Установочные движения глаз при косоглазии

Содержание

Одной из распространенных патологий органа зрения является косоглазие, которое представлено различными видами. И если видимая форма заболевания помимо нарушения зрительных функций имеет ярко выраженный косметический дефект, то скрытое косоглазие или гетерофория при обоюдной работе двух глаз не проявляется. Но стоит одному глазу выключиться из бинокулярной работы, происходит его отклонение от центральной точки фиксации. Это состояние в повседневной жизни заметить сложно и оно диагностируется только офтальмологами.

установочные движения глаз при косоглазии

Скрытое косоглазие может определить только специалист.

Причины

Косоглазие или страбизм характеризуется нарушениями работы глазодвигательных мышц. При скрытой форме бинокулярная функция обеспечивает глазам одинаковое положение. Но при выключении одного глаза из зрительного процесса, второй принимает удобное для себя положение. Мышцы расслабляются, и происходит отклонение косящего глаза в одну из сторон. Мнимое косоглазие часто не относится к заболеваниям глазодвигательного аппарата.

Получается, что бинокулярное зрение заставляет оба глаза работать в правильном положении. Но это приводит к чрезмерным нагрузкам на глазодвигательные мышцы. В дальнейшем эта патология может перерасти в видимую форму.

Причинами появления этой формы патологии считаются:

  • анатомические особенности строения глазницы;
  • повышенный тонус глазодвигательных мышц;
  • нервное перенапряжение и стрессы;
  • сбои работы эндокринной системы;
  • травмы глаза;
  • инфекционные заболевания;
  • паралич глазодвигательных мышц.

В зависимости от возраста различные причины несут разную степень опасности появления болезни.

Так, у детей скрытое косоглазие может возникнуть после перенесенной инфекции. Косоглазие у взрослых чаще всего развивается как следствие заболеваний или травм глазного аппарата.

Симптомы

Скрытое косоглазие не имеет видимых косметических проявлений. Но из-за постоянного напряжения мышечной системы глаза могут возникнуть астенопические жалобы. К ним относятся:

  • зрительная утомляемость;
  • головные боли схожие по состоянию с мигренью;
  • тошнота;
  • боль в глазах.

Все симптомы исчезают при выключении косящего глаза из бинокулярного процесса.

Диагностические мероприятия

Скрытое косоглазие диагностируется только офтальмологами. Для постановки диагноза применяются ручные и аппаратные методы.

Для выявления патологии необходимо создать условия, обеспечивающие выключение бинокулярного зрения или закрыть один глаз. После этого производятся наблюдения за установочными движениями. Открытый глаз отклонится в сторону, что зависит от вида косоглазия. Как только вновь возвращается бинокулярное зрение, этот глаз сместиться в противоположное направление. Это движение и указывает на наличие скрытого косоглазия.

Проба с прикрыванием

Одним из простых и действенных методов диагностирования скрытой формы косоглазия является проба с прикрыванием. Для этого необходимо сфокусировать взгляд двумя глазами на определенном предмете (ручке, карандаше или пальце), после чего один глаз прикрывается рукой. При наличии патологии косящий глаз отклонится в сторону. Когда руку убрать, сила бинокулярного слияния вернет его в исходную позицию.

установочные движения глаз при косоглазии

Скрытое косоглазие можно выявить только на приёме у офтальмолога при должном обследовании.

Метод Меддокса

Для определения наличия скрытой формы заболевания может быть использована методика Меддокса, состоящая из специальной таблицы с градусной шкалой и палочки, представляющей собой ряд цилиндров, изготовленных из красного стекла.

Метод диагностирования косоглазия заключается в создании условий для расстраивания бинокулярного зрения. После этого через палочку Меддокса следует смотреть на таблицу, подсвеченную электрической лампочкой.

При гетерофории линия, поступающая от источника света, сместиться от центральной точки фиксации в одну из сторон. При помощи шкалы, расположенной на таблице, можно будет определить угол отклонения.

Лечение

После постановки диагноза и определения причин возникновения патологии необходимо приступать к терапевтическим мерам. Чем раньше начато лечение, тем эффективней будет результат. В зависимости от вида заболевания и общего состояния методы лечения подбираются индивидуально. Лечение этой патологии требует комплексного подхода, начинающегося с устранения причин ее появления.

установочные движения глаз при косоглазии

Сразу же после постановки диагноза и определения причин необходимо приступать к терапевтическим мерам.

К основным методам терапии косоглазия относятся:

  • улучшение остроты зрения путем подбора коррекции;
  • ношение очков с призматическими линзами;
  • назначение гимнастических упражнений для глаз, направленных на поддержание тонуса глазодвигательных мышц;
  • выключение здорового глаза из бинокулярного зрения путем его заклейки для того, чтобы косящий глаз полноценно включить в работу;
  • прием витаминов и использование капель;
  • упражнения на специальном приборе – синопрофоре, который позволяет тренировать фузионные резервы;
  • при необходимости назначается хирургическое вмешательство, причем целесообразность этого вида лечения определяется множеством факторов, в том числе степенью влияния патологии на повседневную жизнь.

Большинство специалистов скрытую форму косоглазия не относят к патологическому состоянию, считая, что необходимость в лечении возникает только при явном косоглазии. Но коварность скрытого косоглазия заключается в отсутствии ярко выраженного косметического дефекта, который помогает самостоятельно установить наличие проблемы. А при отсутствии своевременного лечения эта патология негативным образом отразится на состоянии зрительного аппарата, и может перерасти в видимую форму косоглазия.

Дек 29, 2016Doc

установочные движения глаз при косоглазии

Скрытая форма страбизма проявляется не сразу

Скрытое косоглазие – одна из разновидностей отклонения зрительных функций. В этой статье рассмотрим причины возникновения данной патологии, как ее выявить, какими способами и методами лечить скрытую форму страбизма.

Что такое скрытое косоглазие?

Сначала надо выяснить, что заключается в понятии «скрытое косоглазие». По-другому данное заболевание еще называют гетерофорией.

установочные движения глаз при косоглазии

Патология обусловлена физиологическими факторами

Для такого вида болезни характерно отклонение движения глазных мышц.

При нормальном зрении у человека глазные яблоки работают согласованно, и взгляд фокусируется на определенном предмете.

Если же глаза отклоняются в разных направлениях, то это свидетельствует о скрытом страбизме.

Причины и клиническая картина при скрытой гетеротропии

В основе отклонения движения глазных мышц лежат следующие причины:

  • инфекционные заболевания;
  • нарушения в нервной системе;
  • травмы;
  • эндокринные отклонения в организме;
  • разные силы мышц, которые контролируют движение;
  • неправильное расположение глазных яблок в глазницах.

установочные движения глаз при косоглазии

Нельзя игнорировать симптомы болезни

Симптомами скрытого косоглазия могут быть:

  • тошнота;
  • головные боли;
  • быстрая утомляемость
  • снижение остроты зрения;
  • невозможность сфокусировать взгляд на одном предмете;
  • периодическое отклонение зрачков в разные стороны.

Диагностика заболевания

Диагностировать гетерофорию можно у врача-офтальмолога и самостоятельно.

Выявить наличие недуга можно, закрыв глаз одной рукой. Тогда открытый орган зрения отклонится в какую-либо сторону.

Проба с закрытием одного глаза — самый простой и доступный метод диагностики

Если отклонение произошло вверх, то это гиперфория, вниз – гипофория, если наружу, то это экзофория, внутрь – эзофория.

После того, как руку убрать, глаз будет смотреть в противоположную сторону отклонения. Такое поведение мышц будет говорить о наличии страбизма.

Факт: Для диагностики врач может дополнительно назначить консультацию у невропатолога или эндокринолога.

Метод Мэддокса

Для точного определения болезни применяют метод Мэддокса.

Согласно ему, применяют шкалу Мэддокса. Она включает в себя 2 линии: горизонтальную и вертикальную. Длина их составляет 2 метра и 1,5 метра соответственно.

Так выглядит шкала Мэддокса

На пересечениях линий размещают лампочку. На этих планках размещены значения тангенсов угла зрения.

Для проверки нужно расположиться на расстоянии 5 метров. Имеется специальное приспособление или «палочка Мэддокса». Это цилиндры из красного стекла, которые спаянны между собой.

Палочки Мэддокса

Для выявления отклонения взгляд должен проходить через «палочку Меддокса» на источник света, как показано на фото ниже.

Так проходит тест по методике Мэддокса

Ее принцип работы заключается в том, что свечение превращается в красную линию. Такой способ вызывает дисбаланс в бинокулярной функции зрения. Глаза видят разные изображения: лампочку и красную линию.

Если присутствует скрытое косоглазие, то линия отклонится от света.

Прямая линия проходит через значения тангенса угла зрения, которые указаны на планках, и показывает отклонение.

Как вылечить гетерофорию?

Условно все лечение можно поделить на 2 направления:

  1. Традиционное.
  2. Нетрадиционное.

Методы традиционной терапии

В свою очередь, традиционные способы лечения делятся на:

  • оптические и хирургические;
  • лазерплеоптические;
  • ортопто-диплоптические.

Оптический метод

Оптическая коррекция заключается в ношении контактных линз и очков.

Оптика для косоглазия имеет свои особенности и преимущества

Одним из распространенных способов лечения является пенализация. При таком методе прописывают лекарственные препараты, проводят исследования глазного дна, рефракции и назначают специальные очки.

О подборе и видах оптики для лечения гетеротропии можно прочесть тут.

Аппаратное лечение

Можно также лечить страбизм с помощью аппаратных методов.

Современная аппаратура облегчает лечение гетеротропии

В клиниках сейчас представлено большое количество программ и аппаратов. Применяются такие:

  • аккомодотренер;
  • макулостимулятор;
  • амблиопанорама.

Ознакомьтесь дополнительно с информацией о компьютерной программе «Клинок» для устранения страбизма в этой статье.

Окклюзивная методика

Существует также метод окклюзии. При таком лечении закрывают здоровый глаз повязкой или специальным окклюдером.

Метод окклюзии эффективен только для детей

Тогда глаз, который отклоняется, будет включаться в работу и напрягать мышцы.

Важно: Период времени, в течение которого необходимо носить повязку, прописывает доктор.

Ортоптическая терапия

Ортоптическое лечение проводят с целью восстановления бинокулярного зрения.

Чаще всего применяют аппарат – синоптофор.

Занятия на синоптофоре должны проходить под контролем лечащего врача

С помощью специальных окуляров рассматриваются рисунки. В это время они сходятся и расходятся, пока не появляется двоение.

