Содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения

Содержание

Отсутствие бинокулярного зрения, когда человек не может одновременно четко видеть двумя глазами, зачастую сопровождается косоглазием. При данной патологии нарушено симметричное расположение глаз, в результате затрудняется их скоординированная работа и фиксация взгляда. Как связаны бинокулярное зрение и косоглазие, рассмотрим в этой статье.

Бинокулярное зрение — что это?

Способность зрительной системы человека воспринимать изображения двумя глазами одновременно как единую объемную картинку называют бинокулярным зрением.  Такое зрение помогает не просто видеть объекты в плоскости, но оценивать их объемные характеристики, расположение в пространстве, расстояние между предметами. В норме зрение каждого человека является бинокулярным. Если в этой области нет нарушений,  информация от обоих глаз поступает в кору головного мозга, где и происходит объединение двух картинок в единый образ.

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения
При расстройствах бинокулярного зрения человек хуже ориентируется в пространстве, не всегда может оценить правильный размер объекта, расстояние до него. При таком зрении двоится изображение перед глазами, и снижена острота зрительного восприятия. Такие нарушения ухудшают качество жизни человека и серьезно ограничивают его в профессиональной деятельности.

Косоглазие — самый частый спутник расстройств бинокулярного зрения

Очень часто отсутствие бинокулярного зрения внешне проявляется косоглазием. Другое название данной патологии — страбизм. Он возникает при некорректном положении глазных яблок, из-за чего зрительные оси двух глаз несимметричны. и органы зрения не могут одновременно фокусировать взор на одном и том же объекте.

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения
В норме глазные яблоки расположены таким образом, что при взгляде на объект центральные зоны роговых оболочек соответствуют центрам глазных щелей, а зрительные оси идут параллельно. В этом случае правый и левый глаз видят объект одновременно, и после соединения двух картинок в коре головного мозга человек воспринимает единое стереоскопическое изображение.
При косоглазии не происходит слияния двух картинок в зрительном анализаторе, и перед глазами возникает двоение. Чтобы защититься от такого дискомфортного состояния, центральная нервная система может исключать изображение, получаемое от косящего глаза, и тогда развивается амблиопия. Данное состояние по-другому называют «ленивым глазом», потому что один из органов не участвует в зрительном процессе.

Причины косоглазия: почему один глаз не смотрит прямо?

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения

  • Нарушения рефракции высокой или средней степени.
  • Травма глаза.
  • Парез или паралич.
  • Дефекты прикрепления или развития глазодвигательных мышц.
  • Болезни центральной нервной системы.
  • Стрессовые состояния.
  • Корь, скарлатина, грипп и другие инфекционные болезни.
  • Сильный испуг и другие психические травмы.
  • Резкое ухудшение зрения на одном глазу.
  • Соматические болезни.

При каких видах косоглазия не нарушается бинокулярное зрение?

Врачи выделяют несколько видов косоглазия, и не все из них сопровождаются расстройствами бинокулярного зрения.

  • Мнимое косоглазие.

По сути оно не является патологией, а зависит только от анатомических особенностей строения век и глазного яблока. Со стороны кажется, что глаз косит, но тщательное обследование показывает, что обе зрительные оси параллельны, и бинокулярное зрение в норме.

  • Гетерофория.

Скрытый тип косоглазия, который обусловлен неполной симметричностью действия глазодвигательных мышц. В состоянии покоя, когда нет необходимости в бинокулярном слиянии двух изображений, взоры правого и левого глаза не согласованы между собой. Но при необходимости сосредоточить взгляд на объекте, зрительные оси снова выходят в параллель. Таким образом,  бинокулярное зрение при гетерофории в большинстве случаев сохранено.

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения

Явное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения

При явной форме косоглазия бинокулярное зрение почти всегда отсутствует, потому что работа и положение глаз не согласованы между собой. Специалисты выделяют два основных типа явного страбизма — содружественный и паралитический. Они отличаются симптомами, причинами возникновения и требуют разного подхода к лечению.

Содружественное косоглазие: глаза косят по очереди

При таком нарушении левый и правый глаз косят по очереди, отклоняясь от прямой оси на одинаковое расстояние. Офтальмологи отмечают, что самой распространенной причиной такого типа косоглазия является аметропия, при которой изменяется преломляющая способность человеческого глаза. К другим причинам относятся большая разница в остроте зрения между правым и левым глазом, нарушенная прозрачность преломляющих сред глазного яблока, заболевания зрительного нерва и сетчатой оболочки, повреждения ЦНС, врожденные анатомические дефекты.

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения
Диагностировать наличие у пациента содружественного косоглазия можно по следующим симптомам:

  • при фиксации взгляда на неподвижном объекте один глаз отклонен в сторону;
  • при отклонениях происходит чередование правого и левого глаз;
  • углы отклонения двух глаз примерно одинаковы;
  • подвижность глазных яблок сохранена во всех направлениях;
  • бинокулярное зрение отсутствует;
  • воспринимаемые изображения не двоятся;
  • зачастую содружественному косоглазию сопутствуют дальнозоркость, близорукость или астигматизм.

Паралитическое косоглазие: глазное яблоко плохо двигается

При таком типе косоглазия от центральной зрительной оси отклоняется только один глаз, при этом его движения невозможны или ограничены в силу поражения глазодвигательной мышцы. Из-за этого возникает нарушение бинокулярного зрения, что приводит к двоению в глазах и снижению четкости зрительного восприятия.
Паралитическое косоглазие может возникать в результате поражения нервов или нарушений в работе мышечных тканей. Такие дефекты могут иметь врожденный характер или быть спровоцированы опухолями, травмами, инфекционными и сосудистыми болезнями.

содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения
Самые яркие симптомы паралитического косоглазия:

  • ограниченная подвижность глазного яблока;
  • отсутствие бинокулярного полноценного зрения;
  • частое двоение перед глазами;
  • головокружение;
  • необходимость отклонять голову в сторону пораженной мышцы.

Как вылечить косоглазие и восстановить бинокулярное зрение?

Если Вам поставлен диагноз «косоглазие», нужно немедленно приступать к лечению. Чем раньше начата терапия, тем выше шансы на восстановление бинокулярного зрения у человека, это важно для сохранения высокого качества его жизни и профессиональной деятельности. Схему лечения должен подбирать только грамотный врач.

Если не лечить косоглазие, со временем на одном глазу зрение ухудшается. Комплексная терапия обычно включает в себя несколько способов коррекции:

  • очковая оптика или мягкие контактные линзы помогают справиться с нарушениями рефракции, повысить остроту зрения и устранить одну из главных причин развивающегося косоглазия;
  • аппаратные процедуры по коррекции амблиопии, или синдрома «ленивого глаза» улучшают четкость видения, фиксацию взгляда, возвращают способность видеть двумя глазами одновременно;
  • ортоптика представляет собой систему упражнений для развития слияния и подвижности глазных яблок. С помощью ортоптического лечения пациент учится сливать две картинки в одно изображение;
  • диплоптические упражнения вызывают у человека естественное двоение изображения и вырабатывают привычку преодолевать такое двоение. Они направлены на развитие бинокулярного зрения, что способствует его самостоятельному восстановлению.

