.
              • глаз не движется вообще или возможности движения ограничены ;
              • двоение изображения;
              • заметны смещения головы пациента в направлении поражённой мышцы ;
              • головокружение;
              • глазные боли.
              • электростимуляция глазных мышц;
              • воздействие токами низкой частоты;
              • иглоукалывание. Электростимуляция нлазных мышц при косоглазии

              Подготовительный период с применением физиотерапевтических процедур может длиться от шести месяцев до одного года. Только после этого офтальмолог может рекомендовать глазную операцию. Оперативное вмешательство заключается в ослаблении или натяжении соответствующей глазной мышцы. После этого орган зрения занимает правильное положение, и все его функции полностью восстанавливаются. Паралитическое косоглазие может быть исправлено только с помощью операции. Медикаментозные препараты показаны для лечения основного заболевания. Бывают редкие случаи, когда глазная операция невозможна по каким-либо причинам. В этом случае офтальмолог подбирает больному специальные призматические очки, которые позволяют восстановить бинокулярность зрения.

              Гимнастика при косоглазии такого вида также может оказаться бесполезной для поврежденного глаза, но позволит поддержать в нормальном состоянии здоровый орган.

              Исправление паралитического косоглазия хирургическим путём представляет собой безболезненную операцию с минимальным периодом реабилитации.

              Профилактика

              Единственной мерой профилактики от травматических поражений глаза является неукоснительное соблюдение правил безопасности. Это касается как профессиональной деятельности, так и бытовых работ. Нельзя недооценивать глазную гимнастику, которая способна заметно уменьшить последствия, вызванные заболеваниями нервной системы и других органов, которые негативно влияют на зрительную функцию.

              Источник:

              Косоглазие

              Кто столкнулся с проблемой косоглазия у ребенка вследствии родовой травмы? Поделитесь вашими проблемами. Как лечитесь Вы?

              У нашей дочери косоглазие с рождения. Поначалу было почти незаметно, и я не обращала должного внимания на это. Когда пошли к окулисту (в 4 месяца), то поставили диагноз: паралитическое сходящееся косоглазие, прогноз: операция в 2-3 года. Я была в шоке. Надо было что-то делать!

              В поликлинике невропатолог навыписывала уколов (Актовегин), массаж и электрофорез, сказав только слова «Ребенок требует лечения!»

              К 5-6 месяцам один глаз стал совершенно «западать».

              Ездили к профессору в Педиатрическую академию — выписал очки (в 5 месяцев!), и сказал, что лечиться только операцией. С очками решили не спешить и обратиться еще куда-нибудь.

              Через каких-то знакомых вышли на детского невролога, который оказался мануальным терапевтом (остеопатом). Прошли курс остеопатического лечения. В результате, уменьшился угол, но все-таки глазки не разошлись. Возможно проведем еще курс.

              Ортоптист сказал, что очки ненужны, назначил окклюзию здорового глаза по несколько часов в день. Сначала Лерка не давала заклеивать ни в какую, а сейчас, когда я нашла специальные пластыри, начала давать.

              Еще один знакомый врач сказал, что нужно обязательно принимать витамины, рыбий жир, лецитин и делать массаж шеи, головы, глаз.

              Этим сейчас и занимаюсь. Верю, что результат будет!

              Сейчас у Леры глазки косят, но не сильно, и она временами смотрит то одним, то другим глазом, а когда заклеиваешь здоровый глаз, то другой выводит на середину и двигает в сторону (немножко и ненадолго, но все-таки!)

              Если у вас такая же проблема, поделитесь, пожалуйста!

              Источник:

              Содружественное косоглазие с паретическим компонентом

              Содружественное косоглазие с паретическим компонентом

              Здравствуйте! Наш сын родился в мае 2008г. правый глаз не открывался в течение двух дней после рождения, постепенно приоткрылся, в настоящий момент птоз в/века легкой степени. В два года (май 2010г.) ребенок упал с высоты (2 метра), в тот же день сходили к окулисту в поликлинику, диагноз – непостоянное сходящееся косоглазие ОД, угол +3 +5. До этого косоглазия не замечали. Сын стал говорить «мамы две», я думаю было двоение. Через две недели осмотр другого офтальмолога, тропикамед, рефрактометрию прилагаю ниже. Лечение не назначено, врач сказал, что со зрением у ребенка все в порядке, косоглазие не выявлено, осмотр через полгода. Летом мы не замечали отклонения.

              осмотр в 2 г.

              В начале этого года, 4 января 2011, сын заболел гриппом, на следующий день после высокой температуры (39,4) правый глаз внезапно закосил снова. На осмотре — снижение зрения ОД, веко до края зрачка, косоглазие не выявлено. Назначена заклейка на левый глаз на 2-3 часа/день, очки не назначены.

              осмотр в 2г.8м. после заболевания гриппом

              Меня консультация не удовлетворила.На следующий день мы сходили к другому врачу. Диагноз – спазм аккомодации ОД, непостоянное содружественное частично аккомодационное косоглазие ОД. Угол +3+5. Лечение спазма аккомодации цикломедом 1%. Осмотр через 7 дней.

              перед началом закапывания цикломеда.

              В течение этих 7 дней стали замечать, что ребенок начал поворачивать голову вправо и немножко вниз при разглядывании,при этом правый глаз «заходил» на переносицу, а вскоре сын стал держать так голову постоянно, сказали врачу, диагноз – содружественное с паретическим компонентом (парез нар.прямой мышцы ОД либо n.abducens?) сходящееся косоглазие ОД. Выписаны очки +1,5 ОD + 1,0 OS. Окклюзия левого глаза в очках (не полная).

              после циклоплегии цикломедом 7 дней.

              Затем мы сходили на очередной осмотр к неврологу, нам дали направление на рентген шейного отдела, в итоге – подвывих атланта. Клиническая картина подвывиха (поворот головы) таким образом совпала с картиной нарушения работы наружной прямой мышцы ОД? Можно ли отличить парез abducens/или наружной мышцы от подвывиха позвонка и вынужденного положения головы в нашем случае? Подвывих мог произойти только при падении год назад, в принципе, с того момента и начались все наши проблемы со зрением. Пытаюсь выяснить, что происходит с глазками моего ребенка и найти причину. Про птоз не случайно написала в начале, мне кажется, это как-то связано с парезом под вопросом в предыдущем диагнозе.

              Это еще не все. Мы съездили в клинику Новосибирска на прошлой неделе. Результат обследования прилагаю ниже.

              выписка из МНТК Микрохирургия глаза

              Рекомендована заклейка на полдня на левый глаз в очках.

              НО когда мы пришли с этим обследованием к нашему окулисту в поликлинику. она сказала заклеивать поочередно левый и правый глаз в очках, потому что косят уже оба глазика, правый больше, а на левом дословно «скрытое косоглазие». Теперь я просто в растерянности, боюсь упустить время и навредить неправильным лечением.