Оперативное вмешательство

Хирургический способ лечения применяется только тогда, когда все остальные методы и способы не принесли результатов.

Хирургическое лечение является самым эффективным

Лечить хирургическим путем скрытую гетеротропию у детей стоит в возрасте 4-5 лет.

Подробные сведения о хирургическом избавлении от страбизма читайте в этой статье.

Нетрадиционные способы лечения

Многие задаются вопросом о том, как лечить скрытое косоглазие в домашних условиях.

Существует множество народных средств для улучшения состояния глазных мышц.

Народная медицина — мощный удар по косоглазию

Подробнее о нетрадиционных рецептах лечения косоглазия читайте в этой статье.

Самостоятельно дома можно проводить глазную гимнастику, которая будет поддерживать зрение. Однако вылечить болезнь в домашних условиях полностью не получится.

О том, как правильно делать упражнения при страбизме, читайте тут.

Необходимо подходить к вопросу лечения комплексно. Применять как традиционные способы, так и нетрадиционные.

Скрытую гетеротропию у взрослых дома можно лечить с помощью акупунктуры. Для деток такой способ будет затруднительный, так как нужно проводить это самостоятельно.

У взрослых можно проводить покалывание. Детям необходимо проводить такое упражнение утром и вечером.

Точки для проведения акупунктуры

Для улучшения работы глазных мышц стоит проводить гимнастику. Это могут быть:

  • движения глаз в разные стороны;
  • рисование цифр глазами;
  • слежение за предметами.

Здоровье глаз зависит от своевременного лечения и образа жизни человека

Грамотное сочетание домашней и традиционной терапии поможет быстро избавиться от болезни и ее неприятных симптомов.

Вернуть «прямой взгляд» можно, если регулярно выполнять гимнастику и следовать рекомендациям офтальмолога.

Рекомендуем также ознакомиться с видео на данную тему:

Если Вам нужна консультация специалиста, обращайтесь:

Косоглазие характеризуется отклонением зрительной оси одного глаза от обоюдной точки фиксации. Визуально это выглядит так, будто глаза смотрят в разные стороны. Косоглазие — это дефект зрения, который можно определить, даже не прибегая к помощи офтальмологов. Чаще нарушение встречается у детей, но бывает и у взрослых. По статистике, у 5% населения выявлен этот дефект. Что же делать взрослым? Как лечить косоглазие? Давайте разбираться вместе.

Что это такое?

Глазное яблоко двигается с участием шести мышц, которые присоединяются к его наружной поверхности. Одновременные движения глаз регулируются сложно устроенной системой нервных окончаний, расположенных в головном мозге. Данный механизм стабилизирует движение глаз, не позволяя им смотреть в разных направлениях.

Косоглазие (страбизм) — это нарушение одинакового направления обоих глаз. У людей с этим дефектом глаза могут сходиться к переносице, или же один глаз может быть направлен вверх, а другой вниз и т.п. Если обнаружен страбизм у взрослых, необходимо как можно быстрее приступить к лечению.

Причины

Основная причина развития косоглазия — это нарушение работы нервных окончаний, несущих ответственность за координированную работу глазных мышц. При нарушении движения глазных яблок зрительные образы, проецируемые правым и левым глазом, не могут объединиться в одно целое. Сигнал, подаваемый в мозг, полностью игнорируется. В итоге человек словно наблюдает сразу два изображения. Мозг же способен принимать только одну картинку, вследствие чего заметно ухудшается зрение на поражённом глазу.

Расходящееся косоглазие

Причиной нарушения могут стать такие факторы, как:

  • генетическая предрасположенность;
  • травмы и заболевания головного мозга;
  • психические травмы (испуг);
  • низкое зрение или слепота одного глаза;
  • дальнозоркость или близорукость;
  • инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и т.д.);
  • паралич глазных мышц;
  • стрессовая ситуация;
  • заболевания глаз (катаракта, отслоение сетчатки и др.).

Симптомы косоглазия Виды косоглазия

Главное проявления косоглазия — это отклонение глаза в сторону виска или в сторону переносицы. Известны и другие симптомы развития патологии:

  • раздвоение в глазах;
  • прищуривание глаз;
  • постоянные повороты или наклоны головы.

Глаза словно бы двигаются отдельно друг от друга. Такое явление вполне нормально для детского возраста, причём у детей может формироваться скрытое косоглазие. Но у взрослого подобное состояние вызывает серьёзные опасения. У детей в связи с увеличением адаптации работы мозга к переменам физиологии косоглазие может впоследствии пройти, а вот во взрослом возрасте косоглазие с течением времени будет только интенсивнее проявляться.

При косоглазии необходимо комплексное обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При косоглазии способность нормально видеть сохраняет, как правило, только тот глаз, который не подвержен нарушению. Глаз, отклоненный в сторону, видит со временем всё хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше.

Диагностика

При сборе анамнеза окулист уточняет сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесёнными травмами и заболеваниями. В процессе наружного осмотра врач обращает внимание на вынужденное положение головы, оценивает симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок. Затем офтальмолог проверяет остроту зрения пациента без коррекции и с пробными линзами.

Для определения оптимальной коррекции исследуется клиническая рефракция. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для проверки бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза (косящий глаз при этом отклоняется в сторону). С помощью синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объёма аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование:

  • электромиография;
  • электронейрография;
  • ЭЭГ и др.

Лечение

При лечении косоглазия перед окулистами стоят следующие задачи:

  • формирование и восстановление бинокулярного зрения;
  • «выравнивание» остроты зрения.

Для реализации этих задач необходимо тщательно подобранное комплексное лечение, а выбор метода лечения страбизма зависит от многих факторов.

Традиционные методы лечения

Методы лечения могут быть различными:

  • окклюзия (заклейки);
  • ношение очков;
  • аппаратное лечение;
  • операция.

Зачастую перечисленные методы используются в комплексе.

Главная задача аппаратной терапии — восстановление бинокулярного зрения, то есть преодоление выработавшегося навыка подавления работы одного из глаз.

Окклюзия подразумевает постоянное закрытие здорового глаза у пациентов на время лечения с той целью, чтобы не разрушался эффект, достигнутый при аппаратном лечении. Хирургическое вмешательство подразумевает использование различных методик:

  • рецессию;
  • резекцию;
  • ТСП (теносклеропластику);
  • операцию на мышцы вертикального действия и др.

Операция, как правило, проводится с целью косметической коррекции, так как сама по себе она не поможет возобновить бинокулярное зрение, то есть объединить оба изображения в одну общую картинку.

Операция у взрослых требуется в ситуации, когда он по каким-либо причинам не прошёл должного лечения в детском возрасте или приобрёл заболевание после травмы.

В) В данном случае исправить косоглазие позволяет рецессия в каждом глазу мышцы, поворачивающей глаз наружу.

Хирургическое вмешательство позволяет исправить косметический дефект, который является травмирующим фактором для больных любого возраста. Но для восстановления зрительных функций после операции требуются:

  • плеоптическая терапия (направлена на лечение амблиопии, сопутствующей косоглазию);
  • ортоптодиплоптическая терапия (восстановление глубинного зрения и бинокулярных функций).

Операция проводится под общим или местным наркозом. При успешном проведении пациенту в тот же деть разрешается покинуть больницу.

Реабилитация занимает около 1-2 недель. В этот период пациент должен выполнять курс специально подобранных для него упражнений, помогающих тренировать мышцы глаз. Одновременно реализуется курс аппаратных методик и регулярное наблюдение у врача.

Народная медицина в лечении косоглазия

Сразу следует отметить, что исправление косоглазия рецептами народной медицины будет эффективно лишь на начальном этапе его развития. Процедуры необходимо сочетать с укреплением глазной мышцы.

Предлагаем несколько рецептов фитокапель:

  1. Приготовьте 10 г порошка из семян укропа (измельчите их в кофемолке), обдайте стаканом кипятка, дайте настояться 1 час, предварительно укутав. Затем процедите целебную жидкость и закапывайте в оба глаза по 2 капли трижды в день.
  2. Второй вариант фитокапель: смешайте свежий яблочный сок, качественный мёд и луковый сок в соотношении 3:3:1. Эти капли рекомендуется закапывать в глаза перед сном вплоть до стойкого улучшения зрения.
  3. 10 г сухих корней аира проварите в стакане кипятка 1-2 минуты, накройте крышкой, настаивайте 1 час. Затем процедите и употребляйте по полстакана 3-4 раза в день за 20 минут до каждого приёма пищи.
  4. 100 г сосновых иголок протомите в полулитре кипятка на водяной бане 30-40 минут. Принимайте средство по 100 г 4-5 раз в день.

Упражнения для устранения косоглазия

Корректирующие упражнения — отличный способ самостоятельной борьбы с косоглазием. Здоровый глаз необходимо прикрывать рукой, а больной глаз — нагружать. Вот несколько простых упражнений:

  1. Выпрямите руку вперёд и зафиксируйте взгляд на указательном пальце.
  2. Приближайте палец на расстояние 10 сантиметров от носа.
  3. Отводите глаз влево и вправо по очереди как можно дальше.
  4. Поднимайте глаз медленно вверх до максимума и также опускайте вниз.
  5. Если глаз косит внутрь, то надо в положении стоя выдвинуть вперёд ногу, наклониться к ней, дотянуться до её пальцев, поднимать руку и наблюдать за ней глазом. Упражнение повторяется 10-12 раз. При поражении правого глаза действует левая нога-рука и наоборот.

Осложнения

При страбизме на косящем глазу постепенно происходит понижение остроты зрения – амблиопия.

Это осложнение связано с тем, что зрительная система автоматически блокирует передачу в мозг изображения предмета, который воспринимает косящий глаз. Такое состояние приводит к ещё большему отклонению этого глаза от нормы, т.е. к усилению косоглазия.

Профилактика

Профилактические меры предусматривают:

  • Регулярные консультации у офтальмолога.
  • Бережное отношение к своим глазам.
  • Защиту организма от инфекционных поражений и травм.
  • Правильный режим работы перед компьютером.
  • Отказ от чтения во время езды в общественном транспорте.

Видео

Выводы

Итак, косоглазие у взрослых – это, как правило, врождённое нарушение, которое не было излечено в детстве, либо приобретённое вследствие травмы заболевание. Как бы то ни было, при первых проявлениях страбизма у взрослых необходимо незамедлительное обследование и лечение, чтобы не потерять зрение.

Скрытое косоглазие имеет свои особенности. Если явное косоглазие различается легко, то данную патологию можно выявить только благодаря определенным действиям, поскольку обычный зрительный процесс проходит нормально. Рассматривание предмета осуществляется при помощи обоих органов зрения, в работе глазных мышц наблюдается синхронность. Но если один глаз закрыть, открытое глазное яблоко будет скошенным. Степень нарушения определит диагностика.