В некоторых случаях исправить косоглазие можно только при помощи хирургического лечения. При этом чаще всего операцию делают в косметических целях, потому что восстановить бинокулярное зрение (как способность к слиянию двух изображений в единый образ) она не сможет. Тип и способ операции выбирает офтальмохирург с учетом расположения мышц конкретного пациента. Задача такого лечения — ослабить или усилить одну из глазодвигательных мышц, которая способствует косоглазию.
Хирургическую операцию обычно проводят под местной анестезией в течение одного дня. После оперативного лечения специалисты могут порекомендовать курс аппаратной терапии для нормализации зрительных функций.

Главная итоговая цель в лечении косоглазия — это появление бинокулярного зрения. Только в этом случае можно говорить о полноценном восстановлении зрительных функций. Современные методы лечения позволяют добиться этого с большой вероятностью, если терапия начата своевременно.
 

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна; угол отклонения (девиация) идентична как по величине, так и по направлению у правого и левого глаза; косит или, чаще, один глаз, или оба поочередно. Косоглазие не только является косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и сопровождается большим функциональным недостатком. Отсутствие бинокулярного зрения вызывает ограничения в восприятии внешнего мира. В связи с тем, что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии (хирург, пилот, художник, космонавт и т. д.). Если принять во внимание, что в среднем около 2% всех детей страдают косоглазием, что оно, как правило, появляется в первые 3 года жизни и более чем в половине случаев сопровождается понижением остроты зрения на одном или обоих глазах, то видна постоянная заинтересованность общества и особенно медицинских работников не только в раннем выявлении и своевременном лечении этой патологии, но и в изыскании методов и средств ее профилактики. Конечная цель лечения косоглазия — восстановление бинокулярного зрения.

В свете современных исследований косоглазие нужно рассматривать как результат нарушения условнорефлекторной координации движений глаз. Это нарушение легче всего возникает в период уже сформированного, но еще недостаточно прочного бинокулярного зрения, в раннем детском возрасте. А бинокулярное зрение, как показали работы крупнейших отечественных физиологов И. М. Сеченова, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, является сложной условнорефлекторной функцией высших отделов центральной нервной системы, сочетанной деятельностью зрительного, тактильного, мышечно-проприоцептивного и других анализаторов. Зрительные раздражения, поступающие от обоих глаз, направляются в мозг, где они интегрируются в единый кортикальный образ. Условно-рефлекторный характер развития бинокулярного зрения подтверждается его постепенным усложнением от бинокулярной фиксации в первые месяцы жизни ребенка к достаточно сформированному бинокулярному зрению к 2 годам и до совершенного акта стереоскопического зрения в 6—12 лет.

Патология глазодвигательного аппарата

Следует указать, что при небольших углах девиации может развиться так называемое асимметричное (анормальное) бинокулярное зрение. Однако оно и непрочно, и несовершенно. При содружественном косоглазии и достаточно высокой остроте зрения обоих глаз в известной мере сохраняется функция бинокулярного глубинного восприятия, и оно бывает лучше монокулярного. Это указывает на участие в оценке третьего пространственного измерения и косящего глаза.

Среди причин косоглазия наиболее частыми являются врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, общие детские инфекционные болезни, неонатальные травмы, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазами) и к расстройству так называемого фузионного рефлекса («фузия» — слияние), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение. В основе механизма фузии лежит пространственная суммания возбуждений, поступающих в соответствующую зрительную область коры из соответствующих корреспондирующих рецептивных полей обеих сетчаток. Стимулом для возникновения фузии является диспаратность ретинальных изображений, а целью этих движений — перенесение изображения на корреспондирующие участки сетчаток. В результате расстройства бификсации и фузии происходит нарушение ортофории (симметричного расположения, подвижности глаз), появляется девиация (отклонение) одного из глаз от совместной точки фиксации, что вызывает двоение, так как изображения в отклоненном глазу падают не на корреспондирующие, а на диспаратные точки. Однако двоение быстро устраняется в результате торможения зрительного изображения от косящего глаза. При попеременном (альтернирующем) косоглазии это торможение проявляется так называемой функциональной скотомой (пятном), которая возникает в поле зрения отклоненного глаза. Функциональная скотома возникает только при двух открытых глазах и только в поле зрения косящего глаза.

Амблиопия при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Однако не всегда амблиопия при косоглазии бывает дисбинокулярной. Она может предшествовать косоглазию и быть его причиной. К такого рода амблиопиям относится понижение зрения при аметропиях и анизометропиях (рефракционная амблиопия), при катарактах и бельмах роговицы (обскурационная амблиопия). Может встречаться и так называемая истерическая амблиопия. В зависимости от степени амблиопии при косоглазии наблюдается и различная зрительная фиксация. Различают фиксацию центральную, парафовеолярную, макулярную, парамакулярную, околодисковую, периферическую.

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков содружественное косоглазие может иметь различные характеристики (табл. 6).

В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

Косоглазие может быть периодическим, а затем и постоянным или сразу постоянным. Важно установить основную предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (обскурационное, амавротическое). Вслед за этим необходимо определить, связано ли косоглазие с состоянием аккомодации или нет. Различают косоглазие аккомодационное, которое обусловлено некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной очковой коррекции аметропии. Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после очковой коррекции аметропии. Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии.

Затем следует установить, монокулярное (монолатеральное, право- или левостороннее) или альтернирующее (попеременное, перемежающееся) косоглазие. Монолатеральное косоглазие «хуже» альтернирующего, так как при нем в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. В связи с этим в процессе лечения необходимо перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. При альтернирующем косоглазии попеременно косит то один, то другой глаз и вследствие этого зрение почти всегда высокое и одинаковое в обоих глазах, но нередко определяется функциональная скотома в каждом попеременно косящем глазу.

В заключение нужно охарактеризовать вид косоглазия. По виду различают сходящееся, расходящееся, вертикальное, смешанное косоглазие.

Сходящееся косоглазие встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Сходящееся косоглазие в 70—90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Обычно считают, что некорригированная гиперметропия является фактором, способствующим возникновению этого вида коcoглазия. Гиперметроп постоянно аккомодирует и поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. В результате систематического побуждения глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается, и один из глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие (рис. 89) приблизительно в 60% случаев сопровождается миопический рефракцией.

Есть основания полагать, что миопия может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия. Это находит объяснение в том, что миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции. Она ослабевает, и глаз начинает отклоняться к виску.

Вертикальное и смешанное косоглазие встречается приблизительно в 25% случаев среди всех его разновидностей.

Само собой разумеется, что та или иная аметропия при том или ином виде косоглазия не исчерпывает его генеза и может считаться лишь аргументирующей предпосылкой, одним из многих факторов.