              Сформулирую еще раз вопросы: 1) Какой вид косоглазия у моего ребенка — содружественное или паралитическое или то и другое, если подобное случается? как это выяснить? если проблема возникла резко после вируса гриппа,это может навести на правильный диагноз 2) Какой режим ношения окклюзии рекомендуют в нашем случае? Носить ли очки постоянно или на улицу можно ходить без них?

              во время болезни гриппом, косоглазия я не замечаю еще.

              Источник:

              Содружественное сходящееся косоглазие с паретическим компонентом, ребенок 7 месяцев

              Уважаемые доктора, добрый день.

              Очень нужна ваша профессональная помощь.

              Ребенок рожден на 35 неделе, мальчик. Тему создавала, ссылка:

              Где-то месяцев с 4-х стали замечать, что у ребенка косит то правый, то левый глаза, но в большей степени правый. В месяц, три были планово у офтальмолога — все было в норме. На мои вопросы по поводу периодически косящих глаз с 4-х месяцев, офтальмолог уверял, что до 6 месяцев это норма, а с учетом недоношенности, нам нужно только наблюдать до 7 месяцев.

              Почти в 7 месяцев ребенка осмотрел другой офтальмолог. Результаты осмотра прилагаю:

              По ее словам, у ребенка «самое благоприятное» из всех видов косоглазия, с помощью очков, к 6-7 годам, возможно, устраниться, так как кости черепа будут расти и глаза «встанут на место». Выписала очки + 2.

              На мой вопрос поводу окклюзии, сказала, что пока не нужна, так как возможно, что ношение очков поможет, следующий визит через 3 месяца, тогда рассмотрим вариант применения окклюзии. Меня такое положенение дел настрожило, так как полагала, что окклюзия при установленном косоглазии обязательна.

              Посетили другого офтальмолога. Результаты прилагаю ниже:

              По ее словам, да, сходящееся косоглазие имеется, в большей степении правого глаза, и на нем же имеется подозрение на астигматизм, но астигматизм пока «не трогаем до года», если подтвердится, то пропишет другие линзы. А пока очки + 2,5 оклюзия 3:1 на 3 месяца.

              Также сообщила, что зрение у левого глаза который косит меньше, в норме для возрастной группый ребенка, но ей «не нравится» правый глаз, так как там есть небольшой парез, и глазное дно с сероватым оттенком, сказала, что нужно посетить невролога, возможно от мозга плохо идет питание к глазному дну, раз оно сероватое.

              Ребенок на приеме был уже сонным, плакал периодически. Многие не дал сделать. В частности не смогли «сфотографировать» глаза с расширенными зрачками, прошу прощения не знаю название этого аппарата, мне сказали, он нужен чтоб определить + или минус, зрачки до применения препарата удалось сфографировать. Также ребенок не дал определить на аппарате расстояние (не знаю, как правильно это называется: прибор, в который нужно смотреть двумя глазами), ребенок плакал и закрывал глаза, доктор все делала в ручную, в том числе и линейкой измеряла, но осматривала ребенка долго.

              На счет неврологов, мы их, конечно, посещали, но они у нас любители прописывать ноотропы, а недоношенным детям тем более, их я не даю ребенку. Ребенок развит по возрастным нормам, конечно, слабоваты мышцы спины и шеи, но не критично, делаем массаж и ЛФК курсами, улыбается, узнает, активный. Единственное, ребенок был пугливый раннее, от каждого более менее громкого звука вздрагивал, сейчас уже не так, я вот думаю, может и косоглазие от испуга от громких зауков у него и случилось. Теряюсь в догадках, почему так, в семье ни по моей, ни по линии мужа проблем со зрением нет. (

              В июне планируем отвезти ребенка в Нижний Новгород на осмотр, раньше не получается, так как есть старший ребенок, у которого подготовка к школе, оставить его не с кем. Но как раз за это время будем делать окклюзию, возможно, будут улучшения.

              Подскажите пож-та:

              1. Необходимы ли очки в нашем с лучае (доктор сказала, что нужно ослабить мышцы глаз очками, и тут же сказала, что если бы не ситуация на правом глазу, то очки бы и не прописывала, так как зрение в норме для его возраста)? Не навредят ли они?

              2. Окклюзия: 3:1 (правый глаз 1 день, левый глаз три дня закрывать в течнии 3 месяцев), у меня возникает вопрос, после 3-х месяцев, когда мы поедем на прием, окклюзию снять или не прекращая терапию закрывания глаз и ехать? Спрашиваю потому, что знаю, если хоть секунду будут смотреть оба глаза, то все лечение окклюзией может сойти на нет. Как быть в такой ситуации, ведь на приеме все равно нужно будет ее снять?

              3. Правильна ли тактика лечения или необходимо посетить другого доктора?

              4. В рекомедациях: режим зрительных нагрузок: близко нельзя подносить игрушки, смртреть с близкого растояния, но ребенок сам, беря игрушки в руки, подносит их близко к лицу, грызет, рассматривает. С этим нужно как-то бороться?

              Еще хочу заметить, иногда глаза не косят, бывают такие радостные моменты для меня, но большую часть времени, конечно косят: то правый глаз, то левый, правый бОльшую часть времени, намного чаще левого.

              Прощу прощения, если изъяснялась не профессиональным языком, до этого момента общалась с офтальмологом раза три за всю жизнь.

              Заранее благодарю за внимание к моей теме и комментарии.

              С уважением,

              Екатерина

              Последний раз редактировалось Milamou, 09.01.2018 в 12:07 .

              Источник:

              Содружественное косоглазие

              Одна из разновидностей косоглазия — содружественное. Оно характеризуется расстройством бинокулярного зрения, нарушением механизма бинокулярной фиксации и фузии (слияния двух плоских изображений в одно объемное).

              Содружественное косоглазие подразделяется на врожденное и приобретенное.

              Врожденное содружественное косоглазие

              Врожденное чаще всего обусловлено различиями в анатомо-оптическом строении обоих глаз или патологией центральной нервной системы.

              В числе самых типичных причин — близорукость или дальнозоркость высоких степеней. Далее необходимо назвать врожденное отсутствие бинокулярного зрения, которое имеет место даже в том случае, если по отдельности оба глаза видят хорошо.

              Другой возможной причиной зрительного расстройства является гетерофория. то есть отсутствие гармонического равновесия глазодвигательных мышц.

              Приобретенное содружественное косоглазие

              Наконец, возможно резко сниженное зрение одного глаза, являющееся врожденным или приобретенным в раннем детстве. К этому случаю близки по своим последствиям слепота на один глаз и амблиопия («ленивый глаз»).

              В зависимости от того, какая именно причина вызвала развитие патологии, приобретенное содружественное косоглазие принято подразделять на сходящееся и расходящееся.

              Сходящееся содружественное косоглазие

              Сходящееся содружественное косоглазие возникает в большинстве случаев на фоне истинной дальнозоркости, причем почти исключительно у детей. Гиперметропу даже в случае зрения вдаль приходится задействовать аккомодацию, чтобы получить четкое визуальное изображение.