Причины и симптоматика

Форм косоглазия бывает несколько. Наиболее часто диагностируется у взрослых гетерофория, то есть скрытое косоглазие.

Подобное нарушение развивается тогда, когда в работе мышц, благодаря которым зрительные органы двигаются, отсутствует слаженность.

Что интересно, глаза при этом имеют правильное положение, бинокулярное зрение находится в норме. Но когда взгляд на чем-либо не фокусируется, происходит отключение нервной системой одного глаза, поэтому его положение меняется.

Гетерофория сопровождается постоянным напряжением глазных мышц, что вызывает астенопию, то есть утомляемость органов зрения.

Провоцируется скрытое косоглазие многими факторами:

  • отличиями в положении глаз;
  • разницей в силе глазодвигательных мышц;
  • эндокринными нарушениями, в частности, болезнями щитовидной железы;
  • постоянными недомоганиями инфекционного характера;
  • психическими расстройствами, стрессовыми состояниями;
  • нарушениями нервной системы, параличом мышц зрительного аппарата;
  • травмами, повреждениями, новообразованиями.

Если гетерофория обладает незначительными отклонениями, симптоматика отсутствует. Понять, что скрытое косоглазие имеет место, можно, закрыв один глаз рукой. Мозг нужной информации не получает, поэтому нет стимула для бинокулярного зрения. Таким образом, мышцы слабеют, и в то же время происходит отклонения зрительной линии. Оно может быть направлено внутрь, вверх, наружу, вниз.

Небольшой процент отклонения на остроту и работоспособность не влияет. Человек даже часто не замечает, что у него есть такое нарушение. Астенопия у взрослых встречается чаще, но не исключается и у детей.

Существенное отклонение у взрослых сопровождается уже более выраженными признаками:

  • головной болью;
  • очень быстрой утомляемостью;
  • двоением;
  • тошнотой.

Гетерофория с серьезным отклонением часто становится причиной явного косоглазия.

Диагностические методы

Офтальмолог обязательно должен убедиться в том, что присутствует гетерофория. Потом на основе полученных результатов по необходимости будет составляться схема лечения.

Диагностика у взрослых проводится при помощи:

  1. Аппаратных методов.
  2. Исследования Меддокса.

В своей практике врачи больше всего отдают предпочтение второму способу. Для обследования берется палочка, которая состоит из красных цилиндров, спаянных между собой, и шкалы – горизонтальной и вертикальной планок, на месте пересечения которых находится светящаяся лампочка.

Суть процесса заключается в следующем:

  1. Пациент должен сесть напротив шкалы (расстояние между ними – 5 м).
  2. К глазу прикладывается палочка таким образом, чтобы сначала цилиндры находились в горизонтальном положении, потом в вертикальном.
  3. Сквозь палочку пациент должен сосредоточиться на источнике света, при этом светящаяся точка станет похожей на красную линию.

Мозг не привык к такому зрительному комплексу. Поэтому во время исследования получится достичь кратковременного нарушения бинокулярного зрения. Другими словами, одним глазом человек будет видеть лампочку, другим – вертикальную полосу красного цвета.

Когда мышечное равновесие сохраняется идеально, говорят об ортофории. То есть линия от источника света отклоняться не будет. В противном случае у взрослых диагностируется гетерофория. И на горизонтальной шкале можно будет видеть, насколько сильным является отклонение.

Особенности лечения

Поскольку мышцы, отвечающие за движение глаз, постоянно напрягаются, пациент часто мучается довольно неприятными ощущениями:

  • болями в голове;
  • давлением;
  • усталостью органов зрения;
  • тошнотой;
  • головокружением.

Чтобы избавиться от такой чрезмерной нагрузки, необходимо постоянно носить очки с призматическими стеклами. Основание призмы должно быть расположено в ту сторону, которая является противоположной направлению скрытого косоглазия.

При наличии гиперметропии, а также миопии врачами прописываются корригирующие децентрирующие стекла (они будут менять расстояние между зрачками).

Очень полезно упражняться при помощи синоптофора. Иногда имеющаяся гетерофория у взрослых требует вмешательства оперативного. Но прежде чем принять решение о целесообразности операции, врач проанализирует множество факторов. Он обязательно примет во внимание, насколько сильно патология влияет на жизнь пациента.

Конечно, чем раньше будут приняты те или иные меры, тем лучше. Способ лечения, естественно, подбирается в индивидуальном порядке.

Малышам до года терапию необходимо проводить обязательно, иначе ребенок не сможет нормально фиксировать взгляд.

Нередко прибегают к методу плеоптики. Отмечены хорошие результаты, когда развивается амблиопия. Для каждого пациента выбираются индивидуальные параметры. Нормальный глаз на определенное время закрывают заклейкой. Перед сном она убирается. Такое следует делать до того момента, пока функции другого глаза, косящего, не придут в норму. То есть необходимо дождаться его полноценного включения в процесс бинокулярного зрения.

Профилактика гетерофории предполагает:

  1. Выполнение упражнений для зрительного аппарата.
  2. Наличие хороших условий, в которых глаза смогут нормально функционировать.
  3. Регулярное посещение офтальмолога.

Хотя скрытое косоглазие в основном не мешает повседневной деятельности, все же наблюдаться у врача стоит. Любой из вышеперечисленных факторов может спровоцировать ухудшение состояния. Если изменения будут выявлены своевременно, пациенту не придется иметь дело с какими-либо осложнениями.

Косоглазие — отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождается нарушением бинокулярного зрения.

СИНОНИМЫ

Страбизм, гетеротропия.

КОДЫ ПО МКБ-10

Н50.0. Сходящееся косоглазие.

H50.1. Расходящееся косоглазие.

Н50.2. Вертикальное косоглазие.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сходящееся косоглазие — социальная проблема. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время в мире насчитывают не менее 10 млн больных с косоглазием.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение всех требований гигиены зрения, своевременное назначение очков при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Массовые ранние осмотры детей с определением рефракции. Рефракцию надо определять у всех детей в 10—12 мес и по показаниям назначать корригирующие очки. В первую очередь необходимо обследовать детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.

СКРИНИНГ

Осмотр офтальмолога по декретированным возрастам, ежегодная целевая диспансеризация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия) — отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) — отклонение косящего глаза к вискам; вертикальное косоглазие — отклонение одного глаза вверх или вниз (гипер и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс и инциклотропия).

По характеру отклонения глаза косоглазие может быть односторонним, т. е. монолатеральным (постоянно косит один глаз) и альтернирующим (попеременно косит то один, то другой глаз).

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Косоглазие может быть периодическим или постоянным.

ЭТИОЛОГИЯ

Врождённые и приобретённые заболевания ЦНС, общие инфекции, психические травмы, аметропии, снижение зрения или слепота на один глаз (например, при врождённой катаракте).

ПАТОГЕНЕЗ

Поражение сенсомоторных связей зрительного анализатора приводит к расстройству бинокулярного зрения или препятствует его формированию. При низком зрении или слепоте одного глаза отсутствует стимул к фузии (слиянию изображений), что приводит к отклонению глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки содружественного косоглазия:

  • сохранение полного объёма движений глазных яблок;
  • равенство первичного и вторичного углов отклонения;
  • отсутствие двоения (несмотря на нарушение бинокулярного зрения).

Амблиопия

Монолатеральное косоглазие обычно сопровождает амблиопия, т. е. снижение остроты зрения постоянно косящего глаза. По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

  • низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0.4-0.8;
  • средней степени — при остроте зрения 0,2-0,3;
  • высокой степени — при остроте зрения 0,05-0,1;
  • очень высокой степени — при остроте зрения 0,04 и ниже.

Зрительная фиксация

Амблиопию высокой степени обычно сопровождает нарушение зрительной фиксации косящего глаза — относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, довольно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочерёдной фиксацией.

Типы амблиопии

По механизму развития выделяют амблиопию дисбинокулярную (возникает вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционную (при наличии аномалий рефракции — аметропии, следствие несвоевременного или непостоянного ношения очков). При наличии некорригированной анизометропии (разница в рефракции между правым и левым глазом) возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия вполне успешно преодолевается при рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, КЛ). Помутнение глазных сред (врождённая катаракта, бельмо) может явиться причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению и требующей своевременного хирургического вмешательства (например, экстракцию врождённой катаракты).

Сторона поражения

Амблиопия может быть правосторонней, левосторонней, двусторонней.

Угол отклонения

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — некосящего.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

  • время возникновения косоглазия (в каком возрасте появилось косоглазие, внезапно или постепенно);
  • длительность существования косоглазия;
  • с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери);
  • постоянным или периодическим является косоглазие;
  • с какого возраста, постоянно или периодически носит пациент очки, какое влияние они оказали на положение глаз;
  • проведённое ранее лечение (хирургическое, функциональное);
  • общее состояние здоровья пациента;
  • состояние ЦНС.

Физикальное обследование

  • Острота зрения с коррекцией и без коррекции.
  • Рефрактометрия.
  • Степень девиации по Гиршбергу.

    Обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговой оболочке некосящего глаза с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.

  • Определение положения глаз при взгляде: вправо, влево, вверх, вниз, вверх, вправо, вверх-влево, вниз-вправо, вниз-влево.

    Инструментальные исследования

Синоптофор

Исследования на синоптофоре (объективный угол, субъективный угол, положительные фузионные резервы, отрицательные фузионные резервы, вертикальные фузионные резервы, циклорезервы).

Синоптофор — один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, слияния.

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Методика работы на синоптофоре следующая. Пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб — соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы тест-объекты. Имеются три пары тест-объектов для совмещения и стереоскопии.

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торсионно, т. е. при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыплёнок и яйцо).

Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект, предлагают больному поочерёдно фиксировать их каждым глазом и наблюдают за движениями глаз. При отсутствии косоглазия глаза больного во время попеременного включения объектов остаются неподвижными.

При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают трубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов до прекращения движений по вертикали определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что на каждый из этих объектов направляется в момент исследования зрительная ось соответствующего глаза, т. е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагают установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыплёнок должен оказаться в яйце).

При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективного), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют её размеры (регионарная, тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путём сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте № 2 («кошки») они составляют 16±8°, отрицательные — 5±2°, вертикальные — 2-4 призменных диоптрии (1-2°); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14±2°, эксциклорезервы — 12±2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов — синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов, что учитывают при определении тактики лечения. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов — при использовании тестов, удлинённых по горизонтали, вертикальных — по вертикали.