Характеризуя вид косоглазия, необходимо определить величину девиации. При этом важно уловить такую особенность, патогномоничную для содружественного косоглазия в отличие от паралитического, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным — реже или совсем не косящего. Первичный и вторичный углы девиации определяют с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения и последующего исследования по методу Гиршберга (зеркальным офтальмоскопом; рис.90), Головина или на синоптофоре.

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, нужно выявить и определить степень амблиопии или указать на ее отсутствие, а также определить вид и степень аметропии или отметить эмметропию.

Для своевременного и правильного определения причин, которые могут привести к косоглазию, а также для установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора ориентированного рационального лечения необходимо тщательно собрать анамнез с освещением моментов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и принятых лечебных мер. Показано полное офтальмологическое обследование. Тщательно проверяют остроту и характер зрения (монокулярное, монокулярно-альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Наряду с определением остроты зрения у больных производят объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации) и при необходимости на основании полученных данных и возраста назначают очковую коррекцию.

Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно выписанным очкам.

При амблиопии у ребенка проверяют состояние фиксации амблиопичного глаза на большом безрефлексном электроофтальмоскопе (БО) и других аппаратах.

Угол косоглазия измеряют чаще по методу Гиршберга, который является наиболее простым, быстрым и достаточно точным: если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки 25—30°, на лимбе 45°, за лимбом 60° и более.

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеет функциональное состояние мышц и объем движений глаза. Наиболее объективным методом определения функции мышц является коордиметрия, дающая возможность установить как недостаточность, так и гиперфункцию той или иной мышцы. Коордиметрия при наличии функциональной скотомы, а также у маленьких детей практически невозможна. Кроме того, у больных с косоглазием проверяют состояние приведения и отведения глаз. Соответственно воображаемой линии между верхней и нижней слезной точкой, проходящей по определенному сегменту роговицы, можно судить о степени приведения (аддукции), а по степени приближения роговицы к наружной спайке век об отведениии (абдукции).

На основе выявленных изменений глаз у детей с косоглазием должен быть сформулирован развернутый клинический диагноз, который укажет на стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз, следовательно, должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие содружественное, врожденное, постоянное, первичное, частично аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени и гиперметропией высокой степени.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории.

Лечение детей с косоглазием начинается с момента установления диагноза. Большой вклад в лечение косоглазия внесли советские офтальмологи Л. И. Сергиевский, Е. М. Белостоцкий, Э. С. Аветисов и др.

Лечение детей носит чаще комплексный плеопто-хирургически-ортоптический характер.

1.    Создают благоприятные условия для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, соблюдение режима зрительной работы, разумное устройство мебели, правильное освещение рабочего места, хорошее качество игрушек, книг и др.).

2.    Осуществляют очковую коррекцию аметропии. В этих целях определяют клиническую рефракцию и назначают при необходимости в самом раннем возрасте оптимальную очковую коррекцию. Под влиянием очковой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

3.    Проводят лечение амблиопии (плеоптика), так как для выработки бинокулярного зрения необходима острота зрения хуже видящего глаза не меньше 0,2—0,3. Одним из наиболее распространенных методов лечения амблиопии является «прямая окклюзия» (выключение из акта зрения лучше видящего глаза; рис. 93). Окклюзия проводится в течение 2—6 мес с периодическим (раз в неделю) контролем зрения обоих глаз, так как возможно временное снижение зрения выключенного глаза. Обычно если этот метод лечения эффективен, то зрение быстро повышается в первые недели. Другое условие лечения амблиопии — одновременная тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обводить контуры картинок, раскладывать мелкую мозаику, сортировать различные сорта круп, читать мелкий шрифт и т. д.). При неправильной фиксации лечение нередко начинается с обратной окклюзии, т. е. на 3—4 нед выключают амблиопичный глаз в надежде, что под повязкой функция центральной ямки растормозится. Применение окклюзии, однако, не всегда дает положительные результаты.

Для лечения амблиопии с экцентричной фиксацией предложена активная стимуляция светом (300 лк) макулы, в то время как периферия сетчатки, включая область парацентральной фиксации, защищается от действия света. После засвета проводят зрительные упражнения на оптотипах.

Существует и другой метод лечения амблиопии с центральной и экцентричной фиксацией, при котором засвечивается не макула, а периферия. Макула при этом затеняется специальным устройством.

Разработана эффективная методика лечения амблиопии с центральной и парацентральной фиксацией, которая заключается в раздражении центральной ямки красным светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого безрефлексного офтальмоскопа. В лечении амблиопии нашел широкое распространение и метод пенализации («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометропии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз намеренно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации. Тактика пенализации многоообразна и описана в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения. Пенализацию следует начинать как можно раньше и у маленьких детей.

Прогрессирующая близорукость

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии может быть малоуспешным; в таких случаях девиацию сначала нужно уменьшить оперативным путем, а в дальнейшем проводить лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

4.    Назначают ортоптические упражнения на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей (рис. 94, 95). Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента операции при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии (6—12 мес).

Комплекс плеопто-ортоптических упражнений в предоперационном периоде имеет целью повысить остроту зрения косящего глаза, обеспечить устойчивую зрительную фиксацию, развить подвижность глаз, добиться широкой фузии, восстановить с помощью очков правильные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. С целью восстановления или развития бинокулярного зрения при определенных условиях применяется призменная очковая коррекция. Наиболее приближенный к естественным условиям новый метод ортоптического лечения косоглазия — диплоптика, разработан в Научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца.

5.    Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения содружественного косоглазия. Операцию необходимо производить у ребенка 3—5-летнего возраста, т. е. задолго до поступления в школу. Раннее оперативное лечение без предварительных орт-оптических упражнений показано в основном при больших углах косоглазия у маленьких детей.

Вид оперативного вмешательства выбирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, от угла косоглазия, от возраста больного. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производится ее рецессия, частичная миотомия (неполное рассечение), теномиопластика и другие меры, а для усиления — резекция (иссечение сухожильной части; рис. 98) и проррафия (перемещение кпереди).

Оставшийся после операции незначительный угол отклонения в дальнейшем можно ликвидировать с помощью ортоптического лечения. Иногда требуются повторные операции. При альтернирующем косоглазии предложены одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общим обезболиванием. Проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляется одна (рецессия) и усиливается другая (резекция ) мышца на одном, а затем и на другом глазу. Хирургический этап лечения обеспечивает ортотропию (симметричное прямое положение глаз) почти в 90% случаев.

6.     Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не было успеха в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.

Ортоптические упражнения (диплоптика и др.) способствуют вначале развитию способности глаза с помощью рефлекторных двигательных установок (фузии) переводить впечатления, воспринятые диспаратными участками сетчаток, на корреспондирующие точки, а далее ведут к возникновению одновременного, а затем и бинокулярного зрения.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Эти сроки зависят от таких факторов, как вид и форма косоглазия, величина первоначального угла отклонения и исходной остроты зрения, возраст, в котором появилось косоглазие, и его давность, общее состояние ребенка и наследственные факторы, правильность и активность индивидуального лечения. Достижение устойчивого бинокулярного зрения даже теоретически возможно не более чем в 70% случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуализированным и этапным. Между этапами обеспечивается высокая (документированная) преемственность.