              Причины сходящегося косоглазия

              Механизм аккомодации тесно связан с конвергенцией глазных яблок, то есть их сведением навстречу друг другу. Поэтому для обеспечения ясного зрения ребенок вынужден периодически скашивать глаза к носу — конвергировать. Из-за переутомления глазодвигательных мышц, обеспечивающих конвергенцию, у гиперметропа постепенно развивается временное косоглазие.

              Оно проявляется в тех случаях, когда ребенок возбужден или сильно переутомился. У спокойного ребенка, глаза которого расслаблены, косоглазие исчезает. Как правило, временное косоглазие отмечается в возрасте до 2 лет, а к 3 годам в отсутствие коррекции зрения оно становится постоянным.

              Наибольшему риску развития косоглазия подвергаются лица с гиперметропией высокой степени, однако, как показывает опыт, любая дальнозоркость может привести к этому расстройству, если она не корригирована очками. Слабое косоглазие, в частности, появляется на фоне физиологической гиперметропии. В качестве другой, сравнительно более редкой причины сходящегося косоглазия следует назвать упоминавшуюся выше гетерофорию.

              Признаки сходящегося косоглазия

              Самый явный признак сходящегося косоглазия — отклонение глаз к носу. При попытке зафиксировать взгляд на каком-то предмете это удается сделать только одним глазом. Между тем зрительная линия второго глаза никогда не бывает направленной на объект, который фиксируется первым глазом Глаз, который не может зафиксировать рассматриваемый предмет, называют косящим, а второй глаз — здоровым. Следует отметить, что постоянно косит только один глаз в случае так называемого монолатерального косоглазия. Если же у человека развилось альтернирующее косоглазие, то наблюдается периодическое отклонение то одного, то другого глаза. Иначе говоря, каждый глаз попеременно бывает косящим.

              Косящий и здоровый глаза двигаются синхронно, причем косящий повторяет все движения здорового в полном объеме. Поэтому уклонение зрительной линии косящего глаза от той точки, на которую направлена зрительная линия здорового глаза, равно некоторой неизменной величине. Этим содружественное сходящееся косоглазие отличается от паралитического.

              Может показаться, что косящий глаз видит слабо или даже почти ничего не видит. На самом деле он тоже воспринимает рассматриваемый объект, но не центральной частью сетчатки, как это происходит в норме, а краевой областью этой оболочки. Примечательно, что некоторые лица, страдающие косоглазием, знают об этой особенности своего зрения и полагают, будто так видеть гораздо удобнее. Отчасти их мнение справедливо, поскольку чувствительность краевых клеток сетчатки в косящем глазе действительно повышается. Принято говорить, что здесь формируется ложная макула (макула — желтое пятно (лат.)).

              Осложнения сходящегося косоглазия

              Осложнением сходящегося косоглазия выступает перестройка всей зрительной системы ребенка, адаптирующейся к неправильному, асимметричному положению глаз. Косящий глаз вносит искажение в общую картинку (двоение), которую выстраивает зрительный анализатор. Чтобы подобное не происходило, головной мозг принимает решение выключить источник визуальных помех. В результате в затылочной части коры больших полушарий возникают процессы торможения, частично или даже почти полностью гасящие импульсы от сетчатки отклоненного глаза. Постепенно косящий глаз перестает функционировать. Такое состояние, когда поле зрения становится ограниченным, называется скотомой. Скотома исчезает, едва выключается здоровый глаз.

              Сходящееся косоглазие, к счастью, не прогрессирует. Возникнув в определенном возрасте, оно чаще всего остается в одном положении. Известно, что из временного оно становится стойким, но бывают и случаи самоизлечения. С возрастом преломляющая способность глаза самостоятельно меняется. Физиологическая гиперметропия переходит в нормальное зрение, иначе говоря, глаза становятся эмметропическими. С исчезновением причины (дальнозоркости) тенденция к косоглазию тоже сходит на нет.

              Уповать на самоизлечение не следует, поскольку степень дальнозоркости у ребенка (а значит, и величина риска) изначально не всегда известна родителям. Кроме того, нет возможности заранее предугадать, как будет развиваться гиперметропия с возрастом. Возможно, что она превратится из физиологической в истинную, и тогда косоглазие определенно станет постоянным.

              Вот почему сразу же после того, как у ребенка замечено расхождение зрительных линий, нужно предпринять меры по предупреждению развития дефекта.

              Профилактика сходящегося косоглазия

              Профилактика сходящегося косоглазия состоит в постоянном ношении ребенком-гиперметропом очков, полностью корригирующих имеющееся нарушение зрения. К коррекции дефекта рекомендуется приступать, начиная при необходимости с возраста как можно более раннего, главным образом 1,5 — 2 года. Ребенку запрещена любая зрительная работа на близком расстоянии. Недопустимо чтение лежа и (или) при плохом освещении.

              Существует несколько методов лечения сходящегося косоглазия

              В первую очередь это ношение очков, которые полностью исправляют рефракцию глаз. Очки при косоглазии нужно подбирать очень тщательно, прибегая для исследования преломляющей способности глаза к «теневой пробе» (скиаскопии) под атропином. Следует заметить, что использование очков оправданно лишь при наличии дальнозоркости. Если же у ребенка 100 % зрение, а косоглазие обусловлено какой-либо другой причиной (например, гетерофорией), то приобретать очки, разумеется, незачем.

              Помимо очков практикуются приемы плеоптики. В частности, применяется окклюзия («запирание») лучшего глаза. Например, здоровый глаз завязывают на довольно длительный, протяженностью до нескольких недель, срок. Эта мера иногда ведет к улучшению зрения и исправлению косоглазия, поскольку стимулирует нормальную работу косящего глаза. Однако многие дети стесняются повязки на глазу (на очках), поэтому ее можно заменить ношением очков со стеклами разных цветов. Стекло на здоровом глазу будет затруднять зрение.

              Еще более оригинальный способ стимулирования худшего глаза по методу окклюзии появился в распоряжении офтальмологов с началом широкого применения в медицине контактных линз. Сегодня изготавливаются непрозрачные контактные линзы. при ношении совершенно незаметные для окружающих. Ребенок нисколько не стесняется ходить с такими линзами.

              С той же целью стимуляции худшего глаза нередко проводится длительный курс закапывания в здоровый глаз атропина. Атропин, как известно, приводит к временному ухудшению зрения, поскольку провоцирует реакцию чрезмерного расширения зрачка. Частое повторение процедур не вызывает никаких болезненных ощущений и не приводит к зрительным расстройствам. Ослабление лучшего глаза заставляет ребенка больше смотреть косящим глазом.