Исследование зрительной фиксации

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе. Исследование проводят в затемнённом помещении. Зрачок исследуемого глаза расширяют, второй глаз закрывают заслонкой. Фиксационную иглу на безрефлексном офтальмоскопе устанавливают так, чтобы её конец примерно совпал с оптической осью глаза, т. е. с центром линзы. Пациента просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора определяют, на какой участок глазного дна падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т. е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной (ближе к периферии пятна), парамакулярной (вне пятна), периферической (околодисковой — у ДЗН).

Дифференциальная диагностика

Мнимое, или кажущееся, косоглазие обусловлено наличием у большинства угла между оптической осью, проходящей через центр роговицы и угловую точку глаза, и осью зрительной, идущей от центральной ямки жёлтого пятна к объекту фиксации. Когда этот угол небольшой (в пределах 3-4°), положение глаз параллельное. Когда же расхождение между зрительной и оптической oсями достигает большей величины (в отдельных случаях до 10°) и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создаётся впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких людей бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз: мнимое косоглазие. В исправлении оно, понятно, не нуждается.

Идеальное мышечное равновесие — ортофория (от греч. orthos прямой, правильный). При этом глаза сохраняют симметричное положение и имеется бинокулярное зрение.

Гетерофория. У большинства здоровых людей (70-80%) встречается гетерофория, или скрытое косоглазие (от греч. heteros — другой). Для гетерофории характерна неравноценная функция глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется.

Простой способ определения гетерофории — проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, далее один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории), кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключённому при прикрывании рукой) совершит установочное движение в противоположную сторону.

При гетерофории лечение не назначают.

Пример формулировки диагноза

OD — сходящееся содружественное альтернирующее неаккомодационное косоглазие.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Восстановление бинокулярного зрения и симметричного положения глаз.

Немедикаментозное лечение

В отечественной и зарубежной практике применяют систему комплексного лечения содружественного косоглазия — оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное).

Оптическая коррекция

Лечение косоглазия всегда нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях — восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначают для постоянного ношения, нужен систематический контроль за остротой зрения (1 раз в 2-3 мес).

Плеоптика

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Плеоптические методы лечения амблиопии — окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Коннерса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации В. М. Чередниченко и соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия. Комплексное лечение детей с амблиопией подразумевает также организацию режима повседневной жизни детей с учётом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.

Прямая окклюзия — один из традиционных и основных методов плеоптического лечения — выключение здорового глаза. Это создаёт условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Применяют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения.

Длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, по этому применяют тактику постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.

Пенализация. Принцип пенализации состоит в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего (лучше видящего) глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигают этого, назначая на лучше видящий глаз стёкла, существенно ухудшающие его зрение и создающие оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводят по методике Э. С. Аветисова. Ребёнка усаживают на стул перед аппаратом, голову фиксируют с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра (ортоптистка) настраивает прибор так, чтобы отчётливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засвета устанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки, и включают её на 20 с. Затем лампочку выключают на 5 с. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.

Метод отрицательного последовательного образа. Лечение проводят по Кюпперсу в модификации Э. С. Аветисова. Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причём при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и тёмного (положительного) последовательного образа.

Методика лечения такова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскоп). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчётливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 3-4 мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.

При правильной фиксации это удаётся без затруднений — нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадёт с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путём корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 с, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больного быстро пересаживают (или он поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50×50 см), он смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза; можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставят красную фиксационную метку диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает его светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает её многократно концом указательно го пальца ведущей руки.

Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более чётким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4 с — освещение, 1 -2 с — затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран. Выключатель лампы находится в руке больного.

После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют ещё два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.

Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводят для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией: у детей в возрасте 3-4 года с любой фиксацией, у детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.

Засветы проводят 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. Чтобы сохранить при подобных засветах работоспособность детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно поскольку с ними ежедневно проводят общеобразовательные занятия) и предотвратить повышенные аккомодативные усилия, приводящие к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляют без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря соответствующим навыкам медицинских сестёр — ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводят при расширенном зрачке.

Противопоказания к засветам — эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ стимуляция).Для лечения амблиопии активно применяют метод , основанный на контрастно-частотных стимулах. Метод получил название КЭМ-стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за движущимися с частотой 1-2 оборота в минуту чёрно-белыми полосами (решётками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т. е. шириной полос, которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирают индивидуально.

В. М. Чередниченко и соавт, апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».

Ребёнок в течение 7-10 мин наблюдает за вращающимися решётками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решёток благодаря особенностям предлагаемого рисунка — клиновидные чёрно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию при вращении. Это избавляет от необходимости индивидуально подбирать таблицы с различной частотой решетки в зависимости от степени амблиопии.

Вращение полос и изменение их конфигурации привлекают внимание пациента и оказывают дополнительное лечебное воздействие. На курс 20-25 десяти-, пятнадцатиминутных сеансов.

КЭМ-стимуляцию можно применять самостоятельно, но она может и дополнять классические методы лечения амблиопии.

РефлексотерапияЭлектропунктурная рефлексотерапия — разновидность рефлексотерапии -лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определённой схеме. Электропунктура — перспективный метод рефлексотерапии в связи с физиологичностью, широким диапазоном действия, а также многофакторным нормализующим влиянием её на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктуру можно применять в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду её безболезненности и хорошей переносимости.

Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.

При плеоптическом лечении также используют лазерное излучение в виде отражённого лазерного света, так называемых спеклов (отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»). Лазерные спеклы пациент видит как «зернистости». Данное воздействие оказывает стимулирующее действие на сетчатку.

В настоящее время активно используют компьютерную программу «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно-контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест-объекта. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

Ортоптодиплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения применяют синоптофор.

Упражнения по восстановлению бифовеального слияния на синоптофореЕсли при исследовании на синоптофоре больной видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок синоптофора, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Их суть в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз.

Закрепляют оптические головки фиксаторами, устанавливают объекты для слияния и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий в ходе упражнений постепенно уменьшают (8,6,4,3,2 в секунду). Если эти упражнения не устраняют функциональную скотому, то методику изменяют или используют метод бинокулярных последовательных образов.

Метод бинокулярных последовательных образовВ большой безрефлексный офтальмоскоп вводят круглый тест-объект диаметром 5-7 мм с боковой, горизонтально расположенной меткой длиной 3 -5 мм (Кащенко Т. П., 1966) (рис. 34-1).

Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения вполне отчётливой картины глазного дна просят больного смотреть на тест-объект, чтобы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 с при максимальной яркости лампы прибора или поворотом рукоятки реостата на середину делений шкалы производят раздражение заднего полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом), причём при раздражении правого глаза контрольная метка теста направлена в правую сторону, а при раздражении левого глаза в левую.

После этого больной переводит взор на белый экран (размером примерно 50×50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нём два последовательных образа при прерывистом освещении экрана. Каждый последовательный образ имеет вид тёмного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с боковой полоской. В ряде случаев один из последовательных образов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставят задачу добиться в процессе упражнений устойчивого бинокулярного слияния последовательных образов.

Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последовательных образов проводят в условиях прерывистого освещения фона, причём фаза освещения составляет значительную долю всего времени, в течение которого происходит смена света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последовательный образ.

После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют ещё два раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений, ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре.При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы: положительные или отрицательные — следует развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают ИХ В прежнее положение и т.д.

Начинают упражнение на более крупных объектах (10,7,5 градусов), а затем переходят к объемам меньшего размера (2, 3 градуса). Для развития горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали: для развития вертикальных фузионных резервов — объекты с направлением длинника по вертикали. При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора), — диплоптике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом в результате операции или оптической коррекции.

Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации)Упражнения проводят по методу Э. С. Аветисова, Т. П. Кащенко (1977). Используют аппарат для исследования зрительных функций для близи (ПОЗБ-1) или четырёхточечный цветотест для близи и серийно выпускаемый аппарат «Форбис» (рис. 34-2) (тест-объекты приборов во время лечения находятся перед глазами больного на расстоянии 33 см).

Больному надевают красно-зелёные очки. После коррекции аметропии соответствующими стёклами в оправу устанавливают отрицательную линзу — 0,5 D, затем — 1,0 D, 1,5 D и т.д. (т. е. осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами) до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смотрит на объект в течение 2-3 мин. Затем упражнения повторяют. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерий, позволяющий оценивать эффективность лечения, максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.

Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10-15 мин.

Если у больного нет бинокулярного зрения, а имеется одновременное, то бинокулярного зрения можно добиться при предъявлении положительных сферических линз от +1,0 D до +6,0 D. Силу положительных линз в процессе упражнения уменьшают и постепенно переходят к отрицательным линзам по описанной выше методике (релаксационно-нагрузочный метод). Максимальная сипа переносимой «+» и «-» сферической линзы определяет запасы относительной аккомодации при косоглазии.

Способ восстановления механизма бификсации (по методике Э. С. Аветисова, Т. П. Кащенко, 1977)Метод применяют у больных с неаккомодационным косоглазием (при монокулярном и одновременном зрении). Лечение состоит в том, что больного в естественных условиях возбуждают двоение, раздражая различные участки сетчаток и развивая способности к слиянию двойных изображений. Этого достигают ритмичным предъявлением призм перед одним глазом, периодически меняя силу призмы, направление её основания, а также частоту (время) предъявления.

Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызнать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 пр. дптр.). Упражнения выполняют в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений. Лечение проводят после достижения симметричного (или близкого к нему) положения глаз.

Методика лечения. Больной смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1-2 м (круг: объект, интересный для ребёнка; элемент какого-либо рисунка). Примерный размер тест-объекта 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возникает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8-10 пр. D, обычно основанием к носу. Её можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве.

Призму предъявляют 2-3 с с интервалом 1-3 с. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3-5 мин. Затем меняют направление основания призмы и повторяют процедуру. Диалогичную процедуру можно провести, установив призму перед другим глазом. Для возбуждения диплопии можно применить призму основанием вверх или вниз или использовать светящиеся (или цветные) тест-объекты (прибор «Диплоптик-И»). После возбуждения диплопии пациента обучают слиянию двойных изображений. Продолжительность упражнений 15-20 мин. Если двоение возникает с трудом, можно предъявлять светящийся тест-объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом или призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

Первый этап лечения занимает 1-3 дня. На следующем этапе — слияние двойных изображений — можно предъявить более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2,4,6,8,10 пр. D). Призмы предъявляют на 5-10 с, т. е. увеличивают (для облегчения слияния) время их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба открыты).