Профилактика содружественного косоглазия является реальной задачей. В нашей стране проводится большая работа в этом направлении в детских районных консультациях, яслях, детских садах, детских домах и школах. Большая организационная и методическая работа в деле профилактики косоглазия проводится кабинетами охраны зрения детей.

Все медицинские работники и родители должны знать, что движения глаз у ребенка не координированы только до 3 мес, а затем глаза принимают правильное положение и благодаря появлению бинокулярной фиксации движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то, по-видимому, имеется патологическое состояние глаз или центральной нервной системы, требующее обследования ребенка. Педиатры и патронажные медицинские сестры обязаны прививать детям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию функций глаза, родители должны знать, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз ребенка, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка правильную осанку до поступления в школу. В связи с ролью рефракции в развитии косоглазия офтальмолог должен проверять ее у всех детей в возрасте 1—2 лет (скиаскопия при циклоплегии). При врожденном косоглазии корригирующие очки (с учетом возрастной рефракции) ребенку можно надевать уже со второго полугодия жизни. Это предупреждает развитие косоглазия и амблиопии.

Следует помнить о значении наследственного предрасположения к аномалиям рефракции и косоглазию, поэтому исследование детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие, необходимо проводить в первую очередь. Организованные коллективы необходимо формировать по принципу клинической рефракции («миопическая» и «гипер-метропическая» группы в детских садах и школах).

Успех профилактики и лечения косогласия часто зависит от отношения ко всем мероприятиям (профилактические осмотры, режим питания, отдыха и занятий, ношение очков, ношение окклюзионной повязки и др.) родителей, педагогов и медицинских работников, от умения увлечь ребенка, поддержать в нем желание вылечиться.

Косоглазие (страбизм) — это такое нарушение работы зрительных органов, при котором, скоординированная работа обоих глаз становится невозможной, зафиксировать оба глаза на выбранном предмете наблюдение чрезвычайно затруднительно. Зрительные оси являются непараллельным, они отклонены от единого направления на объект. Это не только косметический дефект, создающий комплексы у ребёнка. Содружественное косоглазие приводит к значительному снижению остроты зрения.

Определение заболевания

В случае наличия косоглазия, бинокулярное зрение (зрительное восприятие одного и того же объекта двумя глазами) нарушено. В зависимости от причин возникновения различают:

  • Содружественный страбизм;
  • Паралитический страбизм.

Содружественное косоглазие развивается в раннем детском возрасте (первый год жизни) на этапе формирования бинокулярного зрения. При наличии такого вида патологии характерны:

  • Сохранение всего объёма движений глазных яблок;
  • Равенство отклонения косящего и здорового глаза;
  • Отсутствие нарушения бинокулярного зрения и ощущения «двоения».

Паралитическое косоглазие вызывают повреждение или паралич глазодвигательных мышц.

Оно развивается в любом возрасте как результат патологического процесса, нарушающего работу глазных мышц, нервов или головного мозга.

В зависимости от направления осей отклонения глаз выделяются:

  • Расходящееся косоглазие (глаз отклонен к виску);
  • Сходящееся косоглазие (глаз отклонен в сторону носа);
  • Вертикальное косоглазие. Виды косоглазия

В некоторых случаях встречается косоглазие, при котором совмещаются горизонтальное и вертикальное направление отклонения глаза.

Причины возникновения

Косоглазие – это патология, возникающая как результат воздействия разнообразных факторов. Объяснить развитие косоглазия каким-либо одним фактором не удается. Современные исследования показывают, что страбизм – это результат патологии условно рефлекторной координации движений глаз. Для развития такого нарушения наиболее «подходит» возраст, когда формируется бинокулярное зрение (раннее детство).

Страбизм является проявлением нарушения бинокулярного зрения, а это значит, что «первопричиной» развития косоглазия становится невозможность фиксации обоих глаз на одном объекте.

А вот причин, по которым фиксация нарушается, может быть довольно много:

  • Нарушение работы глазодвигательных мышц;
  • Большая разница в остроте зрения одного глаза по отношению к другому (более 0,4). В этом случае центральная нервная система не в состоянии объединить более четкое и «размытое» изображение;
  • Большая разница в преломляющей способности глаз, провоцирующая образование на сетчатке глаз разновеликих образов одного объекта. Это препятствует созданию единого образа в коре головного мозга;
  • Нарушение развития коры головного мозга, при котором создание единого зрительного образа проблематично.

Непосредственными факторами, вызывающими развитие содружественного косоглазия, могут стать:

  • Травмы (физические или психологические);
  • Инфекционные заболевания.

Часто к развитию косоглазия приводят врождённые патологии развития или функционирования мозга.

Симптомы

Симптомы содружественного косоглазия в детском возрасте могут быть неопределенными. Один или даже оба глаза «уплывают» какую-либо в сторону или плавно двигаются (плавают). Такие особенности работы органов зрения часто наблюдаются у младенцев. У ребенка в возрасте шести месяцев работа глаз стабилизируется, эффект «плавающих» глаз исчезает. За симптом косоглазия у малышей легко принять своеобразное расположение или разрез глаз.

При содружественном косоглазии глаза могут «косить» попеременно: то левый, то правый глаз. Степень отклонения от правильного положения глазного яблока примерно равная.

Возможные осложнения

В условиях нормального функционирования органов зрения изображение наблюдаемого объекта объединяется в цельное бинокулярное изображение. При наличии страбизма (косоглазия) такого произойти не может, центральная нервная система получает для обработки два различных изображения, слияния не происходит. Чтобы защититься от этого, мозг может начать подавлять изображение, «приходящее» от одного из глаз.

Глаз «исключенный» из процесса зрения прекращает функционировать. Развивается амблиопия, то есть функциональное понижение зрения, при котором один глаз практически не участвует в зрительном процессе.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте. Эта патология зрения может приводить серьезным расстройством развития иных функций организма. В связи с отсутствием возможности нормального восприятия мира (бинокулярного зрения) ребенок может оказаться не в состоянии правильно оценивать объектов в пространстве. Это может приводить к отставанию в умственном и физическом развитии.

Характеристика детей с нарушением зрения описана тут. 

Лечение

Современные методы лечения косоглазия:

  • Оптическая коррекция с помощью мягких контактных линз или очков;
  • Аппаратные процедуры, повышающие остроту зрения;
  • Ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на развитие бинокулярного зрения.
  • Хирургическое вмешательство.

Косоглазие не пройдёт с возрастом «само по себе». Если у ребёнка обнаружена такая проблема, начинать лечение нужно как можно раньше.

Лечение косоглазия эффективно до возраста 18, максимум 25 лет. Именно в этом возрасте заканчивается полное формирование органов зрения.

Офтальмологические клиники предлагают различные методики для консервативного лечения этой проблемы. Наиболее эффективным считаются методы аппаратного лечения. Они способствуют уменьшению амблиопии и восстановлению «мостов» между глазами. Основная цель консервативной терапии – это коррекция различных глазодвигательных нарушений и восстановление нарушенного бинокулярного зрения.