              Плеоптика включает в себя наряду с методом окклюзии локальное раздражение центральной ямки косящего глаза, то есть того углубления желтого пятна на сетчатой оболочке, которое в норме обеспечивает наилучшее зрение. Благодаря подобной стимуляции желтое пятно становится более активным, и косящий глаз предпочитает фиксироваться на рассматриваемом объекте, используя именно эту область, а не ложную макулу.

              Самостоятельно воздействовать на глаз лампами, фонариками или тем более лазерными указками ни в коем случае не следует, потому что засвечивание сетчатки приводит к ослаблению зрения. Процедуру светового стимулирования косящего глаза может выполнять только специалист.

              Хирургическое лечение косоглазия

              К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, если ношение очков и применение других методов в течение примерно 1 года не дает никаких результатов. Рекомендуется провести радикальное лечение в возрасте между 3 и 5 годами. Если косоглазие развилось в более позднем возрасте, то операцию следует проводить не ранее 15 — 17 лет.

              Операции по лечению косоглазия возможны двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиление действия мышц достигается за счет их укорочения путем удаления части их тканей, иногда другими способами. Ослабление действия глазной мышцы производят путем ее пересадки или пересечения ее сухожилия. В пред- и послеоперационный период ребенку показано выполнение ортоптических упражнений. Когда косоглазие будет устранено, ортоптические упражнения замещают диплопическими для восстановления бинокулярного зрения.

              Расходящееся косоглазие

              Расходящееся косоглазие встречается сравнительно реже сходящегося. Оно развивается в гораздо более позднем возрасте, часто у подростков и молодых людей. Эта разновидность косоглазия характеризуется меньшим числом возможных осложнений. Она бывает постоянной и непостоянной. Непостоянная форма носит название эксцесса дивергенции и выражается в кратковременном отклонении глазного яблока в сторону виска. Эксцесс наблюдается лишь в том случае, когда человек напряженно всматривается вдаль.

              Причиной эксцесса считается относительная слабость внутренних прямых мышц обоих глаз. Фиксация на близких объектах не приводит к отклонению глаза, потому что тормозится фузией. При панорамном зрении, то есть осмотре большого пространства вдали, полная фузия не возникает. Мозгу трудно объединить вместе расплывчатые образы. Дивергенция глаз усиливается, и из-за этого один из них отклоняется.

              Причины расходящегося косоглазия

              Главная причина расходящегося косоглазия — миопия, особенно не корригированная или высокой степени. Механизм развития расходящегося косоглазия состоит в чрезмерной дивергенции глазных яблок из-за перенапряжения глазных мышц и отсутствия импульса к аккомодации. Поскольку близорукости свойственно прогрессировать с возрастом, рассматриваемая форма косоглазия тоже может прогрессировать, но весьма слабо.

              Обычно отклонение зрительной оси косящего глаза происходит кверху (он смотрит вверх, в сторону виска), как это наблюдается при эксцессе дивергенции. В таком случае расходящееся косоглазие называют суправергирующим. Однако бывает, что зрительная ось направлена книзу (глаз смотрит вниз). В таком случае расходящееся косоглазие называют инфравергирующим.

              Профилактика расходящегося косоглазия

              Профилактика расходящегося косоглазия состоит в своевременной коррекции и лечении миопии и других зрительных расстройств, которые способны усилить дивергенцию глаз. Необходимо избавлять глаза от нагрузок, связанных с напряжением при аккомодации вдаль. Скажем, близоруким нельзя посещать кинотеатры без очков. В остальном рекомендации примерно такие же, как и при сходящемся косоглазии.

              Особо необходимо отметить просмотр телепередач. Известно, что чрезмерное увлечение телевизором способствует развитию близорукости. Уже одним этим телевизор создает условия для возникновения расходящейся дальнозоркости. Кроме того, при длительном просмотре телевизора глазные мышцы перенапрягаются и вследствие этого переутомляются. Перенапряжение служит еще одной предпосылкой для развития косоглазия.

              Утомление заставляет человека переключать внимание на что-либо другое. Очень часто затянувшийся просмотр передач заканчивается разговорами, ужином, разгадыванием кроссвордов, чтением — и все это перед включенным приемником. В такой обстановке за происходящим на телеэкране приходится следить краем глаза.

              Особенно часто подобным образом ведут себя дети. Они с попущения родителей нередко играют или рисуют перед телевизором, засыпают за просмотром поздних фильмов. Несложно догадаться, что наблюдение за чем-либо краем глаза в течение длительного времени приведет к расходящемуся косоглазию.

              Сходным образом влияет рассматривание предметов, на которые приходится отвлекаться, кося при этом одним глазом. Например, это могут быть висячие растения над рабочим столом, «усы» которых спускаются к лицу сидящего за столом человека. Мамам следует предостерегать своих дочек от ношения украшений, вплетаемых в волосы, если эти украшения настолько длинные, что спускаются с одной стороны. Необходимо отговорить девочку от пирсинга брови, если выбранное украшение слишком крупное и частично попадает в поле зрения.

              Добавлено: 11-03-2018 07:34

              Проголосовать за статью

              Внимание!

              Использование материалов сайта «www.my-doktor.ru » возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ «Об авторском праве и смежных правах» и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

              Источник:

              Виды косоглазия, их классификация, особенности диагностики и лечения

              Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

              Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

              (Печатается с разрешения авторов).

              Автор изображения: Billy Nunez.

              Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

              Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

              Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

              На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

              СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

              Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

              Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

              Таблица 1. Содружественное косоглазие

              Аккомодационное косоглазие

              Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии. Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения. Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

              Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию. которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще + 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения. Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

              Комбинированное аккомодационное косоглазие – это сочетание рефракционной и нерефракционной аккомодационной эзотропии. Характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную норму, высокого АК/А. Величина угла эзотропии без коррекции для близи больше чем для дали. Девиация устраняется бифокальными очками, верхняя часть которых корригирует аметропию, а нижняя – на 2-3 дптр больше. Проводится ортоптическое лечение. Сила оптической коррекции при установлении нормального бинокулярного зрения постепенно уменьшается. Если у такого больного угол девиации для дали сохраняется в возрасте после 10 лет, показана операция исправления угла девиации, возникшего при фиксации вдаль, с целью отмены постоянного ношения очков.

              Декомпенсированное аккомодационное косоглазие имеет неаккомодационный компонент, возникающий вторично в силу длительно существующего аккомодационного косоглазия, в отличие от частично аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент имеется изначально. Переход аккомодационного косоглазия в частично аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается при отсутствии или несистематичности лечения аккомодационного косоглазия, при ношении оптической коррекции, недостаточной для исправления угла девиации.

              Лечение – хирургическое исправление угла неаккомодационного компонента, ортоптическое лечение после операции. При достижении нормального бинокулярного зрения – постепенное уменьшение силы оптической коррекции.