Переход к более сильным призмам осуществляют индивидуально в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход можно делать в течение одного сеанса лечения или изо дня в день.

Лечение можно проводить на специальном лечебно-тренировочном приборе, в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления, что облегчает работу персоналу и пациенту, а также позволяют проводить, лечение одновременно нескольким детям.

Способ цветных светофильтровСпособ основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: нейтральных, красных и зелёных (или синих) (используют набор «Диплоптик-СФ»). Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопии. Слияние легче возникает с нейтральными, зелёными (синими), труднее с красными фильтрами: поэтому с использования первых и начинают лечение, последовательно меняя цвет фильтра.

Методика лечения. С расстояния 2-3 м больной фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1-2 см (пребор «Диплоптик-И»).

Перед одним глазом устанавливают линейку красных светофильтров (при двух открытых глазах). Начиная с фильтра № 1 линейку перемещают до тех пор, пока не возникнет двоение. Каждый фильтр имеет свой номер и плотность (с разницей между фильтрами 5%). Больной должен обучиться слиянию двойных изображений (красного и белого). По мере слияния предъявляют следующие фильтры линейки большей плотности и т.д.

У некоторых больных слияние легче возникает с использованием нейтральных или зелёных светофильтров. Поэтому у таких больных лечение начинают именно с этих фильтров.

Медикаментозное лечение

Не проводится.

Хирургическое лечение

При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путём изменения мышечного баланса — усиления слабых или ослабления сильных мышц.

  • К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы (путём различных пластических манипуляций).
  • К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки или складки её сухожилия (тенорафия), а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся — выполняют обратные действия.

Современная тактика хирургического лечения основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одна из надёжных схем такого дозирования — тактика по Аветисову-Макхамовой. Эта тактика основана на соблюдении принципов хирургического вмешательства при косоглазии:

  • сохранении связи мышцы с глазным яблоком;
  • равномерном распределении вмешательств на несколько глазодвигательных мышц;
  • отказе от форсированных вмешательств.

Данная тактика обеспечивает высокий процент восстановления симметричного положения глаз (более 85%).

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение у офтальмолога. Лечение целесообразно продолжать до возраста 18-25 лет, когда закончится формирование органа зрения.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. При обнаружении косоглазия и начале лечения в возрасте до двух лет прогноз лечения, как правило, благоприятный — больше 60%.

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Оглавление Ключевые слова

  • содружественное косоглазие
  • бинокулярное зрение
  • бифовеальное слияние
  • фузионные резервы
  • амблиопия
  • зрительная фиксация
  • глазодвигательные мышцы
  • гаплоскопия
  • ортоптика
  • диплоптика
  • диагностика косоглазия
  • лечение косоглазия
  • профилактика косоглазия

Список сокращений

Дптр – диоптрий

КОЗ – корригированная острота зрения

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

Пр. дптр – призматических диоптрий

Угл. мин – угловых минут

ЦНС – центральная нервная система

Термины и определения

Косоглазие — отклонение глаза от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением зрительных (монокулярных, бинокулярных) функций.

Амблиопия- снижение остроты зрения постоянно косящего глаза неорганической природы.

Бинокулярное зрение — зрение двумя глазами при условии слияния зрительных образов, воспринимаемых фовеальными областями обоих глаз, в одно, единое зрительное ощущение; последнее возникает во время фиксации обоими глазами объекта, находящегося на том или ином расстоянии от наблюдателя.

Одновременное зрение – способность воспринимать объект обоими глазами одновременно.

Зрительная фиксация – относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект.

Гаплоскопия – разделение полей зрения.

Плеоптика – система методов лечения, направленная на повышение остроты зрения при амблиопии.

Ортоптика (от греч. оrtos – прямой) – метод функционального лечения направленный на восстановление симметричного положения глаз.

Диплоптика. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления зрительного образа косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Рецессия – ослабление действия глазодвигательных мышц.

Резекция — усиление действия глазодвигательных мышц.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Содружественное косоглазие – форма глазодвигательных нарушений, характеризующаяся отклонением глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной содружественного косоглазия могут быть врожденные или приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, снижение или потеря зрения одного глаза (даже у взрослых), недостаток фузии, генетические факторы. Основным патогенетическим феноменом при содружественном косоглазии является феномен функционального торможения.

1.3 Эпидемиология

Содружественное косоглазие занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии. Встречается приблизительно у 5,3 – 7,4% детей и приблизительно у 4% взрослого населения. В 60 – 70% случаев патология возникает в возрасте до 2 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

H50.0 — Сходящееся косоглазие

H50.1 — Расходящееся косоглазие

H50.2 — Вертикальное косоглазие

1.5 Классификация

  1. По направлению отклонения косящего глаза:
  • сходящееся косоглазие (эзотропия) – отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) – отклонение косящего глаза к виску;
  • вертикальное косоглазие — при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия);
  • циклотропия (экс- и инциклотропия) при торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа);
  • комбинированные виды косоглазия.
  1. По характеру отклонения глаза:
  • одностороннее или монолатеральное косоглазие, когда постоянно косит один глаз;
  • альтернирующее, когда попеременно косит то один, то другой глаз.
  1. По степени участия аккомодации:
  • аккомодационное;
  • частично-аккомодационное;
  • неаккомодационное косоглазие.
  1. По продолжительности проявления
  • периодическое;
  • Постоянное.

1.6 Клиническая картина

Жалобы пациентов сводятся к периодическому или постоянному отклонению глаз, ухудшению остроты зрения чаще косящего глаза. При возникновении косоглазия в возрасте старше 5 -6 лет пациенты предъявляют жалобы на двоение предметов окружающего пространства.

Анамнез. Косоглазие обычно возникает в возрасте двух – трех лет, внезапно или постепенно на фоне перенесенной вирусной инфекции, психологического стресса, сильного испуга, а зачастую без видимой причины. Врожденная форма содружественного косоглазия, как правило, связана с патологией беременности и родов.

 При проверке остроты зрения может быть выявлено снижение корригированной остроты зрения, что свидетельствует о наличии амблиопии.

При объективном исследовании рефракции в условиях циклоплегии выявляются различные виды аметропий: гиперметропия, миопия, астигматизм. При сходящемся косоглазии чаще всего выявляется гиперметропия, при расходящемся – миопия.

У пациентов с содружественным косоглазием подвижность глаз сохраняется в полном объеме.

При исследовании бинокулярного статуса выявляются нарушения бинокулярного зрения: монокулярное зрение, одновременное зрение, функциональная скотома.

Передний отрезок без изменений, среды прозрачны. На глазном дне, как правило, патологии не выявляется.

 1.7 Организация медицинской помощи

При прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, офтальмолог осматривает детей в возрасте 1 мес., 12 мес., 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 11 лет, 15, 16 и 17 лет. Косоглазие выявляется в ходе таких осмотров либо при активном обращении в детский офтальмологический кабинет на обслуживаемой территории. Первичная специализированная медико – санитарная помощь детям осуществляется врачом – офтальмологом. Врач – офтальмолог детского офтальмологического кабинета осуществляет оказание консультативной, лечебно – диагностической помощи детям; диспансерное наблюдение детей; при наличии медицинских показаний – направляет детей в кабинет охраны зрения детей, в специализированные офтальмологические медицинские учреждения и/или для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Анамнез заключается в выявлении факторов риска .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

Комментарии: время возникновения косоглазия (в каком возрасте появилось косоглазие, внезапно или постепенно); длительность существования косоглазия; с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери); является косоглазие постоянным или периодическим; с какого возраста носит очки, постоянно или периодически, какое влияние оказали очки на положение глаз; проведенное ранее лечение (хирургическое, функциональное); общее состояние здоровья пациента; состояние ЦНС.

2.2 Физикальное обследование

По стороне поражения различают правостороннюю, левостороннюю и двухстороннюю.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика не применяется.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется определение остроты зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Для проверки остроты зрения используют настенные таблицы (Снеллена, Сивцева, Орловой и др.) и проекторы испытательных знаков .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарии: При снижении остроты зрении предполагают амблиопию.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

  • слабой степени – при остроте зрения косящего глаза 0,4–0,8;
  • средней степени – при остроте зрения 0,2–0,3;
  • высокой степени – при остроте зрения 0,05–0,1;
  • очень высокой степени – при остроте зрения 0,04 и ниже.

Амблиопия высокой степени часто сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза. Зрительная фиксация – относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, достаточно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочередной фиксацией.

По механизму развития различают амблиопию дисбинокулярную (возникающую вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционную (при наличии аномалий рефракции и несвоевременном или непостоянном ношении коррекции), анизометропическую и обскурационную (при помутнениях глазных сред — врожденная катаракта, бельмо).

Обскурационная амблиопия развивается на почве врожденных или рано возникших помутнений оптических сред глаза. Требуется своевременное хирургическое вмешательство (например, экстракции врожденной катаракты).

  • Рекомендуется определение положения глаз и степени девиации по Гиршбергу всем пациентам .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а)

Комментарии: Обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговой оболочке не косящего глаза с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3–3,5 мм) роговичное отражение света расположиться по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15?, между краем зрачка и лимбом – 25–30?, на лимбе — 45?, за лимбом — 60? и более.

  • Рекомендуется исследование глазодвигательного аппарата всем пациентам . Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, за которым пациент следит глазами, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх – вправо, вверх – влево, вниз – вправо, вниз – влево.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме, но функция одной или нескольких мышц может быть нарушена (таблицы 1, 2). 

Таблица 1. Определение поражённой мышцы при ограничении подвижности глаз

Подвижность ограничена

Пораженная мышца

Правого глаза

Левого глаза

Вправо

Наружная прямая

Внутренняя прямая

Влево

Внутренняя прямая

Наружная прямая

Вверх

Верхняя прямая или нижняя косая

Вниз

Нижняя прямая ли верхняя косая

Вверх – вправо

Верхняя прямая

Нижняя косая

Вверх – влево

Нижняя косая

Верхняя прямая

Вниз – вправо

Нижняя прямая

Верхняя косая

Вниз – влево

Верхняя косая

Нижняя прямая

Таблица 2. Определение пораженной мышцы по способу абдукции – аддукции

Направление отклонения глаза

Положение, при котором отклонение глаза увеличивается

Пораженная мышца

Кверху

Абдукция

Аддукция

Нижняя прямая

Верхняя косая

Книзу

Абдукция

Аддукция

Верхняя прямая

Нижняя косая

  • Рекомендовано исследование бинокулярного зрения всем пациентам (если это представляется возможным в виду возраста пациента). Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой, фазовой (во времени) .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)

Комментарии: Тесты для оценки бинокулярного баланса.