Для этого могут применяться такие аппараты:

  • Синофор;
  • Монобиноскоп.

Длительность курса лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Продолжительность курса лечения чаще всего составляет 3 – 4 раза в год.

Медикаментозным способом

Медикаментозное лечение применяется, как вспомогательное вместе с другими методами лечения. Для этого могут применяться препараты, уменьшающие нистагм либо увеличивающие остроту зрения. Это могут быть:

  • Но-шпа;
  • Метазон;
  • Витамины группы В.

Это позволяет увеличить эффективность других методов консервативного либо хирургического лечения.

Хирургически

Во многих случаях только консервативными методами неэффективно, понадобится хирургическое лечение. Это может быть:

  • Косметическая операция (направлена на устранение внешних проявлений косоглазия);
  • Направленная на восстановление полноценного бинокулярного зрения.

После этого приступают к восстановлению полноценного стереоскопического зрения.

Профилактика

Чтобы вовремя обнаружить содружественное косоглазие и начать лечение, нужно:

  • Посещать профилактические осмотры у офтальмолога;
  • При малейшем подозрении проконсультироваться у специалиста.

В возрасте до 1 года нежелательно подвешивать игрушки слишком близко от глаз малыша. Это может спровоцировать напряжение аккомодации, что приводит в будущем к развитию косоглазия.

Глазные капли после сварки

Глазные капли с антибиотиком для детей описаны в этой статье.

Какие линзы для очков лучше выбрать Видео

Выводы

Для максимально успешного избавления от косоглазия эффективного важно прежде всего установить причину, которая повлияла на развитие органов зрения у детей. Крайне важно обнаружить проблему на ранней стадии развития. Это предотвратит развитие серьезных осложнений, к примеру, снижения зрения. Если лечение начато в максимально ранние сроки развития патологии, то риск возникновения осложнений снижается до минимума.

Также читайте про то, что такое астигматизм и как лечить височный артериит.

Косоглазие считается не просто дефектом внешнего вида, но и является большим отклонением в функционировании зрительных органов. Заболевание развивается наиболее часто у детей ранних лет жизни, потому что в этот момент в организме ребёнка наступает формирование бинокулярного зрения.

Лечение косоглазия в целом не доставляет проблемы, ведь индивидуально подобранный метод терапии всегда действует эффективно, но процесс выздоровления занимает длительное время, потому рекомендуется при первых признаках не ждать, пока всё пройдёт само, а обратиться к офтальмологу.

Содружественное косоглазие в случае его игнорирования, имеет ряд осложнений, к которым относятся потеря зрения, умственное или физическое развитие, так как задействована нервная система, также люди с косоглазием имеют профессиональные ограничения.

Что это такое?

Содружественное косоглазие Источник: gponline.com

Содружественное косоглазие — патология, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте, наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений, которая, помимо отклонения глаза от общей точки фиксации, характеризуется нарушением бинокулярного зрения.

Его выявляют у 1,5—2,5 % детей. При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой — косящим.

В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер-и гипотропия).

При торзионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс-и инциклотропия). Возможно также комбинированное косоглазие.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся (70—80 % случаев) и расходящееся (15—20 %). Вертикальные и торзионные отклонения отмечаются, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монолатеральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частичноаккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперметропии и снижен при миопии.

В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией и эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются.

Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто наблюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту сходящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (более 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т. е. постоянном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение и больные не нуждаются в хирургическом лечении.

В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Содружественное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: снижением остроты зрения, эксцентричной фиксацией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением глубинного зрения.

Теория развития

Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком.

В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов.

Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

Вопросы развития и происхождения косоглазия, вопросы его лечения, интересовали еще Гиппократа, Цельса, Галена. Однако до сих пор этиология и патогенез заболевания еще полностью не изучены.

Наиболее ранней теорией развития содружественного косоглазия была мышечная теория (Грефе, 1854), которая указывала, что анатомические дефекты в наружных мышцах глаза приводят к его неправильному положению.

Значит, операция на мышцах должна полностью устранить этот дефект. Но основным в лечении косоглазия является восстановление бинокулярного зрения, а при оперативном вмешательстве на мышцах достигается лишь косметический эффект и только в очень редких случаях происходит спонтанное восстановление бинокулярного зрения.

История лечебной терапии

В 1886 году Дондерсом была предложена аккомодационная теория. При дальнозоркости в связи с усилением напряжения аккомодации и усиленной конвергенцией развивается сходящееся косоглазие, а при миопии, когда отсутствует напряжение аккомодации и нет импульса к конвергенции — расходящееся.

Но эта зависимость бывает не всегда. Для возникновения косоглазия имеет значение анизометропия, т.е. разная коррекция одного и другого глаза, когда не могут слиться изображения разной величины (анизейкония). Любая аметропия может привести к развитию содружественного косоглазия.

В возникновении косоглазия существенную роль играет низкая острота зрения одного глаза, которая бывает нетолько при анизометропии, но и при некоторых патологических состояниях (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патология сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это — патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.

Попытки объяснить патогенез косоглазия каким-либо одним фактором не находят подтверждения в клинике. Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции.

Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклонятся кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия. Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным.

Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

Этиология недуга

Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постеленное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2—6 лет.

Уже в возрасте 2—4 мес у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, т. е. примитивное бинокулярное зрение.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм-бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Отмеченная связь косоглазия с онтогенетическими особенностями бинокулярной зрительной системы подтверждена не только клиническими наблюдениями, но и результатами экспериментов.

А. Н. Добромыслов (1961, 1965) производил обезьянам тенотомию одной из горизонтальных прямых мышц и выключал оперированный глаз из акта зрения посредством блефарорафии. Автор установил, что у обезьян в возрасте до 1 года операция приводит к стойкому косоглазию, тогда как у обезьян в возрасте от 2 до 20 лет вызывает лишь временную девиацию.

Такие различия в результатах опыта автор справедливо объясняет более прочным динамическим стереотипом бинокулярного зрения у взрослых обезьян. Таким образом, содружественное косоглазие — преимущественно патология раннего детского возраста.

Статистика

У 17,5% больных сходящееся косоглазие появилось на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возникновения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3 лет, а затем резко снижается.

Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от времени появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается и вновь повышается в возрасте 9 лет.

Из 4559 обследованных больных у 4502 (89,9%) было сходящееся косоглазие и у 457 (10,1%) расходящееся. Таким образом, сходящееся косоглазие встретилось в 10 раз чаще, чем расходящееся.

Очевидно, это объясняется тем, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественного участия конвергенции.

Механизм нормального бинокулярного зрения можно представить в виде замкнутой системы врожденных и приобретенных, афферентных и эфферентных нервных связей между:

  1. оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центрам;
  2. кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора;
  3. зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз;
  4. корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.

В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение каждого из указанных звеньев. Помимо того, на «физиономию» косоглазия большое влияние оказывает возраст ребенка, т. е. особенности этапа онтогенеза, на фоне которого развивается косоглазие.