              Неаккомодационное косоглазие

              Наиболее распространенный вид горизонтального неаккомодационного содружественного косоглазия – это основная форма. возникающая в силу нарушения равновесия иннервации конвергенции и дивергенции. При этой форме косоглазия отсутствует аметропия, либо она легкой степени, хотя бывает и высокой. Соотношение АК/А в норме. Аккомодация на величину угла девиации не влияет. Угол девиации для дали и для близи с коррекцией и без коррекции одинаковой величины. У детей дошкольного возраста непостоянное косоглазие лечится консервативно с применением призматической коррекции. При непостоянном косоглазии у детей школьного и у детей дошкольного возраста при отсутствии эффекта от ортоптического лечения показано оперативное лечение с последующей ортоптикой.

              При эссенсиальной инфантильной (врожденной) тропии (чаще эзотропии), возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид косоглазия характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксации («cross» fixation), в разной степени выраженного латентного нистагма, нарушениями саккадических и следящих движений глаз, асимметрией оптокинетического нистагма, наличием А, V, X феноменов, вертикального компонента. Вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополостной системой на уровне среднего мозга. Инфантильное косоглазие требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения. но нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

              Симптоматология синдрома блокированного нистагма общеизвестна. Для него характерны. эзотропия обоих глаз с большим углом девиации, наличие вынужденного поворота головы, появление горизонтального толчкообразного нистагма при прямом положении головы в первичном положении глаз. Лечение – раннее оперативное, в течение первых 6-18 месяцев жизни. Предпочтение отдается операции рецессии медиальной прямой мышцы в повышенной дозировке (6-7 мм).

              Сенсорное косоглазие или косоглазие сенсорной деривации – это неаккомодационное содружественное косоглазие, которое возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнениях преломляющих сред глаза, при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва. У детей дошкольного возраста сенсорное косоглазие, как правило, сходящееся. У детей школьного возраста и у взрослых возникает расходящееся сенсорное косоглазие. Возможность функционального излечения больных сенсорным косоглазием зависит от возможности восстановления остроты зрения. При отсутствии таковой показана косметическая операция исправления косоглазия, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет и старше. Сенсорным является сходящееся косоглазие у лиц с высокой миопией. Такое косоглазие исправляется коррекцией миопии благодаря значительному повышению остроты зрения с коррекцией.

              Микротропия (микрострабизм) – это уникальная форма косоглазия с относительно высоко развитой степенью бинокулярности, но с пониженным или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризируется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр), часто сочетается с анизометропией. Чаще наблюдается сходящаяся микротропию (эзомикротропия). Различают первичную микротропию и вторичную микротропию. Первичная микротропию (монофиксационный синдром) в сущности является сенсорным косоглазием, результатом высокой степени адаптации зрительной системы к анормальной бинокулярной фиксации и часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией. Характеризируется наличием анормальной корреспонденции сетчаток гармонического типа. У больных первичным микрострабизмом возможно излечение амблиопии, но угол косоглазия, как правило, неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения больших углов девиации и характеризируется помимо микродевиации наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической корреспонденцией сетчаток. Излечение больного вторичной микродевиацией возможно.

              Синдром слепого пятна (синдром Свана) и симптом (механизм) слепого пятна (симптом Свана) характеризируется наличием стабильного угла эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр). При синдроме слепого пятна корреспонденция сетчаток нормальная, острота зрения обоих глаз высокая, а при симптоме слепого пятна корреспонденция сетчаток анормальная, имеется амблиопия. При обоих состояниях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации с целью устранения диплопии. Ортоптическое и хирургическое лечение симптома слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.

              Эксцесс дивергенции – это расходящееся косоглазие, возникающее при фиксации вдаль. При фиксации вблизи девиации нет. Конвергенция в норме. Может быть нормальное бинокулярное зрение вблизи, но оно отсутствует для дали. Лечение эксцесса дивергенции только оперативное. Операцией выбора является рецессия латеральной прямой мышцы (односторонняя при девиации до 10 град. двусторонняя при девиации 15 град. и больше) в пределах 6-10 мм.

              Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) – это внезапно возникающая девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие вызвано не парезом глазодвигательного нерва, а декомпенсацией гетерофории вследствие психических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомлении. Необходимо обследование у невропатолога. Лечение – ортоптическое, эффективна призматическая коррекция. При отсутствии эффекта от ортоптического лечения через 6 месяцев показано оперативное лечение.

              Циклическое косоглазие – это содружественное косоглазие, которое появляется у больного через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена. Полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение неврологическое .

              Вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях. Лечение – уменьшение или отмена очковой коррекции, переход на контактную коррекцию, призматическая коррекция, повторная операция исправления послеоперационного гиперэффекта.

              основная форма – гипотропия (отклонение книзу) или гипертропия (отклонение кверху) одного глаза с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы. Лечение – только оперативное.

              Диссоциированная вертикальная девиация (DVD) проявляется попеременным отклонениям к верху то правого, то левого глаз. Лечение оперативное.

              При расходящемся вертикальном содружественном неаккомодационном косоглазии один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном к низу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом. Лечение оперативное. Операция исправления косоглазия одновременно приводит к устранению псевдоптоза.

              содружественное неаккомодационное косоглазие в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом. если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипотропия или гипертропия) с горизонтальным компонентом. если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Лечение оперативное.

              Особой формой смешанного косоглазия является перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация – синдром Э.С. Аветисова. При этом виде косоглазия имеет место отклонение одного глаза (кнутри) и вертикальная (кверху) девиация другого, парного глаза при фиксации первым. Лечение оперативное.

              «Тяжелый, падающий глаз» при высокой миопии – это гипотропия с незначительной эзотропией. Лечение оперативное. Предпочтительна операция резекции мышцы с недостающим действием.

              НЕСОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

              Предлагаемая нами классификация несодружественного косоглазия представлена в табл. 2. Несодружественное косоглазие характеризируется ограничением или отсутствием подвижности глаза в одном или нескольких направлениях взгляда, неравенством первичного и вторичного углов девиации в одном или нескольких положениях глаз.

              Таблица 2. Несодружественное косоглазие

              Классическим подвидом несодружественного косоглазия является паралитическое, паретическое косоглазие. возникающее при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов. Такое разделение паралитического косоглазия в зависимости от топики поражения требует специфических исследований состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов, за исключением орбитальных.

              Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаз нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи, с чем больной, прежде всего, обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного, установить, какой глазодвигательный нерв поражен, численность пораженных нервов (изолированный паралич одного глазодвигательного нерва или офтальмоплегия, установить наличие или отсутствие поражения других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта и отдифференцировать их от синдрома верхушки орбиты, синдрома верхней орбитальной щели).

              Диагностика изолированных параличей, парезов глазодвигательных нервов не представляет особой сложности и осуществляется на основании определения направления, в котором ограничена или отсутствует подвижность глаза. Зная мышцу, которая отводит глаз в этом направлении, и нерв, который ее иннервирует, легко установить диагноз. Для постановки диагноза при косоглазии с диплопией в случае отсутствия видимого ограничения подвижности, а также при вертикальном паретическом косоглазии, которое возникает как при нарушении функции прямых, так и косых мышц глаза, необходимы такие исследования как проба на диплопию, тест «три шага», коордиметрия, ЭМГ.