С помощью этих тестов можно оценить мышечный либо бинокулярный рефракционный баланс, или оба этих показателя одновременно.

Тест Уорса (Worthtest) проводится с использованием проектора знаков. Для отечественных офтальмологов более привычным является название «четырехточечный тест». Тест служит для оценки характера зрения при двух открытых глазах. С помощью этого теста можно выявить, имеется у пациента монокулярное, бинокулярное или одновременное зрение. С помощью этого теста также можно выявить наличие вертикальной фории.

Тест состоит из двух фигур зеленого цвета, которые воспринимаются пациентом через зеленое стекло, одной фигуры красного цвета, которая воспринимается пациентом через красное стекло и одной фигуры белого цвета, которая воспринимается обоими глазами. Если у испытуемого имеется бинокулярное зрение, то он видит четыре фигуры, если одновременное — пять. В случае монокулярного зрения испытуемый видит либо две красные, либо три зеленые фигуры.

Четырехточечный цветотест наиболее часто используется для исследования бинокулярного зрения. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров. В съемной крышке прибора имеется четыре расположенных в виде лежащей буквы «Т» отверстия со светофильтрами: два отверстия для зеленых фильтров, одно – для красного и одно – для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света. Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 метров. На глаза исследуемого надевают очки с красным светофильтром перед правым глазом и зеленым — перед левым. При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зеленые очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный – справа, два зеленых – по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зеленого (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза исследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза – только зеленые (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых.

Тест Баголини (растровое разделение полей зрения) проводят с помощью полосчатых стекол или растров Баголини, располагая их в пробной оправе взаимно перпендикулярно. Пациенту в таких очках предлагается смотреть на точечный источник света. Характер зрения оценивается как бинокулярный, если пациент видит один источник света и два пересекающихся на нем луча в виде фигуры креста. При одновременном характере зрения пациент также видит фигуру креста, но с двумя источниками света. При монокулярном зрении пациент видит только один луч, а при монокулярном альтернирующем – два чередующихся луча.

Синоптофор – один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, для слияния. С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Прибор используется также для проведения лечебных ортоптических упражнений.

Методика работы на синоптофоре следующая. Пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы – тест-объекты. Имеются три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии. Тест-объекты синоптофора могут перемещаться по горизонтали, по вертикали, торзионно (при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыпленок и яйцо). Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект и предлагают пациенту поочередно фиксировать их каждым глазом. Наблюдают за движениями глаз испытуемого. При отсутствии угла косоглазия глаза пациента во время попеременного включения объектов остаются неподвижными. При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают тубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, перемещают объекты по вертикали до прекращения установочных движений и определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что в момент исследования на каждый из этих объектов направлена зрительная ось соответствующего глаза, т.е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагается установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыпленок должен оказаться в яйце). При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективному), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте № 2 («кошки») положительные фузионные резервы составляют 16±8о, отрицательные – 5±2о, вертикальные – 2-4 призменных диоптрии (1-2о градуса); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14±2о, эксциклорезервы – 12±2о.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов – синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов больше при использовании тестов, удлиненных по горизонтали, вертикальных – по вертикали.

  • Рекомендовано исследование зрительной фиксации пациентам при нецентральной фиксации или ее отсутствии .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: Фиксацию проверяют на монобиноскопе. Исследование проводят в затемненном помещении. Зрачок исследуемого глаза расширяют, второй глаз закрывают заслонкой. Фиксационную иглу на монобиноскопе устанавливают так, чтобы её конец примерно совпал с оптической осью глаза и с центром линзы. Пациента просят смотреть точно на конец фиксационной иглы. Через оптическую систему прибора определяют, на какой участок глазного дна падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной — изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеоле), макулярной (на периферии желтого пятна), парамакулярной (вне пятна), периферической (околодисковой – у диска зрительного нерва).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется оптическая коррекция аметропий всем пациентам, если этому не препятствует малый возраст пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: Оптическую коррекцию пациентом содружественным косоглазием назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует малый возраст пациентов.

При сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости плюсовые очковые линзы обеспечивают более благоприятные условия зрительной работы и снижают напряжение аккомодации. Это ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению или устранению девиации.

Как правило, назначают очки на 0,5–1,0 дптр (диоптрий) меньше выявленной степени дальнозоркости. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическую составляющую выписывают поэтому же правилу, а астигматическую — на 0,5 дптр меньше величины астигматизма. Полная коррекция гиперметропин целесообразна в тех случаях, когда она устраняет девиацию, а более слабые линзы такого эффекта не дают. Добиваться этого с помощью гиперкоррекции не следует. Подобный прием ухудшает зрение, создает искусственную миопию и не может считаться физиологичным. Иногда в очках, назначенных по выше приведенным правилам, косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета. В этих случаях можно назначить бифокальные очки, увеличив нижнюю половину линз на 1,0–2,0 дптр, если такое увеличение приводит к устранению девиации.

Если в процессе ношения очков возникает периодическое расходящееся косоглазие или тенденция к его появлению (установочные движения кнутри при попеременном закрывании глаз), то силу линз уменьшают настолько, чтобы устранить эту тенденцию.

Ношение очков рекомендуется и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6,0 дптр включительно, как правило, назначают полную коррекцию для дали и более слабые линзы (на 1,0–3,0 дптр в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии. При миопии выше 6,0 дптр величина коррекции для дали и для близи определяется по переносимости.

Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие в сочетании с миопией требует полной оптической коррекции. При расходящемся косоглазии с гиперметропией ношение очков может способствовать увеличению девиации. Поэтому очки необходимы только тогда, когда без них отмечается существенное (до 0,6–0,7 и менее) ухудшение остроты зрения хотя бы одного глаза.

Особого внимания требует назначение очков после хирургического вмешательства на глазных мышцах. Если после устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией отмечается тенденция к гиперэффекту, то очки не назначают. Если при взгляде вдаль косоглазие отсутствует, но появляется при рассматривании близкого предмета, то рекомендуют пользоваться очками только для близи.

При миопии линзы после операции на глазных мышцах выписываются в соответствии с общими правилами коррекции этого вида рефракции независимо от типа косоглазия и положения глаз.

  • Рекомендуется плеоптическое лечение, если имеется амблиопия и если этому не препятствует малый возраст пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: Плеоптика – система методов, направленная на лечение амблиопии. Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Э.С.  Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса (на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе), метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации Л.П. Чередниченко с соавт. (на приборе «Иллюзион»), рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре и других приборах этого типа. Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общие оздоровительные мероприятия.

Окклюзия (выключение здорового глаза) — один из традиционных и основных методов плеоптического лечения. Прямая окклюзия создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день – в зависимости от степени снижения остроты зрения. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5 дней и 2 дня и так далее. У части пациентов, несмотря па значительное повышение остроты зрения амблиопичного глаза, и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным, и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким пациентом целесообразно периодически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 4–5 летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).

Основное назначение прямой окклюзии — снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении здорового глаза.

Здесь целесообразно пользоваться заслонками из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение лучше видящего глаза в нужной степени. При низкой остроте зрения амблиопичного глаза (0,1 и менее) ребенок нередко сопротивляется проведению прямой окклюзии и осуществить ее бывает нелегко. В таких случаях целесообразно выключать лучше видящий глаз вначале на один-два часа в день, а затем на все большее время, или применять просвечивающую окклюзию, постепенно переходя от более прозрачных к менее прозрачным пленкам. Чтобы ребенок не мог пользоваться ведущим глазом, последний следует прикрыть также с боков. Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используется тактика постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используется пенализация.

Пенализация заключается в создании у пациента искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется), фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигается это путем назначения на лучше видящий глаз линз, существенно ухудшающих его зрение и создающих оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При низкой остроте зрения, когда ребенок сопротивляется проведению окклюзии и пенализации, возможно применение медикаментозной пенализации путем назначения мидриатиков в лучше видящий глаз. Такой метод пенализации имеет дополнительные преимущества при сходящемся косоглазии, так как при назначении мидриатиков выключается аккомодация, что приводит к уменьшению конвергенции.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на монобиноскопе. Лечение проводится по методике Э.С. Аветисова. Ребенок усаживается на стул перед аппаратом, голова фиксируется с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра-ортоптистка настраивает прибор так, чтобы отчетливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засвета устанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки и включают её на 20 секунд. Затем лампочку выключают на 5 секунд. Такие засветы производят трижды.

Метод отрицательного последовательного образа. Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причем при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и темного (положительного) последовательного образа. Методика лечения заключается в следующем. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на монобиноскопа. Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 3–4 мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки. Нужно, чтобы пациент смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Пациент смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 секунд, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем пациент быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50х50 см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза. При наблюдении экрана можно фиксировать голову пациента на подбороднике. В центре экрана ставится красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа пациент совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки. Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3–4 с – освещение, 1–2 с затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран. Выключатель лампы находится в руке пациента. После исчезновения отрицательного последовательного образа процедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 15–20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.

Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3–4 летнего возраста с любой фиксацией, детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5–6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют у детей любого возраста. Засветы проводятся 1–2 раза в день на монобиноскопе. Количество, продолжительность процедур и перерывы между ними – такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер – ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) засветы проводятся при расширенном зрачке.

Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.

Частотно – контрастная стимуляция (КЭМ–стимуляция) предложена F. Campbell, R. Hess с соавторами, в 1978 для лечения амблиопии. Метод основан на предъявлении контрастно – частотных стимулов. Метод получил название КЭМ–стимуляции по имени его автора. Метод заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1–2 оборота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой и контрастом. Ширина полос меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.

В.М. Чередниченко с соавторами апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».

Ребенок в течение 7–10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие.

В «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка – клиновидные черно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии. Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. Курс лечения состоит из 20–25 десяти – пятнадцатиминутных процедур.

КЭМ–стимуляция может применятся самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.

Рефлексотерапия. Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровлением всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии. Обладающие подобным действием методы магнито- и электостимуляции могут использоваться при так называемой «относительной амблиопии», возникающей при врожденной миопии, нистагме.

Лазерплеоптика. Для лечения амблиопии используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов. Наблюдение лазерной «зернистости» оказывает стимулирующее действие на сетчатку (используют отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ» и другие).

Компьютерные программы «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок») и др. оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно-контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест – объекта («Зебра»). Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.