Все это определяет многообразие этиологических факторов, вызывающих косоглазие, и различия конкретного механизма его развития.

Характерные особенности

Содружественное косоглазие возникает обычно у детей. Частота его достигает 2-3 на сто детей. Развивается содружестсвенное косоглазие в критические периоды формирования бинокулярного зрения, в первые годы жизни ребенка.

Причины возникновения содружественного косоглазия до сих пор полностью не выяснены. Косоглазие – это не только дефект внешности, но и функциональный недостаток, который нарушает психическое и физическое приспособление ребенка к окружающей среде.

При косоглазии часто развивается амблиопия (функциональное снижение центрального зрения косящего глаза), что может повлечь за собой ограничение в выборе профессии. Характерные особенности содружественного косоглазия:

  • отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении
  • первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине
  • сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

Поскольку косоглазие – это проявление отсутствия бинокулярного зрения, то непосредственной причиной возникновения косоглазия служит нарушение фиксации взора обоих глаз на один предмет или точку. Причины нарушения фиксации:

  1. разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизоейконии – образование на сетчатке правого и левого глаза разных по величине изображений одного и того же предмета.Такие изображения не могут сливаться в один образ в коре затылочной доли головного мозга.
  2. разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить.
  3. нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц.
  4. нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено.

По направлению отклонения глазного яблока косоглазие бывает:

  • расходящееся или экзотропия ( глаз в этом случае отклоняется кнаружи, к виску)
  • сходящееся или эзотропия (глаз отклоняется кнутри, к носу)
  • вертикальное (глазное яблоко отклоняется вверх или вниз)
  • сочетанное (при этом сочетается горизонтальное и вертикальное отклонение глазного яблока).

При отклонении от точки фиксации одного глаза, косоглазие называется односторонним. Если отклоняются оба глаза, возникает двустороннее косоглазие. При отклонении попеременно то одного, то другого глаза, говорят об альтернирующем косоглазии.

Величину отклонения глазного яблока измеряют в градусах. Для определения величины отклонения используются различные методы. По механизму развития различают косоглазие:

  1. аккомодационное
  2. частичное аккомодационное
  3. неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения.

Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз. Если у ребенка гиперметропия (дальнозоркость), у него развивается сходящееся косоглазие.

Влияние других болезней глаз

При миопии (близорукость) – возникает расходящееся косоглазие. Но в некоторых случаях может быть и наоборот. В корригирующих очках аккомодационное косоглазие исчезает. Если степень косоглазия значительно снижается, но не исчезает, говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Неаккомодационное косоглазие существует уже при рождении ребенка или развивается на первом году жизни. Причиной такого косоглазия бывает парез глазодвигательных мышц, развивающийся при родовой травме, перенесенных инфекциях и т.д. Часть причин остается невыясненными. Корригирующие очки при этом угол косоглазия не изменяют.

Классификация

Источник: slideshare.net

Встречается подразделение косоглазия на:

  • перемежающееся или альтернирующее, то есть косящий глаз может смотреть в любую сторону, независимо от здорового глаза;
  • одностороннее или монолетеральное, что означает скашивание глаза в одну, постоянную сторону.

Если у человека наблюдается сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие, то можно говорить о полной разбалансировке зрения: глаза могут смотреть в любую сторону, могут сходиться и расходиться в любом пространственном положении.

Кроме того, косоглазие может периодически возобновлять свои нормальные параметры зрения или быть постоянным. В 70х годах прошлого века, врач-оптик Аветисов Э.С. разработал систему диплоптических упражнений для лечения содружественного косоглазия в привычных,домашних условиях.

Система этих упражнений подходит только для детей от пяти лет и старше, то есть для тех, у которых уже сформировалось устойчивое бинокулярное зрение.

Главная задача диплоптики – получить у больного содружественным косоглазием феномен «двоения» в обычных условиях, отработать привычку преодоления нарушений с помощью оптомоторного фузионного рефлекса, что приводит к восстановлению здорового бинокулярного зрения.

При лечении содружественного косоглазия надо учитывать тот факт, что способность к нормальному зрению осуществляет только смотрящий глаз, а отклоненный в сторону глаз видит со временем все хуже и хуже, что приводит к утрате зрительной функции.

Формы заболевания

Формы Содружественное косоглазие может иметь дополнительные формы в зависимости от принадлежности к той или иной классификации. Классификация в зависимости от направления косящего глаза:

  1. сходящееся;
  2. расходящееся.

Содружественное косоглазие может касаться только одного глаза или сразу двух органов зрения. Виды содружественного косоглазия в зависимости от возможности зрения нормализоваться при ношении коррекционных очков:

  • аккомодационное – зрение может полностью прийти в норму;
  • частично-аккомодационное – зрение может прийти в норму частично, однако коррекционные очки не излечивают от косоглазия;
  • неаккомодационное – ношение очков не избавляет от косоглазия и не нормализует зрение, требуется хирургическое вмешательство.

Причины появления

Причины косоглазия у новорожденных заключаются в патологии развития различных отделов органов: врожденная катаракта, аномалии развития сетчатки, зрительного нерва, воспринимающих зрительную информацию отделов головного мозга, неправильная структура и место прикрепления наружных мышц глаза.

Родители начинают замечать косоглазие глаз у детей в возрасте старше 6 месяцев, когда в норме у детей устанавливается содружественное зрение. Косоглазие у детей дошкольного возраста развивается вследствие нарушения рефракции, при этом глаз не может точно сфокусировать изображение на сетчатку, зрение становится нерезким.

Глаз ребенка до 4 — 5 лет дальнозоркий, но если величина этого нарушения больше возрастной нормы, то может возникнуть сходящееся косоглазие. При близорукости часто наблюдается расходящееся косоглазие. Дальнозоркость и близорукость могут сопровождаться астигматизмом.

При этом нарушении рефракции строения роговицы и хрусталика глаз по вертикальному и горизонтальному направлению имеют разные степени отклонения в рефракции. Зрение при этом ухудшается еще сильнее, изображение становится искаженным: растянутым или сжатым.

Если нарушения рефракции в глазах неодинаковы (такое различие врачи называют анизометропией), то глаз, воспринимающий изображение менее четко, будет косить чаще. Если патология имеется только на одном глазу, то косоглазие будет односторонним.

Провоцирующим фактором для возникновения косоглазия при имеющихся нарушениях могут быть стрессовые ситуации, общие воспалительные заболевания. Провоцирующим моментом может служить высокая зрительная нагрузка.

Косоглазие у школьников и взрослых развивается по вышеперечисленным причинам, которые, как правило, выраженные в меньшей степени, часто вовремя не выявленные, неправильно леченные и поэтому нередко сопровождающиеся стойким функциональным снижением зрения.

В любом возрасте к возникновению косоглазия может привести травма глаза или черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания различных отделов глаза и центральной нервной системы, которые приводят к снижению зрения, поражению глазодвигательных мозговых центров и нарушению правильной анатомии наружных мышц глаза.