              Офтальмоплегия – паралич, парез всех трех глазодвигательных нервов характеризуется ограничением или отсутствием подвижности глаза во всех восьми направлениях взгляда, наличием птоза верхнего века. Офтальмоплегия может быть наружной (без паралича сфинктера зрачка, мидриаза) и полной (с параличом сфинктера зрачка и мидриазом). Диагноз ставится на основании внешнего осмотра и исследования подвижности глаза.

              Лечение всех вышеуказанных видов паралитического косоглазия проводится невропатологом. Офтальмолог может рекомендовать тренировки подвижности глаза, назначить призматическую коррекцию девиации с целью либо восстановления бинокулярного зрения в первичном положении глаз, либо при невозможности этого – с целью удаления ложного изображения из бинокулярного поля зрения. Используется ботулинотерапия. Через 6 месяцев при отсутствии активного патологического процесса в ЦНС можно приступать оперативному исправлению девиации, не гарантируя восстановления подвижности глаза.

              Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов возникают при синдроме верхушки орбиты и при синдроме верхней орбитальной щели, которые возникают в силу воспалительных процессов, опухолей, сосудистых заболеваний с локализацией в ретробульбарном пространстве. Лечение этих заболеваний проводится офтальмологом.

              Синдром верхушки орбиты проявляется ограничением репозиции глаза, незначительным экзофтальмом, значительным ограничением и болезненностью движений глаз, снижением остроты зрения в силу сдавления n Opticus. Заболевание одностороннее. Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом верхней глазничной щели, синдромом каверзного синуса, синдромом Толоса-Ханта.

              Синдром верней глазничной щели является также односторонним заболеванием и проявляется комбинацией полного или частичного паралича всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары) и верней ветви n.Trigeminus, безболезненным ограничением подвижности глаза, иногда экзофтальмом, ретробульбарной болью. Острота зрения не снижена. Репозиция глаза в норме. Дифференциальный диагноз следует проводить с вышеупомянутыми и заболеваниями, локализующимися в ретробульбарном пространстве. Ценными для диагностики этих состояний являются УЗ – сканирование орбиты, КТ и МРТ. Характер лечения синдрома верхушки орбиты и синдрома верхней орбитальной щели определяется этиологией заболевания.

              Псевдопаралитическое (рестриктивное) косоглазие (косоглазие с ограничением подвижности) – это косоглазие с ограничением или отсутствием подвижности глаза без признаков поражения глазодвигательных нервов, без диплопии, с равенством первичного и вторичного углов девиации. Как правило, это – врожденные виды косоглазия, не подлежащие консервативному лечению и требующие раннего оперативного вмешательства.

              К невропатологу дети с рестриктивным косоглазием не направляются. Для диагностики различных видов косоглазия необходимо применить традиционный текст, УЗ — сканирование, КТ, МРТ, ЭМГ.

              Из указанных в таблице 2 видов рестриктивного косоглазия офтальмолог чаще встречается с синдромом Штиллинга-Тюрка-Дауна .

              Это врожденное заболевание, но может возникнуть при переломах медиальной стенки орбиты (синдром «псевдо» – Даун). Синдром чаще односторонний, преимущественно левосторонний. Обусловлен аномалией иннервации. Характеризуется изменениями ширины глазной щели при поворотах глаза, ретракцией глаза при сужении глазной щели, ограничением или отсутствием подвижности глаза. Возможна стертая форма синдрома, при которой подвижность глаза сохранена. Как правило, синдром вызван аномалией иннервации горизонтально действующих мышц, но описан и вертикальный синдром Штиллинга-Тюрка-Дауна, при котором ретракция глаза возникает при взгляде вниз. Классическим является I тип синдрома, характеризующийся нарушением головы в сторону латеральной прямой мышцы, которая у таких больных иннервируется n Oculomotorius. Этиология I типа синдрома – отсутствие ядра n. Abducens. Второй тип данного синдрома вызывается гипоплазией глазодвигательных нервов, в результате которой латеральная прямая мышца одновременно иннервируется двумя нервами – n. Abducens и n Oculomotorius. У таких больных нарушена аддукция, имеется экзотропия, поворот головы в сторону медиальной мышцы пораженного глаза. Описан обратный вид II типа синдрома, при котором ретракция глаза и сужение глазной щели возникают при абдукции. Третий тип синдрома Штиллинга-Тюрка-Дауна вызван одновременным сокращением медиальной и латеральной прямых мышц, что приводит к нарушению и аддукции и абдукции глаза. Если степень нарушения обоих видов движения глаза одинакова, то в первичном положении косоглазия нет. При различии в степенях ограничения абдукции и аддукции возникает эзотропия или экзотропия. Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна только оперативное. При этом операцией выбора является рецессия мышцы на стороне косоглазия в повышенной дозировке (6-12 мм). Резекция «слабой» неработающей мышцы нежелательна, т.к. она усиливает ретракцию глаза, сужение глазной щели. При гипоэффекте рецессии возможна операция резекции, если нельзя повторить рецессию. При неэффективности операций рецессии/резекции возможна трансплантация мышц, как при паралитическом косоглазии.

              Причиной синдрома Брауна является укорочение сухожилия верхней косой мышцы. Иннервация мышцы не нарушена. Синдром проявляется отсутствием движения глаза кверху-кнутри. В первичном положении глаз косоглазия нет или имеется микрогипотрофия. Описан синдром Браун-«plus», при котором всегда есть гипотрофия и тортиколис. Типичным для синдрома Брауна является положительный тракционный тест. Для исправления косоглазия при этом синдроме выполняются операции тенотомии, рецессии или силиконовой либо шовной пролонгации сухожилия верхней косой мышцы.

              Врожденный фиброз мышцы глаза может быть одно- или двусторонним, полным (поражены все мышцы глаза) и частичным (фиброз одной или нескольких мышц). Диагностируется на основании тракционного теста (всегда положителен), КТ, УЗ – сканирования. Клинически проявляется рестриктивным косоглазием. Лечение – операции тенотомии или рецессии фиброзно измененной мышцы на 6-12 мм с наложением шва, регулирующего положение глаза, возможна резекция антагониста, если по данным ЭМГ в нем есть активность.

              В отличие от врожденного фиброза мышц, при котором имеется гипоплазия мышечных волокон вплоть до их отсутствия, при фиксированном косоглазии имеет место увеличение массы мышцы и близким к лимбу местом ее склерального прикрепления. Фиксированное косоглазие может быть одно- или двусторонним. Чаще поражена медиальная прямая мышца и имеет место эзотропия, реже – латеральная прямая мышца, что приводит к эзотропии. Главный признак этого заболевания – невозможность вывести отклоненный глаз в первичное положение, даже при тракционном тесте. Лечение – раннее хирургическое (в возрасте до года) для трофики вторичных изменений в непораженном антагонисте. Операция выбора – большая рецессия пораженной мышцы под контролем тракционного теста на операционном столе.