  • Рекомендовано ортопто–диплоптическое лечение, если этому не препятствует малый возраст пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: Ортопто-диплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения используется синоптофор.

Упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального слияния на синоптофоре. Если при исследовании на синоптофоре пациент видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок синоптофора, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Суть их заключается в быстром попеременном или одновременном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят пациента смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки синоптофора, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. После определения объективного угла косоглазия закрепляют оптические головки фиксаторами и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий (8,6,4,3,2 в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональную скотому, то методику изменяют или используют метод бинокулярных последовательных образов.

Метод бинокулярных последовательных образов может быть реализован с помощью отечественного прибора «Мираж» (фирма «Трима», Саратов). В основе метода лежит принцип интенсивной фотостимуляции, предложенный профессором Т.П. Кащенко. Метод предполагает использование последовательного образа, вызванного фотостимуляцией. Прибор «Мираж» предназначено для восстановления бифовеального слияния при содружественном косоглазии в период формирования бинокулярного зрения.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре проводят при наличии у пациента способности сливать фовеальные изображения объектов. Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы (положительные или отрицательные) следует развивать. Пациент должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают их в прежнее положение и так далее. Начинают упражнение с более крупных объектов (10°,7° или 5°), а затем переходят к объектам меньшего размера (5° и 3°).

Диплоптическое лечение. При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора) – диплопитике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом в результате операции или оптической коррекции.

Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации) проводятся по методу Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко (1977). Используют серийно выпускаемый аппарат «Форбис» (тест-объекты приборов во время лечения находятся перед глазами пациента на расстоянии 33см). После коррекции аметропии пациенту последовательно предъявляется отрицательные линзы – 0,5 дптр, – 1,0 дптр, 1,5 дптр (диоптрий) и так далее. Осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой пациент смотрит на объект в течение 2–3 минут. Затем упражнения повторяют. Пациента просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эффективности лечения является максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние. Проводят 20–30 упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10–15 минут.

Если у пациента нет бинокулярного зрения, а имеется одновременное, то бинокулярного зрения можно добиться, поместив перед глазами положительные сферические линзы от +1,0 дптр до + 6,0 дптр. Силу положительных линз в процессе упражнения уменьшают и постепенно переходят к отрицательным линзам по описанной выше методике (релаксационно – нагрузочный метод). Максимальная сила переносимой «+» и «-» сферической линзы определяет объем относительной аккомодации при косоглазии. Прибор предусматривает проведение данной методики с помощью поляроидных фильтров, растровых и цветофильтров.

В аппарате «Форбис» реализован метод восстановления бинокулярного зрения — лазердиплоптика, который объединяет способ поляроидного разделения полей зрения и способ стимуляции сенсорного аппарата спекл-структурой лазерного излучения.

Способ восстановления механизма бификсации по методике Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко (1977) применяется у пациентов с неаккомодационным косоглазием при монокулярном и одновременном зрении. Лечение заключается в возбуждении двоения у пациента в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед одним глазом при периодической смене силы призмы, направления ее основания, частоты и времени предъявления.

Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызвать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 пр. дптр). Упражнения проводятся в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений. Лечение проводят после достижения симметричного (или близкого к нему) положения глаз.

Пациент смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1–2 метров (круг, объект интересный для ребенка, элемент какого-либо рисунка). Размер тест-объекта 1–3 см. Чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возникает двоение. При двух открытых глазах, перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) устанавливают призму 8 – 10 пр. дптр, обычно основанием к носу. Призму можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве. Призму предъявляют 2–3 секунды с интервалом 1–3 секунды. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3–5 минут. Затем меняют направление основания призмы и вновь повторяют процедуру. Аналогичную процедуру можно провести при установке призмы перед другим глазом. Для возбуждения диплопии можно применить призму основанием вверх или вниз, или использовать светящиеся (или цветные) тест-объекты. После возбуждения диплопии обучают слиянию двойных изображений. Продолжительность упражнений 15–20 минут. Если двоение возникает с трудом, можно использовать следующие приемы: предъявлять светящийся тест-объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом, установить призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

Первый этап лечения (появление двоения) занимает 1–3 дня. На следующем этапе (слияние двойных изображений) можно предъявить более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2,4,6,8,10 пр. дптр). Призмы предъявляют на 5–10 секунд. Для облегчения слияния увеличивают время их предъявления. Процедуру проводят попеременно, устанавливая призмы перед правым и левым глазом. Переход к более сильным призмам осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход может осуществляться в течение одной процедуры или в течение нескольких процедур.

Лечение может осуществляться на специальном лечебно-тренировочном приборе, в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления. Это облегчает работу персоналу и пациенту, позволяет проводить лечение одновременно нескольким детям.

Способ цветных светофильтров основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: нейтральных, красных, зеленых или синих. Используют набор Диплоптик – СФ. Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус пациента по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопии. С расстояния 2–3 метров пациент фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1–2 см (прибор Диплоптик — И). С расстояния 2–3 м пациент фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1–2 см (прибор «Диплоптик-И»).

Перед одним глазом устанавливают линейку красных светофильтров (при двух открытых глазах). Начиная с фильтра № 1, линейку перемещают до тех пор, пока не возникнет двоение. Каждый фильтр имеет свой номер и плотность (с разницей между фильтрами 5%). Пациент должен обучиться слиянию двойных изображений (красного и белого). По мере слияния предъявляют следующие фильтры линейки большей плотности и так далее.

У некоторых пациентов слияние легче возникает с использованием нейтральных или зеленых светофильтров. Именно поэтому у таких пациентов лечение начинают именно с этих фильтров.

Стереоптика. Развитие стереозрения проводится с помощью аппаратно-программного комплекса «Капбис». Аппаратно-программный комплекс «Капбис-1» представляет собой соединение очков с жидкокристаллическим затвором, генератора импульсов и дискеты с программой стандартного IBM-совместимого персонального компьютера. Генератор подает импульсы на пластинки очков таким образом, что попеременно открывается то правый, то левый глаз. Частота переключений равна 80 Гц, что заведомо превышает критическую частоту слияния мельканий человеческого глаза. Программа, записанная на дискете, синхронно с переключением пластин очков подает на экран монитора изображение то для правого, то для левого глаза. Таким образом, достигается раздельное предъявление изображений правому и левому глазу помимо сознания наблюдателя. Это позволяет исследовать бинокулярные зрительные функции без дополнительного разделения полей двух глаз.

Пациент надевает поверх своих очков, если они имеются, жидкокристаллические очки (ЖКО) и усаживается на расстоянии 60 см от монитора компьютера. Врач запускает программу и предварительно инструктирует пациента. На экране монитора появляется сюжетная картинка, которую пациент в ЖКО видит трехмерной. Программа имеет 10 уровней сложности и позволяет оценивать стереовосприятие по 10 уровням диспаратности (от 60 угл. мин. до 2,5 угл. мин.). Упражнения носят игровой характер. Общий фон изображения на экране представляет собой поле с меняющимися по сюжету картинками. На поле появляется неподвижный тест-объект, который является игровой «целью» для пациента. Сверху над «целью» находится подвижный тест в виде летающей тарелки, которая передвигается во всех направлениях трехмерного экранного пространства с помощью мыши-манипулятора. Пациент должен сопоставить подвижный и неподвижный объекты в пространстве таким образом, чтобы импульс- «снаряд», посланный «летающей тарелкой», попал точно в «цель». Импульс посылается при нажатии на клавишу мыши-манипулятора. Попадание сопровождается звуковым сигналом. Компьютер автоматически фиксирует каждое попадание в виде набранных очков. Методика предусматривает пять-шесть попаданий в «цель» (расположение которой меняется). При успешном выполнении заданий первого уровня пациент последовательно переходит к следующим уровням решения глубинной задачи. Усложнение задания выражается в последовательном уменьшении степени диспарации правого и левого изображений по отношению друг к другу, а бинокулярное слияние этих изображений в ходе выполнения зрительных упражнений приводит к достижению более качественного бинокулярного зрения. Результат регистрируется в виде набранных очков, при проведении тренировок количество их увеличивается. Обычно проводится два курса по 10 занятий (15–20 минут), интервал между курсами 1,5–2 месяца. 

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативного лечения. При косоглазии цель операции – восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса – усиления слабых или ослабления сильных мышц. Современная тактика хирургии косоглазия характеризуется отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца не теряет связи с глазным яблоком .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а)

Комментарии: Горизонтальные углы как положительный, так и отрицательной девиации, превышающей 10° по Гиршбергу, не исправляются с помощью аппаратного лечения, даже после достижения бифовеального слияния на синоптофоре. Вертикальные углы девиации любой величины не устраняются аппаратным лечением. Поскольку устранение амблиопии и выработка бинокулярных функций возможны только в дошкольном возрасте, хирургическое устранение косоглазия следует проводить своевременно. Оптимальный возраст для проведения хирургического лечения содружественного косоглазия 4–6 лет.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического прикрепления), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы длиной 4–8 мм (в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки сухожилия мышцы – теноррафия, а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия.

При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь оперировать на косящем глазу, исходя из того, что на нем обычно больше выражены патологические нарушения. Такая тактика находит лучшее понимание у пациента и его близких и поэтому оправдана и в психологическом отношении.

При альтернирующем косоглазии вопрос о выборе глаза для операции, естественно, теряет смысл, но и здесь лучше вначале оперировать тот глаз, который имеет большие отклонения от нормы (например, по степени подвижности или по остроте зрения). Нужно учитывать также ширину глазной щели, помня, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько суживают глазную щель, а ослабляющие —расширяют. Не следует даже при незначительных углах косоглазия одновременно оперировать более чем на двух мышцах, так как при этом во много раз возрастают трудности дозирования и вероятность получения гиперэффекта.

Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6–8 месяцев.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает.

Если вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует в первую очередь оперировать на этих мышцах.

При сочетании выраженного горизонтального косоглазия с выраженным вертикальным возможно одномоментное вмешательство на горизонтальных и вертикальных мышцах.

Наиболее частые причины развития вторичной экзотропии после хирургического лечени,я сходящегося содружественного косоглазия в раннем послеоперационном периоде: ослабление внутренней прямой мышцы методами тенотомии; одномоментная двусторонняя рецессия или тенотомия; рецессией более 5 мм. Факторы риска в позднем послеоперационном периоде: усиление рефракции у детей и подростков; анизометропия более 2,0 дптр, нерациональная оптическая коррекция, отсутствие способности к бинокулярному слиянию.