Признаки содружественного косоглазия

Основные признаки содружественного косоглазия:

  1. Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
  2. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
  3. Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрениечаще всего отсутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия. В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Симптомы на раннем сроке

Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения.

При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается. Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется.

Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение. Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

Симптомы содружественного косоглазия в детском возрасте могут быть неопределенными. Один или даже оба глаза «уплывают» какую-либо в сторону или плавно двигаются (плавают). Такие особенности работы органов зрения часто наблюдаются у младенцев.

У ребенка в возрасте шести месяцев работа глаз стабилизируется, эффект «плавающих» глаз исчезает. За симптом косоглазия у малышей легко принять своеобразное расположение или разрез глаз.

При содружественном косоглазии глаза могут «косить» попеременно: то левый, то правый глаз. Степень отклонения от правильного положения глазного яблока примерно равная.

Принцип лечения

Источник: slideshare.net

Лечение косоглазия длительное, комплексное, включающее несколько этапов. После выявления косоглазия и обследования ребенка назначаются корригирующие очки для постоянного ношения. При аккомодационном косоглазии достаточно часто это позволяет достичь хороших результатов.

При неаккомодационном косоглазии – коррекция не изменяет положения глаз, однако ношение очков так же является обязательным. Очки назначаются уже с 10-12 месяцев, контактные линзы можно применять с первых дней жизни.

При наличии двоения в глазах применяются призматические стекла. В первую очередь проводится лечение амблиопии. Успешное ее лечение необходимо для дальнейших этапов терапии и восстановления бинокулярного зрения. Первый этап лечения называется плеоптическое лечение или плеоптика.

Плеоптика включает в себя множество методик:

  • Прямая окклюзия или пенализация. Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-ех лет.
  • Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 –ех лет.
  • Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.
  • Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.
  • Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.
  • Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера. Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап.

Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д. Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий назначается хирургическое лечение. Операции обычно проводятся в дошкольном возрасте. Методики оперативного лечения различные. Обычно производится усиление действия слабой мышцы или ослабление действия сильной мышцы при помощи пересадок и пластики мышц.

После выполнения оперативного лечения снова проводят курсы плеоптического, ортоптического и диплоптического лечения, иначе косоглазие может развиться повторно. Лечение косоглазия начинают с момента установления диагноза и устранения основного заболевания, следствием которого оно явилось.

Поскольку косоглазие развивается на фоне других патологических состояний органа зрения, и симптомы обнаруживаются при уже развившемся заболевании, то, довольно часто, регулярное обращение к офтальмологу позволяет избежать и возникновения самого косоглазия и сопровождающих его осложнении.

Оптическая коррекция

На первом этапе выясняется причина возникновения косоглазия, и создаются условия для нормальной зрительной работы. Данная процедура необходима для выявления скрытой части дальнозоркости или исключения ложной части близорукости, созданной напряжением цилиарной мышцы, отвечающей за четкое зрение вблизи (спазм аккомодации).

При выявлении нарушения рефракции назначается ее коррекция правильно подобранными очками или контактными линзами, которые подбираются после проведения многодневной циклоплегии с использованием раствора атропина в возрастной концентрации.

Плеоптическое лечение косоглазия

Плеоптическое лечение косоглазия включает в себя целый комплекс мероприятий, цель которых — повысить и уровнять остроту зрения обоих глаз до возрастной нормы. Если функциональное снижение зрения (амблиопия) имеется или больше выражено на одном глазу, то назначается окклюзия лучше видящего глаза.

Влияние плеоптического метода

При постоянном косоглазии режим окклюзии попеременный, хуже видящий глаз заклеивается на один день, а лучше видящий на два и более, в зависимости от разницы остроты зрения. Лечение амблиопии – трудный и длительный процесс, для ускорения которого используются различные виды стимуляции сетчатки.

В домашних условиях это засветы с помощью фотовспышки, перифовеальная пенализация, тренировки резервов аккомодации. При неправильной фиксации — макулотестер, монокулярное пространственное переориентирование с использованием засветов по Кюпперсу на безрефлексном офтальмоскопе.

В условиях офтальмологического отделения данному контингенту больных могут быть проведены более эффективные способы – компьютерные методики, лазеростимуляция, электростимуляция, магнитостимуляция, паттернстимуляция, цветолечение.

Предоперационное ортоптическое лечение

Предоперационное ортоптическое лечение косоглазия начинается после создания относительного равенства зрения обоих глаз.

Симметричное положение глаз возможно лишь при условии правильного пространственного восприятия объектов каждым глазом и создания мозгом единого зрительного образа путем совмещения изображений, полученных от каждого глаза.

Хирургическое исправление косоглазия приводит к ортофоричному положению глазных яблок в орбите, но для правильного восприятия изображения у пациента до операции должно быть сформировано бинокулярное зрение. Во-первых, до излечения косоглазия строго обязательна попеременная окклюзия.

Это позволяет избежать возникновения в головном мозге патологических механизмов борьбы с двоением: функциональной скотомы подавления и аномальной корреспонденции сетчатки.

Начинают с самого простого – создания последовательных зрительных образов с помощью засветов по Чермаку, а также с помощью специальных приборов. При лечении на синоптофоре видимые объекты помещены в окуляры, которые устанавливаются под углом, равном углу косоглазия.

Поэтому пациент с косоглазием воспринимает увиденное как человек с ровным положением глаз. На этом этапе лечения формируют способность включать бинокулярное зрение при переводе взгляда в стороны, с одного объекта на другой, таким образом, развиваются фузионные резервы.

Во время занятий на четырехточечном цветотесте или при фиксации источника света через стекла Баголини несимметричность зрительных осей исправляется призмами, призменными компенсаторами или эластичными призмами Френеля.

Хирургическое исправление косоглазия

Оперативное исправление косоглазия проводят только при недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения содружественного косоглазия. Хирургическое исправление косоглазия у детей лучше проводить в возрасте 3-4 лет, когда у ребенка сформирована способность включать бинокулярное зрение.

Условия проведения операции

Раннее оперативное исправление косоглазия у детей без предварительных ортоптических упражнений показано в основном при больших углах отклонения глаза при врожденном косоглазии. У взрослых пациентов операция по исправлению косоглазия может проводиться в любое время в зависимости от желания больного.

Операция по исправлению косоглазия при паралитическом косоглазии. При паралитическом косоглазии показания и сроки оперативного лечения определяются лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист).

Оперативное исправление косоглазия может преследовать несколько целей:

  1. уменьшение угла косоглазия перед плеоптическим или ортоптическим лечением,
  2. предотвращение развития контрактуры наружных мышц глаза при большой величине косоглазия,
  3. с целью функционального излечения от косоглазия,
  4. с косметической целью при невозможности улучшить зрение или научить правильному бинокулярному зрению.

Хирургическое исправление косоглазия выполняется путем проведения двух типов операций: усиливающих или ослабляющих глазные мышцы. Технически существует множество способов хирургического дозированного вмешательства.