              Эндокринная офтальмомиопатия возникает при тиреотоксикозе, Базедовой болезни и начинается со стадии отека инфильтрации, воспаления глазодвигательной мышцы. Эта стадия без лечения переходит в стадию фиброза. Кроме характерных симптомов тиреотоксикоза отмечается инъекция сосудов около места прикрепления мышцы, косоглазие. УЗ – сканирование, КТ, МРТ показывают увеличение, отек пораженной мышцы. Помимо лечения основного заболевания, в стадии отека показаны кортикостероиды, радиотерапия, осмотерапия, декомпрессия орбиты при нарастании отека ДЗН. В стадии фиброза назначают призматическую коррекцию, ботокс, а при их неэффективности прибегают к операции рецессии и только рецессии.

              Синдром Толоса-Ханта – это односторонняя болезненная приступообразная офтальмоплегия. Приступы заболевания повторяются с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет и проходят без лечения в течение восьми недель. Синдром полиэтиологичен. Описан при воспалительных процессах в области каверзного синуса и верхней орбитальной щели, при тиреотоксикозе, при аневризме внутренней сонной артерии. Лечение зависит от этиологии заболевания с проведением в течение 48 часов стероидотерапии в больших дозах.

              Вторичное рестриктивное косоглазие возникает после операций исправления косоглазия в силу таких осложнений как утеря мышцы во время операции, отрыв мышцы в первые дни после операции, чрезмерная рецессия или резекция, рубцевания мышцы, сращение ее с орбитальными тканями. Проявляется вторичной девиации, нарушением подвижности, диплопией. Для установления диагноза необходимы тракционный тест, УЗ – сканирование, КТ. Лечение – повторная операция под контролем тракционного теста для рассечения рубцовых тяжей, возвращение мышцы на должное место прикрепления.

              Посттравматическое рестриктивное косоглазие. часто с диплопией, возникает в силу травм мышцы, орбиты. При разрыве, отрыве мышцы вследствие травмы необходимо срочно найти мышцу, восстановить ее целостность, подшить к обычному месту прикрепления. При травмах орбиты подвижность глаза, косоглазие могут быть вызвано отеком тканей орбиты, болевым синдромом. Диагностика облегчается при применении тракционного теста, КТ. Врубцовувание мышцы в место перелома кости орбиты, экзофтальм, широкая глазная щель является абсолютным показанием к операции. В других случаях лучше провести консервативное лечение с целью снятия отека, воспаления, в течение 10 дней. При отсутствии положительного эффекта от такого лечения, наличии положительного тракционного теста, диплопии, косоглазия необходима ревизия мышцы с целью ее освобождения.

              Косоглазие при наследственных мультисистемных нарушениях является составной частью симптомокоплекса таких врожденных костных черепно-лицевых аномалий развития, как болезнь Крузона, болезнь Апера, синдром Тричера-Коллинза-Фраческетти, синдром Ваарденбурга, синдром Гольденхара. Синдактилия, косоглазие наблюдается при синдроме Мебиуса, который обусловлен врожденной аплазией ядер n. Facialis, n. Abducens, иногда присоединяется аплазия ядер VII, IX, XII пар черепно-мозговых нервов. Синдром Прадера-Вилли проявляется умственной отсталостью, мышечной гипотонией, ожирением половых органов, косоглазием. Лечение косоглазия при перечисленных выше синдромах хирургическое по согласованию с невропатологом, челюстно-лицевым хирургом.

              Хроническая прогрессирующая офтальмопатия (хроническая прогрессирующая офтальмоплегия) возникает у детей в возрасте 10 лет и старше в силу нарушения метаболизма мышц. Заболевание двухстороннее, но часто начинается с одного глаза, затем присоединяется поражение мышц другого глаза. На конечной стадии степень поражения мышц обоих глаз одинакова. Есть два подвида хронической прогрессирующей офтальмомиопатии: болезнь Грефе, которая проявляется в проявлении птоза, затем нарушении функции глазодвигательной мышцы, это ведет к развитию косоглазия, и болезнь «Грефе-plus» или синдром Кернса-Сайра. В симптомокомплекс последнего входят симптомы пигментной дистрофии сетчатки, утрата слуха, низкий рост, умственная отсталость, нарушение ритма сердечных сокращений, вестибулярное нарушение. Лечение симптоматическое, в основном неврологическое.

              Myastenia graves, тяжелая миастения – это аутоиммунное заболевание с постепенным уменьшением числа ацетилхолиновых рецепторов в скелетных и глазных мышцах. Существует глазная форма заболевания – офтальмомиастения, которая начинается с птоза, увеличивающегося после длительного взгляда кверху, слабости круговой мышцы век, диплопии, слабости конвергенции, общей быстрой утомляемости. В первой половине дня эти симптомы выражены меньше, в конце дня – больше.

              Окончательный диагноз ставит невропатолог. Лечение проводится также невропатологом. При полном птозе и значительном косоглазии возможны операции укорочения леватора верхнего века, тенотомии или рецессии глазной мышцы.

              В общем, несодружественное косоглазие – это наиболее тяжелая форма глазодвигательных нарушений, излечение которых далеко не всегда возможно, но можно значительно улучшить состояние больного, хотя бы косметически.

              *  *  *

              Очень часто нам сложно оценить глубину проблемы наших пациентов.

              Люди, стараясь поддержать себя и друг друга, объединяются для общения в интернете.

              Посещение подобных форумов помогает нам, врачам, воспринимать болезнь не только как болезнь, но и как социальную и личную психологическую проблему. Это заставляет думать и искать решения для наших пациентов.

              На этой фотографии молодая девушка – Сюзанна. Она сфотографировала себя дома в призматических очках. Ношение очков является частью её домашней программы лечения косоглазия.

              В настоящее время Сюзанна организовывает в северной Калифорнии группу поддержки людям с косоглазием.

              Вот её обращение:

              «Двоится ли у Вас в глазах, или Вы видите две луны, когда смотрите, например, на брокколи?

              Или, возможно, Вы ищете маленькие круги на апельсиновой корке, или Ваше внимание привлекло пространство между мякотью апельсина, в то время как Ваши друзья и семья задаются вопросом, почему бы Вам не перестать смотреть в одну точку, и просто поесть.

              Являетесь ли Вы совершеннолетним и участвуете в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии и хотите ли Вы встретиться с другими пациентами, участвующими в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии данной возрастной группы?

              Я хотела бы встретиться с другими пациентами, участвующими в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии, чтобы, общаясь, рассказать друг другу свою историю, найти способ поддержать друг друга эмоционально, и научиться видеть вместе. Я живу в Купертино в Силиконовой долине. В зависимости от того, где проживают эти люди, мы могли бы найти то место, где нам всем было бы удобно собраться, чтобы обсудить наши проблемы со зрением, и поделиться теми нашими наблюдениями и соображениями, которые помогли бы нам научиться видеть.