С целью профилактики вторичной экзотропии и рецидива эзотропии после хирургического лечения сходящегося косоглазия необходимо длительное наблюдение (более 5 лет), назначение рациональной оптической коррекции с учетом положения глаз, оценка остроты зрения, бинокулярных функций и динамики рефракции, проведение функционального лечения.

4. Реабилитация

  • Рекомендуются курсы функционального лечения по поводу содружественного косоглазия .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендована профилактика содружественного косоглазия: соблюдение гигиены зрения, своевременное назначение очков при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Решающее значение имеют ранние осмотры детей с обязательным определением рефракции и при необходимости назначение корригирующих очков в возрасте 10–12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

  • Рекомендованы контрольные осмотры пациента врачом-офтальмологом 2 раза в год .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2а)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена визометрия

1b

А

Выполнено определение положения глаз и/или степени девиации по Гиршбергу

1a

А

Выполнено исследование глазодвигательного аппарата

2a

А

Выполнено исследование бинокулярного зрения

1b

А

Выполнена оптическая коррекция амметропии и/или плеоптическое лечение и/или ортопто-диплоптическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

1b

А

Список литературы

  1. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и её лечение. — М.: Медицина, 1968. — 208 с.
  2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. — М.: Медицина, 1977. — 312 с.
  3. Кански Д. Клиническая офтальмология: Систематизированный подход: Пер. с англ. — М.: Логосфера, 2006. — С. 516-557.
  4. Кащенко Т.П. Глазодвигательный аппарат // Учеб. по глазным болезням / Под ред. В.Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002. — Гл. 18. — С. 387-410.
  5. Кащенко Т.П., Ячменева Е.И. Содружественное косоглазие: патогенез, клиника, методы исследования и восстановления зрительных функций // Зрительные функции и методы их коррекции у детей / Под ред. С.Э. Аветисова и др. — М.: Медицина, 2005. — С. 66-92
  6. Нероев В.В., Кащенко Т.П. Аклаева Н.А. Косоглазие // Национальное руководство «Офтальмология» — глава 34, Москва, «Геотар – медиа» 2008.
  7. Нероев В.В., Чернышева С.Г., Аклаева Н.А. Оценка бинокулярного зрения//           Национальное руководство «Офтальмология». — глава 1.13, С 87-92, — Москва, «Геотар – медиа» 2014.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Аклаева Н.А., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  2. Апаев А.В., врач – офтальмолог, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  3. Губкина Г.Л., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  4. Жукова О.В., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  5. Плисов И.Л., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей -офтальмологов»
  6. Проскурина О.В., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  7. Сайдашева Э.И., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  8. Тарутта Е.П., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
  9. Хведелидзе Т.З., ООО «Ассоциация врачей офтальмологов»
  10. Ячменева Е.И., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-офтальмологи

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

1.         Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

2.         Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

3.         Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

4.         Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 862н.

5.         Стандарт первичной медико-санитарной помощи при глаукоме от 9.12.2012 № 1700н.

6.         Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

7.         Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Косоглазие содружественное у детей

Приложение В. Информация для пациентов

Обязательно обследование ребенка в возрасте 10-12 месяцев (определение рефракции в условиях циклоплегии). При выявлении косоглазия – наблюдение и лечение у офтальмолога. При отсутствии косоглазия и наличии гиперметропии свыше 3 дптр, анизометропии свыше 1,5 дптр —  постоянная очковая коррекция и наблюдение у офтальмолога 2 раза в год.

Косоглазие (страбизм) — это такое нарушение работы зрительных органов, при котором, скоординированная работа обоих глаз становится невозможной, зафиксировать оба глаза на выбранном предмете наблюдение чрезвычайно затруднительно. Зрительные оси являются непараллельным, они отклонены от единого направления на объект. Это не только косметический дефект, создающий комплексы у ребёнка. Содружественное косоглазие приводит к значительному снижению остроты зрения.

Определение заболевания

В случае наличия косоглазия, бинокулярное зрение (зрительное восприятие одного и того же объекта двумя глазами) нарушено. В зависимости от причин возникновения различают:

  • Содружественный страбизм;
  • Паралитический страбизм.

Содружественное косоглазие развивается в раннем детском возрасте (первый год жизни) на этапе формирования бинокулярного зрения. При наличии такого вида патологии характерны:

  • Сохранение всего объёма движений глазных яблок;
  • Равенство отклонения косящего и здорового глаза;
  • Отсутствие нарушения бинокулярного зрения и ощущения «двоения».

Паралитическое косоглазие вызывают повреждение или паралич глазодвигательных мышц.

Оно развивается в любом возрасте как результат патологического процесса, нарушающего работу глазных мышц, нервов или головного мозга.

В зависимости от направления осей отклонения глаз выделяются:

  • Расходящееся косоглазие (глаз отклонен к виску);
  • Сходящееся косоглазие (глаз отклонен в сторону носа);
  • Вертикальное косоглазие. Виды косоглазия

В некоторых случаях встречается косоглазие, при котором совмещаются горизонтальное и вертикальное направление отклонения глаза.

Причины возникновения

Косоглазие – это патология, возникающая как результат воздействия разнообразных факторов. Объяснить развитие косоглазия каким-либо одним фактором не удается. Современные исследования показывают, что страбизм – это результат патологии условно рефлекторной координации движений глаз. Для развития такого нарушения наиболее «подходит» возраст, когда формируется бинокулярное зрение (раннее детство).

Страбизм является проявлением нарушения бинокулярного зрения, а это значит, что «первопричиной» развития косоглазия становится невозможность фиксации обоих глаз на одном объекте.

А вот причин, по которым фиксация нарушается, может быть довольно много:

  • Нарушение работы глазодвигательных мышц;
  • Большая разница в остроте зрения одного глаза по отношению к другому (более 0,4). В этом случае центральная нервная система не в состоянии объединить более четкое и «размытое» изображение;
  • Большая разница в преломляющей способности глаз, провоцирующая образование на сетчатке глаз разновеликих образов одного объекта. Это препятствует созданию единого образа в коре головного мозга;
  • Нарушение развития коры головного мозга, при котором создание единого зрительного образа проблематично.

Непосредственными факторами, вызывающими развитие содружественного косоглазия, могут стать:

  • Травмы (физические или психологические);
  • Инфекционные заболевания.

Часто к развитию косоглазия приводят врождённые патологии развития или функционирования мозга.

Симптомы

Симптомы содружественного косоглазия в детском возрасте могут быть неопределенными. Один или даже оба глаза «уплывают» какую-либо в сторону или плавно двигаются (плавают). Такие особенности работы органов зрения часто наблюдаются у младенцев. У ребенка в возрасте шести месяцев работа глаз стабилизируется, эффект «плавающих» глаз исчезает. За симптом косоглазия у малышей легко принять своеобразное расположение или разрез глаз.

При содружественном косоглазии глаза могут «косить» попеременно: то левый, то правый глаз. Степень отклонения от правильного положения глазного яблока примерно равная.

Возможные осложнения

В условиях нормального функционирования органов зрения изображение наблюдаемого объекта объединяется в цельное бинокулярное изображение. При наличии страбизма (косоглазия) такого произойти не может, центральная нервная система получает для обработки два различных изображения, слияния не происходит. Чтобы защититься от этого, мозг может начать подавлять изображение, «приходящее» от одного из глаз.

Глаз «исключенный» из процесса зрения прекращает функционировать. Развивается амблиопия, то есть функциональное понижение зрения, при котором один глаз практически не участвует в зрительном процессе.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте. Эта патология зрения может приводить серьезным расстройством развития иных функций организма. В связи с отсутствием возможности нормального восприятия мира (бинокулярного зрения) ребенок может оказаться не в состоянии правильно оценивать объектов в пространстве. Это может приводить к отставанию в умственном и физическом развитии.

Характеристика детей с нарушением зрения описана тут. 

Лечение

Современные методы лечения косоглазия:

  • Оптическая коррекция с помощью мягких контактных линз или очков;
  • Аппаратные процедуры, повышающие остроту зрения;
  • Ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на развитие бинокулярного зрения.
  • Хирургическое вмешательство.

Косоглазие не пройдёт с возрастом «само по себе». Если у ребёнка обнаружена такая проблема, начинать лечение нужно как можно раньше.

Лечение косоглазия эффективно до возраста 18, максимум 25 лет. Именно в этом возрасте заканчивается полное формирование органов зрения.

Офтальмологические клиники предлагают различные методики для консервативного лечения этой проблемы. Наиболее эффективным считаются методы аппаратного лечения. Они способствуют уменьшению амблиопии и восстановлению «мостов» между глазами. Основная цель консервативной терапии – это коррекция различных глазодвигательных нарушений и восстановление нарушенного бинокулярного зрения.

Для этого могут применяться такие аппараты:

  • Синофор;
  • Монобиноскоп.

Длительность курса лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Продолжительность курса лечения чаще всего составляет 3 – 4 раза в год.

Медикаментозным способом

Медикаментозное лечение применяется, как вспомогательное вместе с другими методами лечения. Для этого могут применяться препараты, уменьшающие нистагм либо увеличивающие остроту зрения. Это могут быть:

  • Но-шпа;
  • Метазон;
  • Витамины группы В.

Это позволяет увеличить эффективность других методов консервативного либо хирургического лечения.

Хирургически

Во многих случаях только консервативными методами неэффективно, понадобится хирургическое лечение. Это может быть:

  • Косметическая операция (направлена на устранение внешних проявлений косоглазия);
  • Направленная на восстановление полноценного бинокулярного зрения.

После этого приступают к восстановлению полноценного стереоскопического зрения.

Профилактика

Чтобы вовремя обнаружить содружественное косоглазие и начать лечение, нужно:

  • Посещать профилактические осмотры у офтальмолога;
  • При малейшем подозрении проконсультироваться у специалиста.

В возрасте до 1 года нежелательно подвешивать игрушки слишком близко от глаз малыша. Это может спровоцировать напряжение аккомодации, что приводит в будущем к развитию косоглазия.

Глазные капли после сварки

Глазные капли с антибиотиком для детей описаны в этой статье.

Какие линзы для очков лучше выбрать Видео

Выводы

Для максимально успешного избавления от косоглазия эффективного важно прежде всего установить причину, которая повлияла на развитие органов зрения у детей. Крайне важно обнаружить проблему на ранней стадии развития. Это предотвратит развитие серьезных осложнений, к примеру, снижения зрения. Если лечение начато в максимально ранние сроки развития патологии, то риск возникновения осложнений снижается до минимума.

Также читайте про то, что такое астигматизм и как лечить височный артериит.