С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение мышцы), теномиопластику (удлинение мышцы), а для усиления выполняют резекцию (укорочение) мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение мышцы кпереди).

Классически при рецессии (ослабляющая операция) изменяется место прикрепления мышцы, она пересаживается дальше от роговицы, при резекции (усиливающая операция) мышца укорачивается путем удаления ее части, место прикрепления мышцы к глазному яблоку остается прежним.

Объем операции по исправлению косоглазия определяется величиной угла косоглазия. Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев. Оставшееся после операции отклонение глаза может быть в дальнейшем ликвидировано с помощью ортопто-диплоптического лечения.

При показаниях проводится комбинированное хирургическое исправление косоглазия, когда одновременно ослабляют одну и одновременно усиливают другую мышцу на одном, а затем и на другом глазу.

Послеоперационное ортоптическое лечение

Послеоперационное лечение косоглазия предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. На этом этапе закрепляется достигнутое после операции симметричное положение глаз.

Совершенствуется способность ребенка видеть бинокулярно, расширяются фузионные резервы, формируется физиологическое двоение, необходимое для правильного восприятия расстояния до объекта.

Лечение косоглазия – это длительный процесс, требующий от Вас большого терпения, четкого выполнения рекомендаций врача, понимания проводимых этапов лечения. Чем раньше выявлена патология и начато лечение косоглазия, тем выше вероятность Вашего полного функционального выздоровления.

Лечебная гимнастика

Причин развития болезни может быть несколько, но их следует разделить на две основных категории: врожденные и приобретенные. Если с первой группой все понятно, то вторая требует уточнений.

Главные источники появления недуга – это различные поражения центральной нервной системы, серьёзные травмы головы, инфекционные заболевания и неправильно подобранные очки при дальнозоркости или близорукости.

Главное, что требуется запомнить больному – лечение от косоглазия существует и оно включает в себя следование нескольким несложным правилам. Средства по избавлению можно условно разделить на две группы: специальные упражнения и народные средства.

Каждый из этих комплексов актуален в условиях домашнего лечения. Их соблюдение во многом зависит от возраста. Так как косоглазию подвержены, в первую очередь, самые маленькие пациенты и здоровье их глаз крайне важно для дальнейшей жизни, на первом этапе необходимо обратиться к тем упражнениям, которые подходят для детей.

Упражнения для детей

При выполнении несложных действий (как взрослым, так и самым юным больным), необходимо запомнить два ключевых правила. Во-первых, максимальное расслабление мышц способствует более быстрому и эффективному результату. Во-вторых, очень важно постараться сконцентрировать взгляд на одной точке.

  • Первое упражнение, с которого стоит начать комплекс лечения косоглазия, выполняется очень просто и не требует значительных затрат. Такое занятие ребенок воспримет как игру и получит от него удовольствие.Необходимо взять лист бумаги, разделенной на две части. С левой стороны должно быть изображение с большим количеством деталей (лучше, если оно будет ярким и выполненным в мультипликационной манере), а справа стоит расположить тот же рисунок, но с некоторыми отсутствующими деталями. Поочередно глядя на изображение, ребенок должен найти недостающие элементы.
  • Еще одно средство, которое помогает избавиться от косоглазия у детей, предполагает использование пластмассовой пластинки с многочисленными симметричными отверстиями. Ребенку предлагается пропустить через дырочки длинный шнурок.Лучше всего, если он сможет сделать это последовательно, переходя от одного отверстия к другому справа налево или наоборот.
  • Для лечения косоглазия рекомендуется обратить внимание на ещё один подобный игровой метод. Необходимо взять лист бумаги и разделить его на клетки одинакового размера. В них рисуются различные геометрические фигуры или несложные схематичные рисунки. Важное условие – они должны по двое повторяться, то есть образовывать пары.Задача ребенка – найти одинаковые изображения и вычеркнуть их. Эти упражнения предназначены для детей дошкольного возраста, которые не способны осуществлять серьезные осмысленные действия. Для ребят постарше существуют другие методики, которыми следует вооружиться также взрослым пациентам.

Упражнения для взрослых

  1. Для начала необходимо вывести руку максимально вперед, при этом зафиксировав взгляд на кончике указательного пальца. Его постепенно следует приближать в сторону глаз, но взгляд не отводить. Те же условия стоит соблюдать при поднятии и опускании указательного пальца. Важно, чтобы голова оставалась на месте и не двигалась вместе с пальцем.
  2. Следующее упражнение очень простое и не займет много времени: рекомендуется отвести глаза максимально влево, вправо, вниз и вверх, условно рисуя в воздухе фигуру в форме восьмерки. Такое действие необходимо выполнять на протяжении пяти минут.
  3. Для этого способа понадобится свободное пространство. Суть упражнения заключается в том, что больной, который страдает от косоглазия, должен следить за предметом, постоянно меняющим свое положение. В этом смысле будет очень полезен волейбол или теннис, где мяч локализуется в разных местах.Лучше всего, если предметы будут удаляться и приближаться, взмывать вверх и падать. При этом пациенту не обязательно участвовать в игре, он должен занять позицию стороннего наблюдателя.
  4. Некоторые действия, помогающие справиться с заболеванием, можно выполнять прямо у телевизора или компьютера, для этого даже не обязательно подниматься с места. После непродолжительного времени работы или просмотра телепередач необходимо отвести взгляд и устремить его вдаль, лучше всего в окно, в сторону горизонта, а затем перевести на предмет, который находится недалеко от сидящего. Это упражнения следует повторить несколько раз, а затем сделать небольшой перерыв.

Для того чтобы лечение косоглазия было максимально эффективным, рекомендуется не останавливаться только на выполнении комплекса упражнений. Существует множество народных средств, обращение к которым поможет вернуть «прямой» взгляд и избавиться от болезни.

Однако важно понимать, что способы, которые будут приведены ниже, не являются полноценным лечением и актуальны только в тех случаях, когда косоглазие находится на ранней стадии развития. Случаи, которые носят более тяжелый характер, должны обязательно подвергаться консультации специалиста.

Возможные осложнения

В условиях нормального функционирования органов зрения изображение наблюдаемого объекта объединяется в цельное бинокулярное изображение. При наличии страбизма (косоглазия) такого произойти не может, центральная нервная система получает для обработки два различных изображения, слияния не происходит.

Чтобы защититься от этого, мозг может начать подавлять изображение, «приходящее» от одного из глаз. Глаз «исключенный» из процесса зрения прекращает функционировать. Развивается амблиопия, то есть функциональное понижение зрения, при котором один глаз практически не участвует в зрительном процессе.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте. Эта патология зрения может приводить серьезным расстройством развития иных функций организма. В связи с отсутствием возможности нормального восприятия мира (бинокулярного зрения) ребенок может оказаться не в состоянии правильно оценивать объектов в пространстве. Это может приводить к отставанию в умственном и физическом развитии.

Источники: sfe.ru, ophthalmology.eurodoctor.ru, medpuls.net, miroft.org.ua , hvatit-bolet.ru