              Пока мне удалось обменяться письмами по электронной почте с теми, кто участвует в программе лечения гетеротропии, но мне хотелось бы встретиться с этими людьми лично.

              Я занимаюсь по программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии в течение 16 месяцев, и поняла, что самое трудное в жизни – это путешествовать в одиночку. Когда я рассказываю людям с косоглазием о том, что я чувствую, разглядывая ковры, дверь холодильника, корку апельсина, деревья, капли дождя на лепестках розы и т.д. то мало задумываюсь над тем, что мне нужно, чтобы меня понимали.

              Один человек сказал мне, что он мог глядеть, как завороженный, на апельсин только тогда, когда был в состоянии наркотического опьянения. Переход к состоянию бинокулярного зрения, очевидно, может напоминать такое же состояние человеческого сознания. Еще труднее понимать, что ты в этом путешествии совершенно один.

              Кстати, если брокколи, как предмет Вашего внимания, или то, что можно есть, не вызывает у Вас восхищения, мы можем посмотреть на другие вещи, с другими вкусовыми качествами, но которые также требуют “глубины постижения”. Учитывая то, что здесь, в Купертино, погода хорошая, прогулка в парке с людьми, которые не понаслышке знают и понимают, что такое гетеротропия — это просто прекрасно.

              Сюзанна 23/07/11»

              Источник:

              По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действи­тельное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории1.

              Ортофория2 — правильное положение глазных яблок, когда центры ро­говиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал­лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

              Мнимое косоглазие — означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии со­храняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

              Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) — означает тенден­цию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории — выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предваритель­но пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Одна­ко при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по про­фессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

              К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

              Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации от­клоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное от­клонение то одного, то другого глаза.

              Способы определения угла косоглазия

              Самым простым и ориентировочным спо­собом является определение угла косо­глазия по Гиршбергу (рисунок 16.3). На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно от­ражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положе­нии отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки — 45, между ними — 30, за лимбом — 60 градусов, и более

              Определение угла косоглазия на синоптофоре

              Синоптофор (рисунок 16.4) — прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе. Рисун-

              ки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном — кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом — с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различны­ми). При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

              Существует достаточно точный метод С. С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

              В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор — компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

              Первичный угол отклонения —угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения —угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

              Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста. Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым — зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один — красный, два — зеленых и один — белый. Если пациент видит все четыре кружка — у него бинокулярное зрение, только два красных — монокулярное зрение правым глазом, два зеленых — левым, пять кружков — у него наличие одновременного зрения.

              Содружественное косоглазие

              Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и пред­ставляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность. Распространен­ность содружественного косоглазия — 6-8% среди населения детского возраста. Основными признаками содружественного косоглазия являются:

              1. движение глаз в полном объеме;

              2. угол вторичного отклонения равен первичному;

              3. отсутствие двоения.

              Классификация содружественного косоглазия

              По направлению отклонения глазных яблок:

              1. сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;

              2. расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;

              3. вертикальное.

              Термины «эзофория», «экзофория» означают тенденцию к отклонению глаз­ного яблока, «эзотропия», «экзотропия» —явное отклонение.

              У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации воз­никает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кну­три.

              У 60% людей при расходящемся косоглазии — миопия, так как ослабление ак­комодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз от­клоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.

              По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

              Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и на­рушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции на­рушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при мио­пии—недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зре­ния, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатераль­ным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головно­го мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.

              Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.

              Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодацион­ному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении оч­ков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливает­ся. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.

              Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рожде­ния ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом вы­ражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомода­ционного содружественного косоглазия — аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связан­ные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнаталь- ном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопро­вождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в кли­нической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.

              Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению — аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.

              Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анор­мальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.

              Скотома торможения — подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэ­тому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При моноку­лярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.

              Паралитическое косоглазие

              Паралитическое косоглазие обусловлено парезом или параличом одной или не­скольких глазодвигательных мышц, связанным с травмой, опухолью, инфекцией и т.д.

              Отличить паралитическое косоглазие от содружественного позволят следующие признаки: отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (второй больше первого), наличие двоения (диплопии).

              Диплопия бывает часто очень тягостной, и больные предпочитают закрывать один глаз. Ее наличие связано с тем, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные (разноименные) точки сетчатки. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение кося­щего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

              Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устране­ние причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (ликвидация последствий травмы, удаление опухоли и т. д.).

              Консервативное лечение заключается в стимуляции пораженной мышцы ме- дикаментозно или с использованием физиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к хирургическому. Оно также заключается в усилении пораженной мышцы и ослаблении антагониста. Иногда вмешательство выполняется на двух и более мышцах. В решении вопроса о сроках хирургическо­го лечения принимают участие соответствующие специалисты — онколог, невро­патолог и т. д.

              Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А—V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз); эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде); косоглазие с малым утлом (микротропия). 

              Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) — это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5—2 % детей). 

              Этиология. Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят. 

              Патогенез. Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительною анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону. 

              Классификация, клиническая картина и диагностика. Различают такие виды содружественного косоглазия (схема 1):

              I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза: 

                 1. Аккомодационное 

                 2. Неаккомодационное. 

                 3. Частично аккомодационное. 

              II. По характеру отклонения: 

                 1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз). 

                 2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз; рис. 1). 

              Схема 1. Простая классификация содружественного косоглазия по направлению отклонения глаза (В. Хаппе, 2004) 

              Рис. 1. Альтернирующее косоглазие

              Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м — 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому когда мы творим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту. 

              Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некоррелированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии — к расходящемуся (9—12 лет, при врожденной близорукости — в возрасте 2—3 лет). 

              При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз. 

              Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентно-фузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния. 

              Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия (рис. 2). 

              Рис. 2. Частичное аккомодационное косоглазие

              Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии. 

              Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемым глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется — косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения — это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной. 

              При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60—80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (острота зрения 0,3—0,2), высокую (острота зрения 0,1—0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже). 

              Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза. 

              Угол отклонения косящею глаза называется первичным, угол отклонения здорового глаза — вторичным. Для определения угла косоглазия самым удобным считается метод Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа определяется положение светового рефлекса на роговице относительно зрачка (рис. 3). Если зрачок шириной 3,5 мм, положение рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15° (рис. 4), на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 30°, на лимбе — 45°, на склере на расстоянии 3 мм от лимба — 60° (рис. 5).

              Рис. 3. Положение светового рефлекса на роговице: а — при правильном расположении глазных яблок в орбите (центральное); б — при косоглазии

              Рис. 4. Проба Гиршберга — определение угла косоглазия по смещению светового рефлекса: I — схема; II — смещение светового рефлекса при исследовании

              Рис. 5. Расходящееся содружественное косоглазие

              Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
              Офтальмология